VERTIGO AND DIZZINESS
IN PATIENTS
WITH CEREBROVASCULAR
DISORDERS
Toru SAWADA
(National
Cardiovascular
Center,
Osaka)
Incidence
of vertigo and dizziness
in patients
with cerebrovascular
diseases
was studied
with respect to cerebral
hemodynamic
changes.
Of 547 acute stroke patients
admitted
to the Stroke Care Unit (SCU) of National
Cardi-ovascular
Center,
39(7.1%) had either vertigo(18 cases)
or dizziness(21 cases) on admission.
Vertigo was frequently
observed in patients
with infratentorial
lesions,
especially,
in those
with cerebellar
hemorrhage
(5 of 6 cases, 83.3%), however,
incidence
of vertigo
was quite
low in cases of supratentorial
lesions.
Dizziness
occurred
both in patients
with
supra-tentorial
lesions and in those with infratentorial
lesions,
and no close relationship
between
its occurrence
and location
of lesion could be confirmed.
On the contrary
measurements
of cerebral
blood flow (CBF) in patients
with
supraten-torial lesions disclosed
a significant(P<0.05)
decrease
in CBF in those with dizziness
compa-red to those without
dizziness.
Such a difference
in CBF could not be observed in patients
with inf ratentorial
lesions.
These
observations
suggest that vertigo
was caused by locally
disturbed
cerebral
cir-culation in the posterior
fossa, especially,
in the areas controlling
vestibular
functions,
and
that dizziness
was resulted
from diffuse reduction
of CBF due to a cerebrovascular
accident
rather
than focal circulatory
disturbances
in the brain.
THE FEELING
OF DIZZINESS
IN PSYCHIATRY
Ko HIRAYAMA
(Musashi
National Sanatorium,
Tokyo)
Twenty-three
patients
with dizziness were investigated
from the point of view of
psy-chiatry.
The patients
were
examined
in Memai
(vertigo)-Center
of Tachikawa
National
Hospital,
then evaluated
psychiatrically
in our sanatorium.
They were fifteen epileptics,
two patients
with depressive
states,
one schizophrenics,
three
neurotics
and two organic
rba in diseases.
The
characteristics
of dizziness,
diagnostic
pitfalls
and treatment
are
summarized
as follows:
(1) Epileptic
groups
were
divided
into four subgroups
in regard
to the presence
or
absence
of unequivocal
epileptic
seizures,
duration
of dizziness,
neurotic
tendency
and
epileptic findings
in EEG.
In Type I, the dizziness
was considered
to be definitely
epileptic.
The
symptom
was
very
short in duration,
and accompanied
by disturbances
of speech,
motion,
and visceral
sensations.
They seemd to be partial
seizure
with complex
symptomatology
of temporal
origin.
Carbamazepine
was effective.
In Type II,
the dizziness was thought
to be probable
epileptic
in nature.
The
symp-toms were a little
longer in duration
than Type I
and had cloud of consciousness
which
were constant
features.
EEG showed no specific findings.
Both ethosuximide
and
vat-pronic acid were effective.
In Type III,
the dizziness
was supposed
to be probably
non-epileptic
in nature.
The
symptoms
were longer in duration
and were similar to the feeling of drinking
state.
They
had neither
reproducibility
or constancy
in nature.
Therapy
was same as Type II.
In Type IV,
the dizziness
was regarded
as doubtful epileptic
one, had longer duration,
with neurotic
and inconstant
features.
In EEG they had temporal
spikes,
psychotherapy
was important
in this group.
(2)
In neurotic
groups,
complaints
of dizziness
were more vague and amorphous
than
epileptics.
Their
personality
were
immature
and emotionally
unstable.
They
had
manifold
somatic
and psychological
precipitating
factors
in their
background.
Behind
their
hypochondrical
and vague
complaints,
it was supposed
to be somatic
projection
of
labile
interrelationship
between
environment
and themselves,
and of emotion of anxiety.
The complaints
were important
reflections
of the patients'
dependancy.
Thus,
it is
im-portant
therapeuticaly
to show sympathy
to patient's
unstable
human
relationship
and to
help patient's
independent
thought
and attitude.
(3)
In depressives,
characterstics
of dizziness
were
dull feeling
of head,
morning
unplesantness,
daily fluctuation
of mood, loss of thinking or will power, and sometimes
de-personalization.
Many
hypochondriasis
(pressure
in the head or chest,
fatigue,
anorexia,
insomnia,
amenorrhea,
constipation)
were very important
symptoms
of masked depression.
Anti-depressive
drugs and psychotherapy
were used.
(4)
In schizophrenics,
complaints
of dizziness
had features
of something
vague, bizzare
and abstract,
sometimes
unrealistic
and cosmic.
Neurotropic
drugs were used for the
treat-ment.
(5) Frequency
of dizzy feeling caused
by side effects
of psychotropic
drugs
were also
mentioned.
精 神 科 領 域 の め ま い 平 山 皓* 要 旨 過 去5年 間 の 国立 立 川 病 院 め ま い セ ンタ ーか らの 紹 介 例, 23例 に つ き精 神 医学 的 に考 察 した. これ らにつ き めま い の特 徴, 診 断 上 の 注 意, 治 療 方 法 を 文献 例 と比 較 し て記 した. 1) て ん か ん群 は, 15例 中13例 が 側 頭 葉 性 て ん か ん で あ り, 次 の4群 に分 類 され た. I群 は て ん か ん性 め まい の 可 能 性 大. II群 は恐 ら くて ん か ん 性 め ま い の 可能 性. III群は て んか ん 性 め まい の可 能 性 小. IV群 は 非 て ん か ん 性 め ま い と推 定 され, 神 経 症 的 傾 向 が 大 で あ る. 2) 神 経 症 群 の め ま い で は, 症 状 は不 安 定 な 存在 状況 の身 体 的 投 影 とみ られ, ば く然 と し, か つ 多彩 で, 訴 え方 の熱 心 さは依 存 性 を示 す. 3) 抑 うつ 状 態 で は, 多様 な心 気 症 の 中 に, 軽 い抑 うつ気 分 の 変 化 を読 み と る こ とが 重 要. 4) 分 裂 病 性 め ま い で は, 奇 怪 で 非 現 実 的 特 徴 と, 対 人 関係 の障 害 に注 意 す べ きで あ る. 5) 各 種 の 精 神 科 治療 薬剤 の 副 作 用 に よ る, め ま い感 の発 現 頻 度 を一 覧 に 示 した. 精 神 科領 域 に お け る め まい に つ い て の 報告1)∼3), 総 説4)∼6)8)9)は数 少 な く, 最 近 に なつ て 全 書7)に1項 目 が 設 け られ た ほ どで あ る, しか し二, 三 の疾 患(て ん か ん5)6), ヒス テ リ ー5)6), 進 行 麻 痺6), 脳 動 脈 硬 化4))に つい て は古 くか ら記載 され て い る. め まい を症 状 か ら 分 類 す る と, 回 転 性 め ま い, め まい 感 に 大別 され る5). 前者 に は主 と して 神 経 学 的 領 域 の疾 患 が 属 し, 精 神科 領 域 で は大 部 が 後 者1)2)7)に属 す る. そ こで 以 下 断 りな い限 り, め ま い感 を 「め まい 」 と省 略す る. な お ヤ ス ペル ス10)は回 転 性 め ま い, 墜 落 感 覚 お よ び前2者 に属 さな い 意識 の不 確 実 性 と して の め ま い の3種 を, 異 な る種 類 の現 象 と して峻 別 して い る. し か し 本 論 文 で は, 回 転 性 め まい 以 外 は 「めま い」 と して一 括 し た. また 精 神 科 治療 に薬 物 療 法 が 主 な 治療 に な つ て か ら, 日常 の 臨床 で遭 遇 す る め まい の 多 くは, 薬 物 療 法 に伴 つ て 発 生 す る もの で あ り, 1項 目 を加 え る こ と に し た. 対 象 昭和51年 か ら昭 和56年 まで の 間 に, 国立 立 川 病 院 め ま い セ ン ター よ り紹 介 され た 自験 例, お よ び 同 セ ン ター に受 診 歴 の あ る他 院 通 院例 の うち, 記 載 の 比 較 的 十 分 な症 例23例 につ い て, め ま い の特 徴, 診 断 上 の 注 意 点, 治 療 に関 して 検 討 した.
表1
症例 の疾病別分布
結 果 お よ び考 察 1. 対 象の 疾 病 別 内 訳 表1の ご と く, て ん か ん 群 が23例 中15例(65%)を 占 め た外 は, 神 経 症 群3, うつ 病 圏3, 脳 器 質 性 疾 患 2, 精 神 分 裂 病1例 で あ つ た. この 分 布 は一 般 精 神 神 経 科 外 来 の分 布 傾 向 とは 一 致 して い な い. そ れ は受 診 経 緯 が め まい 科 経 由 の た め に, 耳 鼻 科領 域 の もの は も ち論, 脳 神 経 外 科 領 域 の もの, 心 因 性 で も軽 度 の もの は既 に 除外 され て い る こ と に よ る. さて これ ま で の 大 学 病 院 精 神 神 経 科 の 外 来 統 計 で は, 総 患 者 中 め ま い を 訴 え る患 者 の 比 率 は, 4.5%1), 7.6%2)な ど数%程 度 で あ る. その 内 訳 は, 神 経症 群 が約40%1)2)を 占 め, て ん か ん は6-7%1)2), 脳 器 質 性10-20%1)2), うつ 病 圏 約4%1)2), 精 神 分 裂 病 は16%2)で あ る. 本 資 料 と は疾 病 別 分 布 が 異 な つ て い るの は, 資料 の収 集 方 法 の 差 違 に基 づ く もの で あ る. しか し以 下 の 記述 で は, 症 例 の 偏 りを若 干 補 つ て, 精 神 科 領 域 の め ま い を, 網 羅 的 に 記す こ とに し た.国 立 武 蔵 療 養 所 Musashi National Sanatorium *精 神 科 Ko HIRAYAMA
2. て ん かん 性 め まい て ん か ん患 者 は し ば しば め ま い を 訴 え る. しか して ん か ん患 者 の め ま い の すべ てが てん か ん 性 で あ る と は い え ず, 厳 密 な意 味 で の て んか ん性 め ま い と非 て ん か ん 性 め ま い(神 経 症 的 色彩 の もの, 抗 て んか ん剤 の 副 作 用 に よ る もの な ど)が 区分 され る. しか し現 実 に は 区別 す る こ とは 難 しい. 現 在 で は抗 て んか ん 剤 の 血 中濃 度 の 測 定 が 可能 で あ り, 薬 物 の 過 剰 投 与 に よ り生 じ た め まい は 除 外 し得 るの で, 我 々 の症 例 に は含 まれ て い ない. 自験 例15例 の てん か ん の う ち, 13 例(86%)は, 側 頭 葉 に焦 点 を もつ 側 頭 葉 性 て ん か ん で あつ た. 症 例 の 訴 え るめ ま いが て んか ん 性 か 否 か を判 別 す る規準 を示 した の が 表2で あ る. 規 準 に用 いた 項 目 は 表 の ご と く, て ん か ん 発作 の 有 無, め ま いの 持 続 性, 発 作 へ の 移 行, 持続 時 間 の恒 常 表2 て んか ん群 の め まい の 分 類 規 準 性, 症 状 の 明 確 度, 神 経症 的傾 向, てん か ん 性 脳 波異 常 の有 無 で あ る. これ ら規 準 を もと に分 類 す る と次 の 4型 に分 類 で き る. す な わ ち, I型 ほぼ 確 実 な て んか ん 性 め まい II型 て ん か ん 性 め ま い の可 能 性 大 表3 て ん か ん 患 者 に み られ る め まい
III型 て ん か ん 性 め ま い の可 能 性 小 IV型 非 て ん か ん性 め ま いの 可 能 性 で あ る. 次 に各 下 位 群 の症 状 お よ び所 見 の 特 徴, 治 療 上 の ポ イ ン トにつ い てふ れ る(表3). まずI型 は, め ま い の持 続 時 間が 数 秒 か ら1分 以 内 で短 い. 症 状 は一 定 し, ボ ー ツ と し, 動 作 ・会 話 の 中 断, 胸 上 腹 部 の 不 快 感(ゾ ク ゾ ク, キユ ツ とな る)を 伴 う. この 型 は 意識 減 損 発作 の 前駆 症 を思 わ せ, 中 に は 発 作 に移 行 す る例 もあ る. 脳 波 は前 側 頭, 中 側 頭 部 に 小棘 波 が 睡 眠 賦 活 で 認 め られ る. 治 療 に は カル バ マ ゼ ピ ン(テ グ レ トー ル)が 特 に 有効 で, 発 作 もめ まい も消 失 す る. II型 で は, め まい の 持 続 は1分 以 上 で, 少 し長 い. 症 状 は ほ ぼ一 定 し, も うろ うな い しフ ワ ツ と した 感 じ が 多 い. 脳 波 上 で は, θ波 のtrainや 棘 徐 波 結 合 が み られ る. I型 と異 な りカ ル バ マ ゼ ピンは 有 効 で な く, 他 の ヴアル プ ロ酸(デ パ ケ ン)や エ トサ ク シ ミ ド(ザ ロ ンチ ン)な どの 方 が 有効 で あ る. III型で は, め まい の 持続 は数 分 か ら数 十分 と長 く, 症 状 の 再 現 性, 恒 常 性 も乏 しい. め まい 症 状 は, 意識 の希 薄 な体 験(ボ ー ツ とす る, 酔 つ た よ うな, 殴 られ た時 の よ うな)が 主 で あ るが, 失 神 や け いれ ん 発 作 が 続 発 す る こ と もあ る. したが つ て, て ん か ん で は あ る が, て んか ん 性 め ま い と断定 し難 く, 薬 物 の 効 果 はII 型 とほ ぼ近 い. IV型 も, め まい の 持続 は長 く, 症 状 は多 彩 か つ 多 様 で一 定 せ ず, 神 経症 的色 彩が 強 い. III, IV型 と も脳 波 に は, 睡 眠 賦 活 で 前 側頭, 中側 頭 に棘 波 を認 め る. カ ル バ マ ゼ ピ ンで 発 作 は抑 制 され るが, め ま い は治 らず 長 び く. む し ろ神 経症 に 準 じた か かわ り が 必 要 で あ る. 図1に 典 型 的 なI型 の め ま い発 作 時 の 脳 波 を示 す. 安静 時drawsyの 状 態 で鋭 波 が 右 前 側 頭, 中 側頭 部 に 多発 し, 突 然 脱 同期 性 に低 振 幅 化 し, 患 者 は もが く よ うな動 きに移 行 す る. 次 いで 平静 な 状 態 に もど り, 鋭 波 もみ られ な くな る. 患者 は 同時 に以 下 の め まい を 訴 え て い る. す な わ ち, 「フ ワツ と宙 に 浮 く よ う な(浮 上 感覚 Liftgefuhl)頭 の 上半 分 が 気 持 わ る く, 胸 が 絞 め つ け られ る感 じ」 と述 べ て い る. この脳 波 像 はて んか ん 性 め ま いが 確 認 され た 所 見 で あ り, 発 作 波 に先 行 した 前 側頭, 中 側 頭 の 鋭 波 も, 発作 と機 能 的 連 続 性 の あ る波 型 と考 え られ る. て ん か ん 性 め ま い 発 作 の頻 度 は, 局 所 発 作 中 の4% と報 告11)され て い る. め ま い発 作 の放 電 の脳 局 在 は, 側 頭 葉 の 中1/311), 上 側 頭 葉 の 後 半 ま た は頭 頂 葉 と側 頭 葉 接 合 部 に か け て12)と側頭 葉 起源 の報 告 が 多 い. 本 報 告 の 資 料 で も側頭 葉 に焦 点 を もつ もの が 多数 で あ つ た こ と は, 従 来 の 文献 に 一致 す る. しか し前頭 領, 後 頭 領 域 に も焦 点 を 認 め る 報 告13)もあ り, 更 に検 討 の余 地 が あ る. 次 に め まい 発 作 類 型 との 関 連 を み る と, 資 料 の下 位 分 類 の うち, I型 は 複 雑 部 分 て ん か ん 発 作 に 対 応 す る. III, IV型 は 側 頭 葉 て ん か ん で あ るが, め ま い は て ん か ん 発 作 とは 判 定 で きず, II型 は一 定 の 発作 類 型 に 分 類 す る こ とは 出 来 な か つ た. 文 献 的 に は め ま い は, 複 雑 発 作 の 意 識 減 損 発 作 の 外, 要 素 発作 の知 覚発 作 や 自律 神 経 発 作, 更 に は 複 雑 欠神 発作 に もみ られ る こと が 知 られ て い る14). 今 後 これ ら を踏 まえ て, 更 に発 作 類 型 との 関 連 で 整 理 す る必 要 が あ る と思 われ る. 次 に側 頭 部 棘 波 の 半 球優 位 性 に つ い て, 本 資 料 で は 右 側 優 位 が 多 数 を占 め た. この こ とは め ま い感 の成 立 と関係 深 い視 空 間 認 識, 身 体 空 間 認識, 構 成 行 為 が 右 半 球 優 位 で あ る との 脳 病 理 学 上 の 業 績15), て ん か ん諸 症 状 と半 球 優 位 を論 じた 報 告 の うち, 内臓 知 覚(胃 部 感 覚)は 恐 れ の 情 動 と共 に 劣位 半 球優 位 で あ る と の報 告16)と関 係 あ る と思 わ れ るが, 今 後検 討 すべ き課 題 で あ る. 3. 神 経 症 群 の め まい 神 経 症 性 め ま い は17), 古 くフ ロ イ ドの こ ろか ら ヒス テ リー に際 して 記 載 され て い る. そ の 他 不 安神 経 症, 恐 怖 症, 心 気 神 経 症, 抑 うつ反 応, 各種 の 心身 症18) で もみ られ て い る. 発 生 頻 度 も精 神 科 外 来 中 一 番 多 く 40%1)2)と 記 され て い る. 本 来 の 神 経症 の 外, 身体 因 性 め まい の 中 に心 因 が 関 与 し, 神 経症 的 色 彩 を もつ も の も少 な くない が, こ こで は そ れ に は触 れ ず, い わ ゆ る神 経 症 群 に入 る もの の み を記 す. 次 に 二, 三 の症 例 を示 し, 特 徴 を 明 らか にす る. 症例1 58才 寡 婦 心 因 性 反 応 20年 前 夫 と死 別, 息 子2人 を育 て, 現 在 同居 し, 工 場 で7年 働 い て い る. 5年 程 前 に 次 男 が 家 出, 警 察 の 厄介 に な る な ど心 労 が 多 い. め まい は そ の ころ か ら始 り, は じ め は持 続 が 短 く, 次 第 に持 続 も程 度 も長 く, 強 くな る. め ま い と共 に肩 ・首 が 凝 る. 意識 喪失 は こ れ ま で な い. 56年11月 夜, 床 の中 で 目が グ ル グ ル 回 り, 意 識 喪失
図1 I型 の めま い 発作 時 の脳 波 表4 神 経 症 性 め ま い し, め ま い セ ン タ ー に 救 急 入 院 した. 脳 波, 神 経 学 的, 眼 科, 耳 鼻 科 的 に 所 見 な く, ヒ ス テ リー の 疑 い で 当 所 を 紹 介 さ れ た. や せ 型 で, 執 着 性 で 苦 労 性, く よ く よ す る. 既 往 に 子 宮 後 屈 の 手 術 歴, 40才 で 閉 経 して い る. め ま い の 訴 え は 熱 心 な の に 家 庭 の こ と は 話 し た が らな い. よ う や く 聞 き出 し た と こ ろ, 次 男 は サ ラ 金 か ら借 金, 窃 盗 事 件 をお こ し逃走 中 で あ る こ とが 分 つ た. この 例 は 母 子 家 庭 で 生 活 基盤 が 不 安 定 な 上, 息子 の失 踪 と犯 行 と い う心 因 が あ る. 元 来 の 苦労 性 に加 え て, 予 期 不 安 (大事 件 を起 す, 長 男 の勤 務, 結 婚へ の影 響)が 増 大 し て発 症 し た もの と推測 され る. 症 例2 34才 主 婦 神 経 症 3年 来 肺 結 核 の 診断 の 下 で, ス トマ イを8ヵ 月 間 服
用. その ころ もめ ま いが し たが 軽 か つ た. そ の後 結 核 専 門 医 を受 診 した と ころ, 大 して 所 見 が な く, そ ん な に服 薬 す る必 要 は な かつ た とい わ れ, が つ か り した. そ れか ら自分 が 揺 れ, 周 り もチ ラチ ラ し 目の か す む め ま いが 出 現 し, め ま い セ ンタ ー を受 診, 当所 を紹 介 さ れ た. 本 例 は, 未熟 な情 緒 統 制 の わ るい人, 不 安 強 く 心 気 的 で固 執 性 も強 い. 思 考 の柔 軟 性 も乏 しい. この 例 は医 原 性 要 因 の 外, 心 的 葛 藤 が あつ て 発症 した. 症例3 46才 男 性 性 格神 経 症 同胞7人 の末 子, 我 まま, 内気 で几 帳 面 な 人. 兄 に 1人 酒乱 が い る. 本 人 も酒 精 依存 性 で あ り 酒 乱 の 傾 向. め ま い の発 症 後 頸 の 牽 引治 療 中 に生 活 が 乱 れ, 性 格 の 弱 さが露 呈 した. 浪 費, 欠 勤, 性 的 脱 線, 飲 酒, 虚 言, 自殺 企 図 な ど性 格 面 が 歪 ん で, め まい は そ れ と 共 に 増 悪 し悪 循環 に陥 つ て い る. 性格 が 症 状 を修飾 し た 例 で あ る. 以上 少 な い例 で は あ るが, 神 経 症 群 に共 通 す る特 徴 を あ げ る と, 次 の よ うで あ る. 1) め ま い の発 症 の背 景 に は, 契機 に な る誘 因 が 存 在 す る. 誘 因 は身 体 的 誘 因(閉 経, 後屈 手 術, 抗 結 核 剤 治 療, 頸 の 牽 引 な ど), 家 庭 的, 社 会 的状 況 因(夫 と の死 別, 夫 との葛 藤, 息 子 の 家 出, 会 社へ の気 兼 ね な ど)で あ る. 2) 性 格 的 な 特 徴 が あ げ られ る. 未熟 性, 情 緒 不 安 定 性, 執 着 性, 柔軟 性 の乏 し さ な ど適 応 閾値 の低 い性 格 が 問題 と な る. 3) め まい の 症 状 の 特色 は, 必 ず し もめ ま い が 前景 に 出 ず, 多彩 か つ 多 様 で 多 くの心 気 的 症 状 と合 併 し, 持続 も長 期 に わ た る. 4) 症 状 の 訴 え方 は極 め て熱 心 で, 症 状 に 執 着 す る 割 に は, 追 求 す る とば く然 とし た 内容 とな り, 明 細 化 が で きな い. 要 す るに め まい 発 現 の 背 後 に は, 自己 と環 界 との 間 の 不 安定 な 状況 が 存 在 し, 症 状 の表 出 は不 安 定 な 存 在 様 式 の身 体 的 投 影17)とみ られ る場 合 が 少 な くな い. し か も医 師 ・患者 間 で は, ひた す ら症 状 を 熱 心 に 訴 え て, 医 師 に受 容 され 安 定 す る こ とを求 めて い るが, 生 活 上 の 弱 味 や 問題 に は触 れ た が らな い. 治 療 に際 して重 要 な こ とは, この 不安 定 な心 理 的 背 景 に理 解 を 示す と共 に, 病 者 自 らが症 状 の成 立 機 転 を 洞 察 で き るよ うに助 言 す る こ とで あ る. そ の た め に は, 心 理 的 に 安定 す る解 決 方 法 を一 緒 に考 え, 妨 げ る 要 因 を除 き, そ れ らが 症 状 解 決 の近 道 で あ る こ と を学 び とる よ う導 く こ とで あ る. 3. 抑 うつ 性 め まい 抑 うつ 状態 の め まい もまた 種 々 の 心 気 的 訴 え の形 を と る. しか しめ まい は 決 して 主 症 状 で は な く, む しろ 不 眠, 頭 痛 ・頭 重 感, 嘔 気, 胸 ・腹 部 の圧 迫 感 な どの身 体 的愁 訴 の一 つ と して 表 現 され た り, 後 述 の 精 神症 状 の 一群 とし て表 出 され る こ とが 多 い. 抑 うつ 状 態 で の め ま い の頻 度 は, 報 告 に よ りま ち ま ちで, 3∼8%19)a か ら, 29∼70%19)bま で にわ た る. その 理 由 は 把握 の 困 難 さ, 病型 に よ る差, 症 状 の多 様 さの た め と考 え ら れ る. 抑 うつ 症 の 自験 例(表5a)は 代 表 例 と して は 問 題 が あ るの で, 更 年, 老 年 期 うつ病 例 の み ふれ る. め まい の 表 現 は あ い ま い で, 頭 重, 倦 怠 感, 臆 劫, 食 べ もの が つ か え る, 朝 お きの気 分 不 良 な どを訴 え, は じめ 内科 を受 診 して い る. こ の よ う に内 科 を訪 れ る こ とが 多 く, こ う し た 例 は, 仮 面 うつ 病20)として 近 年 着 目 され て い る. 診 断 上 注 意 す べ き こ とは, 心 気 症 の 背 後 に生 気 の な い抑 うつ 気 分, 活 力 低下(思 考 と行 動 の 抑 制), 気 分 の 日内変 動 に着 目す る こ とで あ る. と くに 近 年 で は, うつ病 の軽 症 化21), 慢 性 化22)に 伴 い, 身 体 的 愁 訴 や 心気 念 慮 が 前面 に 出 る こ とが 多 い と指 摘23)され て お り, 注 意 を要 す る. ま た 自律 神 経 失 調 症23)と 診 断 さ れ る 例 に, う つ 病 の 不 全 型(Bauner, L. 1953), うつ 病 初 期 を 含 む (Ditfurth, H. V. 1960)こ とが 警 告 され て い る. こ う した 症 例 に対 す る命 名23)に は, 自律 神 経 性 うつ病 (Vegetative Depression, Lemke, R. 1949), 仮 面 うつ 病20), 疲 慮 うつ 病(Erschoffungsdepression, Kielholz, P. 966), 心 気 うつ病(Hypochondrische Depression, Leonhard, K. 1966)な ど さ ま ざま で あ る. Lemke23)は 頻 度 の 多 い 症 状 と して, 頭 重, 頭 痛, 嘔 気, 「め ま い 感」 を挙 げ, 不 安 の身 体 的 表 現 と 指 摘 して い る. 心 気 症 が特 に現 れ やす い病 型 は, 退 行 期 うつ 病 で あ る と古 くか らい わ れ て お り, こ の年 令 者 の 心 気 症 で は 細 心 の 注 意 を 払 わ ね ば な らな い. 退 行 期 と関連 して下 垂 体 系19)b, 甲 状 腺2)の 機 能 障 害 も論 じ られ て い る. 気 質 ・体 質 との 相 関 性19)b23)は再 三 報 告 され て い る. め まい の 発 現 は, 躁 状態 か ら うつ 状 態 へ の移 行 期 にみ られ た との 報 告2)は 注 目に価 す る. 治 療 は抗 うつ剤 の外, 抗 不 安 剤 の 併 用 と心 理療 法 が必 要 で あ る.
表5a 抑 うつ 性, 分 裂 病 性 め ま い 表5b 脳 器 質 性 め まい 4. 分 裂 病 性 め ま い 分 裂 病 性 め ま いの 頻 度 は あ ま り多 くな く, 精 神 科 外 来 の め まい を 訴 え る患 者 の1.6%2)と 報 じ られ て い る. 症 状 の表 現 は ば く然 と して お り, 表5aの 自 験 例 で も, あい ま い で. 人 の 目が こわ く, 目の 焦 点が 合 わ な い な ど対 人 不 安, 注 察 念 慮, 離 人 症 状, 抑 うつ気 分 を 伴 っ てい る. 一 方 耳 鳴 , 咽喉のつ まる感 じ, 食物の嗅いが 鼻につ く, 胃が 重 い な ど, 身 体 感 覚 の 異 常 を訴 え て い る. 発 病 の 初期 には, 往 々 眼科, 耳 鼻科, 皮 膚 ・泌 尿科, 婦 人科, 内科 を訪 れ るの で, 注 意 を要 す る. 文 献 上 で も, 分裂 病 で は 「め まい」 な い し失 神 発作 が よ くみ られ る こ と24), そ の 亜型 の 単 純 抑 うつ 型24)で は, 前 兆 と して早 期 か ら頭 痛, 「め ま い 感」, 睡 眠 と食 欲 の障 害 が あ る と記 され て い る. 分 裂 病 の 初 期 症 状 を 詳 細 に記 述 し たConrad, K.25)は, シユ ー ブの 前駆 期 に, 多彩 な身 体 疾 患 の 治療 歴 が21%も あ る と述 べ て い る. その うち, 呼 吸 時 の 疼痛, 「め まい 」, 倦 怠 を訴 え た 例(症 例82), 精 神 病 発 病 の2-3ヵ 月前 に奇 妙 な 「め まい体 験 」 の あ つ た例(症 例30)が あ る. 後 者 にみ られ た め ま い は, 歩 行 中 に 「左 に あ る ものす べ て が グル グ ル まわ り, と きに は右 に み え た. この感 じ は 自然 にで は な く, 人 工 的 に 作 られ て あ るよ うに思 え た」 と表 現 して い る. この よ うに 分裂 病 初期 体 験 で は10), め ま い 表 現 の ニ ユ ア ン ス には あ る奇 怪 さ, 身 体 疎 隔感 の身 体 的 表 現 が あ る こ と を 念 頭 に お くべ きで あ る. 更 に は次 の よ うに, 感 覚 性 よ り も自我 障 害 の 領 域 へ の 移 行 を示 す こと も多 い10). す な わ ち 「全世 界 は私 の 頭 の 中 で グ ル グル 周 つ た. 私 は 中心 で, す べ て は 私 の 周 りを 回 つ た」 な どで あ る. この こ とは 分裂 病 の詳 細 な継 時 的 臨 床 観 察 を 行 つ た 中井 の報 告 で, 発 病 時26)aと 寛 解 時26)bの 臨界 期 に, 「め ま い」, 胸 ・心 窩 部 不 快 感, 失 神 発 作 な ど激 しい 自律 神 経 系 の 擾 乱 現 象が 現 れ, そ れ と 共 に 万 能 感 や 誇 大 的 幻 想 を伴 う と記載 して い るの と符合 す る. この よ うな 自律神 経 症 状 は, 先 述 し た抑 うつ 状 態 の め ま い が, 躁 か ら うつ 相 へ の 移 行期 に み ら れ た2)こ とと考 え合 せ る と病 態 生 理 学 的 に極 めて 示 唆 に 富 む もの で あ る. 中 井 は病 的 状 態 か ら生 体 を守 るべ き正 常 ホ メオ ス タ シ スの 失 調 性 が 自 律神 経 症 状 に なつ た と推 論26)aし て い る. しか しそ の 機 序 が 神 経 性 調 節 機 構 の 異常 に よ る のか, ア ミンな ど 体 液 性 調 節 機構 の 異 常 に 基 づ くか は今 後 の 研 究 課 題 で あ る. 治 療 と して は, 向 精 神 薬 の投 与 で慎 重 な 観 察 の 上, 発 症 を予 防 す る こ とに 専 心 すべ きで あ ろ う. 5. 脳 器 質 性 疾 患 の め まい 神 経 学 の 領 域 で は5)∼8)27), 脳 器 質 性 疾 患 に よ る め ま い の 記述 は詳 しい. 最 近 の 分類7)で は, 中 枢 神 経 系 の め まい を原 因別 に次 の よ うに 分類 して い る. a. 腫 瘍(特 に脳 幹 部, 第4脳 室 内, 後 頭 頭 蓋 窩, シル ヴイ ウス溝 近 傍) b. 感 染 症(脳 炎, 髄 膜 炎, 中 枢 梅 毒) c. 血 管 性(種 々のTIA, 脳 梗塞, 脳 出 血, 脳 動 脈 硬 化) d. 退 行 性 疾 患(MS, パ ー キ ン ソ ン病, 遺 伝 失 調 症) e. 外 傷(頭 部 外 傷, 外 傷 性 頭 部 症 候 群) f. てん か ん, 片 頭痛, 扁 平 頭 蓋 な ど. この うち, a∼eに つ い て は本 号 の 岡 本, 沢 田 論文 に 詳 しい の で譲 り, 精 神科 領 域 で扱 う頻 度 の 多 い疾 患 の み簡 単 に触 れ て お く. 中枢 梅 毒 は今 日で は 少 な い の で割 愛 す る と, 脳 動 脈 硬 化症 と頭 部 外 傷 後 遺 症 が 残
る. 脳 動 脈 硬 化 症 の 初 期 徴 候4)28)の う ち, 頭 痛, 「め ま い」, 記 憶 障 害 が 三大 徴 候 と強 調 され て い る. その め まい は 体位, 頭 位 の転 換 時 の グ ラ グ ラす る感 じ, 浮 上 浮 遊 感, と きに 回転 感 覚 が あ る. 自験 例(表 5b)は 卒 中 発 作 が 経過 中 に み られ た例 で あ るが, ほ ぼ これ に一 致 す る病 状 を示 し た. め まい の 発生 頻 度 は 報告 に よ り異 な り, 52)∼25%1)か ら75%4)に わ た る. 支 配 血管 領 域 と して は, 椎 骨 ・基 底 動脈 の 関与 が 重 視 され てい る6)7)27)29). 頭 部 外 傷 性 の め まい は, 純 粋 な脳 器 質 性 の もの と, 神 経 症 機 制 の 加 味 した もの の判 別 が むつ か しい. 症 状 は頭 位 性 め まい の 形 で く る こ とが 多 く, 自律神 経 症 状 を伴 う例 も多 い. 頭 部 外傷 後 の め ま いの 発 生 に, 頸 部 交感 神 経 障 害 が 関 連 あ る とい わ れ て い るが2), 外 傷 性 頸 部 症 候群 の 報 告30)で12%に め まい を認 め て い るの は, この所 説 を あ る程 度 支 持 す る所 見 とい え よ う. 7. 精 神 科 治 療 薬 剤 に よ る め まい 日常 の臨 床 場 面 で は, 以 上 の精 神 科 疾 患 本 来 の め ま い よ り, 各 種 の 精 神 科 治 療 薬 の 副作 用 に よ る め ま い の 方 が は るか に多 い. 向 精神 薬, 抗 うつ 剤, 抗 て ん か ん 薬, 催 眠 剤 な ど であ る. そ れ らを表6a表6bに 一 覧31)に示 した. その 他LSD32)は メ ス カ リン, ハ シツ シユ10)33)と同様, 幻 覚 剤 で治 療 薬 剤 に は入 らな い が , 知 覚 の疎 隔感 や浮 上 感 と, 動 揺 視, 変 形 視 を伴 い 「め まい様 の症 状 」 を呈 す る と記 され て い る. 以 上, 精 神 科 領 域 の め まい に つ い て, 資 料 を 呈 示 し, 若 干 の考 察 を行 つ た. 安 藤 烝副 所 長 の 御 校 閲 を謝 し, て んか ん 群 の 資 料 収 集 と整 理 に つ い て, 当所 て ん か ん 研 究 グル ー プの 駒 井 澄 也, 大 沼 悌 一 医 長 の 協 力 を 得 た こと を感 謝 し ます. な お, 本 論文 の要 旨は, 昭 和56年 度 国立 病 院 療 養 所 総 合 医 学 会総 会 シ ン ポ ジ ウム 「め まい の 診 断 と治 療」 にお い て発 表 した. 文 献 1) 新 海 安 彦:精 神 科 か らみ た 眩 暈. 耳 候, 27, 876 1955 2) 島 薗 安雄 他:精 神 神 経 科 の 立場 か らみ た め ま い. 日本 医事 新 報, No.1939, 7, 1966 3) シ ンポ ジ ウム"め ま い". 精 神 神 経 誌, 64, 381, 1962
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