通所リハビリテーションにおける
CI療法の効果
Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Post-Stroke Upper Extremity
Hemiparesis Patients Attending a Day-Care Center
倉山 太一
1,2)渡部 杏奈
3)髙本みなみ
3)重田 奈実
3)長谷川裕貴
4)山口
智史
5)小宮
全
2)吉田奈津子
6)清水 栄司
2)影原 彰人
1)須賀 晴彦
3)TAICHI KURAYAMA, RPT, MS 1,2), ANNA WATANABE, OTR3), MINAMI TAKAMOTO, OTR3), NAMI SHIGETA, OTR3),
YUKI HASEGAWA, RPT, RRT-NPS4), TOMOFUMI YAMAGUCHI, RPT, MS5), ZEN KOMIYA, PhD2),
NATSUKO YOSHIDA, RPT6), EIJI SHIMIZU, MD, PhD2), AKIHITO KAGEHARA, MD1), HARUHIKO SUGA, MD3)
1) Fukechiba Hospital Daycare-Center: 277–1 Naganumaharacho, Inage-ku, Chiba 263-0001, Japan. TEL +81 43-250-3110
FAX +81 43-250-3233
2) Department of Integrative Neurophysiology, Graduate School of Medicine, Chiba University 3) Department of Rehabilitation, Fukechiba Hospital
4) College of Health Science and Human Service, The University of Toledo
5) Department of Rehabilitation Medicine, Graduate School of Medicine, Keio University 6) Chiba Minami Hospital
Rigakuryoho Kagaku 24(6): 929–933, 2009. Submitted Apr. 23, 2009. Accepted Jun. 22, 2009.
ABSTRACT: [Purpose] We investigated the efficacy of constraint-induced (CI) movement therapy for stroke patients
living at home and attending a day-care center. [Subjects] The subjects were 6 post-stroke patients fulfilling a suitable standard who received rehabilitation for upper extremity hemiparesis at our hospital’s day-care center. [Method] With the upper limb of the non-paralyzed side constrained, the arm of the paralyzed side received intensive achievement task intervention 5 h per day for 2 weeks (10 weekdays in total). The assessment items, the Wolf Motor Function Test (WMFT), Motor Activity Log (MAL) and the Fugl-Meyer assessment scale (FM), were performed pre- and post-CI therapy, and at 3 and 6 months after CI therapy. [Results] Significant improvements in WFMT time and MAL were found post-intervention. Also, the efficacy of the intervention was maintained at 3 and 6 months post-intervention in all of the cases we could evaluate. [Conclusion] The results suggest, that CI therapy performable in general procedures of out-patient rehabilitation improved upper limb function and raised limb functionality.
Key words: Constraint-induced movement therapy, day-care center, chronic stroke patients
要旨：〔目的〕通所リハにおける在宅脳卒中患者を対象としたCI療法の効果について検討した。〔対象〕当院通所リハを 利用の片側上肢機能不全を有する脳卒中患者で適応基準を満たした6名であった。〔方法〕非麻痺側上肢の運動制限を行 いながら，麻痺側上肢の集中的な課題遂行型介入を1 日 5 時間，2 週連続（平日の 10 日間）で実施した。評価項目は， Wolf motor function test（WMFT），Motor activity log（MAL），Fugl-Meyer assessment scale（FM）とし，CI療法の実施 前後，3ヶ月，6ヶ月後に実施した。〔結果〕WFMTのtimeおよびMALにおいて，介入前後で，有意な改善を認めた。ま た，評価が可能であったすべての症例で，3ヶ月後，6ヶ月後においても介入効果が持続していた。〔結語〕通所リハに おいて，一般的な手法に従ったCI療法実施は可能であり，上肢の機能改善および実用性が向上することが示唆された。 キーワード：CI療法，通所リハビリテーション，維持期 1) 富家千葉病院デイケアセンター：千葉県千葉市稲毛区長沼原町277-1（〒263-0001）TEL 043-250-3110 FAX 043-250-3233 2) 千葉大学大学院 医学研究院神経情報統合生理学 3) 富家千葉病院 リハビリテーション室 4) トレド大学（米国） 呼吸療法学科 5) 慶應義塾大学大学院 医学研究科 6) 千葉南病院 受付日 2009年4月23日 受理日 2009年6月22日
I. はじめに 通所リハビリテーション（以下，通所リハ）が「回 復期の受け皿」（中医協）としての機能を十分に果たす ためには，回復期のリハビリテーション（以下，リハ） で獲得した機能の維持だけではなく，更なる回復を念 頭に置いた介入を提供できることが必要である。なぜ なら厚労省の指針である個別リハの目的，「生活機能改 善」1)を慢性期脳卒中患者において実現するためには， 歩行機能や上肢機能などの身体機能そのものの向上が 絶対的に要求される場合があるからである。しかしこ れまでに，本邦の介護保険制度下における通所リハに おいて機能回復を前提としたリハ介入効果については 報告が少なく，在宅脳卒中患者に対する通所リハの効 果については依然として科学的根拠が得られていない のが現状である1)。 今回，我々は脳卒中慢性期においても効果の期待で きる介入手法のひとつ，CI 療法（constraint-induced move-ment therapy）2,3)を，適応基準2,4)を満たした6 名の通所 リハ利用者に対して実施した。本報告の目的は慢性期 の在宅脳卒中患者に対し，通所リハにおける機能回復 を目的としたリハ介入の有効性を示すことである。 なお，CI 療法は非麻痺側上肢の動きを制限し，短期 間で集中的な麻痺側の使用を促すトレーニングで，1980 年にTaub らが最初に報告している3)。2006 年，米国で 多施設間RCT4)が行われるなど，その介入効果について は高いエビデンスが得られており，米国心臓協会およ び脳卒中協会が推奨するガイドライン5)でも実施が勧 められている。近年ではその費用対効果についても検 討され6)，2008 年末現在米国では少なくとも3 つの団体 がCI 療法実施に際して保険金を給付している。 CI 療法の第一の目的は「学習された不使用」からの 脱却である2,3)。軽度の運動麻痺でも，患者は無意識に 非麻痺側優位の使用を習慣化し麻痺側を使わなくなる。 これにより，実生活における麻痺側上肢の不使用が確 立されるが，Taub ら7)はこれを，「学習された不使用」 と名付けており，これを打破する目的でCI 療法が実施 される。なお，介入に必要な要素としてMorris ら3)は （1）課 題 遂 行 型 ト レ ー ニ ン グ（shaping）の 反 復，（2） adherence-enhance strategy（AES），（3）麻痺側上肢使用 の誘発，の3 つを挙げている。（1）を達成するために， 一般的には一日5~6時間のトレーニングを2週間集中的 に行う手法が用いられる。（2）の AES は本邦ではあま り聞き慣れないが，一般に「患者の実践しているトレー ニングの内容と，専門家の意図する介入内容とが整合 性を保つように働きかけること」と表現され，欧米で は介入効果に関わる重要な因子とされている8)。CI 療 法におけるAES とは，リハ室のトレーニングで獲得さ れた上肢機能を，生活に密着した実用的動作へと導く ための取り組みと考えられ，治療者側は患者の家庭生 活における上肢の使用状況について詳細に把握し，実 用性向上に主眼を置いた教育・指導を行うことが必要 となる。また，（3）については，麻痺した上肢の自発 的運動を積極的に促すため，スリングなどを用いて非 麻痺側上肢の運動制限を行う。 II. 対象と方法 1. 対象 平成20年4月から平成21年3月までに当院通所リハを 利用した6 名を対象とした（表1）。この間，当施設以外 でのリハは受けていない。参加者は全員下記の適応基 準に合致し，文書にて本人・家族の参加同意を得た者 とした。なお我々の適応基準は兵庫医科大学の基準2)， 並びにWolf らのRCT4)で採用された基準を元とし，内容 は（1）CI 療法の内容を理解し自ら参加意思を表明して いる，（2）介入の妨げとなる高次脳機能障害が存在し ない，（3）実用的な歩行能力を有する，（4）手関節・手 指関節を使用した自主練習が可能，（5）健康状態に特 に大きな問題がない，とした。最終的な参加適応につ いては当施設の医師が健康状態などを加味し，必要に 応じて主治医との連携を図りながら判定した。 2. 方法 介入期間は2 週間（平日の 10 日間）で，各利用者と も一日のサービス利用時間（6 時間～8 時間）のうちCI 表1 症例情報 年齢 性別 発症後 麻痺側 要 ［歳］ 日数 介護度 症例1 78 女 292 左 2 症例2 71 女 274 左 3 症例3 57 男 273 左 1 症例4 62 男 528 右 3 症例5 75 男 254 右 3 症例6 72 女 553 右 3 平均± 69.2 － 362.3 － 2.5 標準偏差 ±8.0 ±138.8 ±0.8
療法のための介入時間は5 時間確保した。課題は全 10 ～12 項目で，1 課題につき 20 ～ 30 分実施した。運動課 題内容については，具体的に獲得したい動作を深く掘 り下げ，これを前提として，実用動作を意識した課題 を立案した。課題監督中，指導者は動作の形式（共同 運動的か，等）にとらわれず，スピードと力強さ，目 的動作に繋がっているかについて主にフィードバック した。改善が見られたら，積極的な正のフィードバッ クを与えるとともに，段階的にその場で課題難易度， 内容を変化させた。なお監督作業については必要なマ ンパワー，診療報酬制度上の問題から，種々の工夫が 必要であるが，詳細については先行報告9)を参照され たい。 CI 療法の一般的な手法の中に，スリングなどを用い た持続的な運動制限（起床時間の90％）3)があるが，近 年，介入効果は運動制限の有無に関係なく得られると する報告10-12)が増えていることなどから，我々は在宅 中の運動制限については勧めず，また課題遂行中も上 肢の運動制限を必要以上に行わないよう配慮し，且つ 出来るだけ制限のイメージを和らげるため，グローブ の形状などを工夫してメンタルストレスの排除に努め た。 2 週間のCI 療法終了後は，1 名は外来リハに移行（週 1 日），3 名は週1 日のデイケア利用を継続，2 名は週3 回 で継続している。外来リハについては2 単位（40 分）の 介入，通所リハでの介入は通常の20 分の個別リハと自 主トレーニング（2 時間程度）にてフォローアップし， 利用者の状況，要望に応じ，持続的な機能改善と機能 維持を目的としたリハを継続して行った。 効果判定の為の評価として全員，介入前・後におい てWolf motor function test（WMFT）13,14)，Motor activity log
（MAL）15)，Fugl-Meyer assessment scale（FM）16)を実施し
た。うち4 名については3ヶ月後と半年後までの評価も
終了しており，結果について掲載した（表2）。WMFT
は15項目の動作について遂行時間を測定し運動スピー ドを評価（time [sec]），かつ動画撮影を行ってパフォー マンス（functional ability scale：FAS [0–5 点 ]）を評価す
るものである。MAL は実生活中の上肢使用頻度（amount
of use：AOU [0–5点]）とその動きの質（quality of movement： QOM [0–5 点]）の2 指標からなり，本人または介護者が 麻痺側の腕の使用についてどのように感じているかを 14 項目の代表的なADL 動作（更衣動作，食事動作など） を通じ，質問形式で点数化する。FM は世界的に最も汎 用されている片麻痺機能評価の一つであり，今回その 上肢項目（0–66 点）を用いた。なおWMFT については， 2006 年に米国で行われた多施設間 RCT4)で使用された ものと同じバージョンを使用した。 統計学的解析はWMFT，MAL，FM の各評価結果につ いて，正規性を確認した後，介入前後で検定を行った。 WMFT の time 項目については paired-t 検定，それ以外の 評価 結 果に つ いて はWilcoxon の符号付き順位検定を 行った。有意水準はp<0.05 とし，計算にはSPSS ver.12.0 for Windows を使用した。（WMFT のtime[sec] 項目につい
ては，Wolf ら4)に準じ，正規性を得るため対数変換法 を用いた。） III. 結 果 1 名の参加者については感冒症状により 1 日欠席が あったが予定介入期間の90％以上を終了しているため， 期間満了として扱った。WMFT は課題遂行時間（time） の項目について，介入前後で有意に改善がみられた（t ＝3.334, p<0.021）。パフォーマンス評価（FAS）につい ては有意差を認めなかった。MAL については上肢の実 用性（AOU）並びに，上肢動作の質（QOM）両項目（図 3）について介入前後で有意に改善が認められた（両項 目ともz = –2.201, p<0.028）。FM について統計学的有意 差は認めなかった。結果については表2 にまとめた。 3ヶ月後，半年後までの評価が終了している4 名につ いては，全評価項目について介入効果が維持されていた。 なお，CI 療法を希望した患者で，適応基準に合致し なかった対象者は5 名存在し，内1 名はてんかん発作の 既往があったため長時間のトレーニングが困難と思わ れたこと，他4 名は歩行能力や上肢機能レベルが低く， 適応に合致しなかったため，不適応と判断した。 IV. 考 察 我々は通所リハを利用している慢性期の在宅脳卒中 患者6名に対し標準的なプロトコールに従った2週間の CI 療法を実施した。結果，介入前後で有意に上肢機能 の改善および実用性の向上を認め，その後の評価にお いても効果は維持されていた。これより通所リハにお ける積極的な機能回復トレーニングが有用であること が示唆された。今のところ，同様の報告は通所リハを 含めた介護保険制度下の施設においては存在しない。 我々の報告は，通常規模の通所施設において，特別な 機材や，環境を必要とすることなく，一般的な手法に 則ったCI 療法が実施可能であること，また効果が得ら れることを初めて示した。
長期的効果についてはサンプル数が4 名と少ないた め統計的な言及は困難であるが，数値的には介入効果 が維持され，項目によっては若干改善も認められてい る（表2）。Wolf らのRCT4)ではCI 療法終了後，12ヶ月， 24ヶ月まで評価が継続され，WMFT およびMAL につい て介入効果の持続が確認されている。今後，我々も長 期的効果について検証することで，通所リハにおける CI 療法の介入効果について更なる検討を加えたい。 以下，これまで行われている系統的レビュー6,17,18)を 中心に，介入期間，介入時期（発症後の経過時間），適 応基準の3 つの条件が我々と近い報告を参照し，介入 効果について検討した。 まず，WMFT の結果について，同じ評価バージョン を用いたWolf らのRCT4)の結果については，time 項目に ついて，同じく有意に改善し，数値も概ね一致してい たが，運動パフォーマンス評価であるFAS について， 我々は有意差が得られていない点で異なった（表3）。 なお，time が有意に改善しながらも，FAS は変化しな かったという報告は，たとえばTaub ら19)が発症後平均 4.5ヶ月経過した脳卒中患者 21 名を対象とした研究で， また本邦においては小金丸ら20)が発症後平均725 ±376 日経過の11 名を対象とした研究で行っている。 MAL については，Bonaiuti らのレビュー18)で介入対 象が慢性期（chronic）に分類されている2 文献21,22)，お よびTaub19)らの報告が我々と介入条件が近かった。AOU， QOMそれぞれの項目で我々と同じく有意差が得られて いる。 FM について，我々は有意な改善を認めなかったが， 介入条件が近いVan der Lee21)ら，またAlberts23)らは，MAL
が改善したにもかかわらず，FM に変化が見られなかっ たとする報告を行っており，MAL と FM の関連におい ても我々と同様の結果であった。 介入条件が比較的近いと思われるいくつかの先行報 告が示す結果と，我々の結果について検討した結果， 各評価項目とも結果について大きく矛盾したものはな いことから，今回示した通所リハにおけるCI 療法の介 入効果について，総合的にはこれまでと同様の効果が 得られているといえる。ただし我々はサンプル数が6 名 と少なく，統計的な信頼性に応えるためにも，今後症 例数を増やして更に検証を加える必要がある。また通 所リハにおける生活機能改善は多面的であり，機能改 善だけではなく，日々の活動性や社会参加などの評価 表2 評価結果（平均値±標準偏差） 介入前 介入後 3ヶ月後 6ヶ月後 （n=6） (n=4)
WMFT time [log (sec)] 2.55 ± 1.25 2.05 ± 1.41* 1.90 ± 1.47 1.85 ± 1.49 FAS [0–5 点 ] 3.05 ± 0.74 3.26 ± 0.86 3.22 ± 1.01 3.26 ± 1.05 MAL AOU [0–5 点 ] 0.81 ± 0.50 1.46 ± 0.91* 1.42 ± 1.11 1.55 ± 1.14 QOM [0–5 点 ] 0.92 ± 0.65 1.67 ± 1.17* 1.74 ± 1.30 1.77 ± 1.34 FM 上肢項目 [0–66 点 ] 46.2 ± 18.3 46.2 ± 18.3 45.3 ± 20.5 47.7 ± 25.7 *：p<0.05，介入前後における比較
WMFT: wolf motor function test (time, FAS: functional ability scale) MAL: motor activity log (AOU: amount of use, QOM: quality of movement) FM: fugl-meyer assessment scale
表3 Wolfら（2006）と我々のWMFT（Wolf motor function test）の結果
介入前 介入後 前後差 有意差 time [log(sec)] 我々の結果 2.55 ± 1.25 2.05 ± 1.41 –0.50 * Wolf ら（2006） 2.66 2.09 –0.57 * FAS [0–5] 我々の結果 3.05 ± 0.74 3.26 ± 0.86 0.21 – Wolf ら（2006） 2.55 2.84 0.29 * * p<0.05 （Wolf らは原著に SD の記載無し）
が重要であること1)，またCI 療法による上肢機能改善 は，QOL や精神面にも好影響を与えることが知られて いるが2)，今回これらの指標に関わる評価は行ってお らず，今後の検討課題である。 謝辞 本稿の執筆にあたり御指導いただきました国際 医療福祉大学小田原保健学部，黒澤和生教授をはじめ， 貴重なコメントをいただきました諸先生方に深謝いた します。またWMFT の詳細な資料をご提供くださり， CI療法に関する質問にお答えいただいた南カリフォル ニア大学Carolee Winstein 教授に深く感謝いたします。 引用文献 1) 山永裕明，野尻晋一，中西亮二・他：介護保険下の脳卒中維 持期リハビリテーション． 日本リハビリテーション医学会 誌，2005, 42(1): 58-71. 2) 道免和久：CI療法．中山書店，東京，2008.
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