全文
様式第１号（第５条関係）
年 月 日
高萩市長 宛て
申請者 住 所 氏 名
電話番号
※代理申請のみ下記を記入してください。
（支援対象者との関係 ）
次のとおり茨城県公安委員会に運転免許の全部を自主返納したので、高萩市高齢 者運転免許自主返納支援事業実施要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請 します。
なお、支援を受けるに当たり、私の住民登録、市税収納状況について確認することに 同意します。
支 援 対 象 者
ふ り が な 性 別
氏
名 男 ・ 女
住 所
〒 － 高萩市
生 年 月 日 年 月 日 （年齢 歳）
電 話 番 号 運 転 免 許
自主返納日 年 月 日
※ 添付書類：運転免許取消通知書の写し又は運転経歴証明書の写し ※ 持参するもの：印鑑
支援対象の確認（※ 市で記入）
滞納の有無 交付決定 交付番号 交付日
有・無 可・否 第 号 年 月 日
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