豊島区認可保育施設入所用
事業所名
豊島区長
様
記
☑勤務
代表者名
□採用
定
□
職
所在地
し
い
を証明します
電
番号
0
3
3
9
8
1
2
1
4
0
証明日
成
日
扱者名
印
※証明日 記載 い 定扱い ます 本証明書 効期間 証明日 す
豊島区
常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ
自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営
得期間
成
日
～
成
日
勤務日数
1
当
日
就労時間 時 分 ～ 時 分 ※正規 勤務時間欄 記入
給 万 日給 時間給
歩合 ｱﾀﾘ 均 そ
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
※実際
勤務地
記事業所
異
場合
名称 電 ○○○○ ○○○○
所在地
単身赴任 場合 赴任期間 成 日～ 成 日
注意事項 1押印 い 無効 す 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当す ○をし く い
4★印部分 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要 す
6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い
豊島区高田○-○-○
就労
予定
証明書
株式会社
豊島スタッフ
社
印
大塚
五郎
豊島区南大塚○―○―○
要
町子
就労者氏名
高
田
明
子
住 所南池袋
－
－
採用 日★雇用契約 期間
昭和 成 日採用。予定) 事
容
事務 営業 サ ビス業 調理 保険外交 そ
。 成 日ま 更新 無 )
就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面
記入く い
社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無
就労日数 。就業規 則 基 く日数)
一 当 日
定休日 曜日 ○
火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
勤務時間
就業規則 基 く 時間 産休前 時間
を記入
日 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
土曜 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
日曜 祝日 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
日曜 就労頻度 毎週 隔週 回程度
総労働時間 計 時間※休憩時間を含 超過勤務 含ま い
時短勤務等を 得 予定 し い
場合
賃 金 交通費除く
最近3ヶ 勤務日数 給休暇含
就
労
状
況
,
支払額 交通費除く税 社保等控除前
,
育児休業中 方 産前休暇 前を 記入く い
,
産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日～ 成 日ま
育児休業期間 育児･介護休業法 第 条 基 く 成 日～ 成 日ま
特記事項
成
月中旬～
月初旬
け
産前
体調ㄧ良
よ
入院し勤務日数
及び給ㄨ支払額
少
く
っ
い
ため
実績
し
成
９月・
月・
成
月を記載し
います
勤務地
豊島生命保険
育児休業給付金 給資格 無
無
※ 給予定 方 ○印を 記入く い入所 可能 っ 場合 育児休業期間 短縮 可 否
可
否
※育児休業期間中 入園 場合 期間を短縮し 復職す 可 能 あ 旨を雇用主 証明し い く必要 あ ます 左記 可 否
○印を 記入く い
※自営業 在宅勤務 職 方 裏面 記入く い
株式会社
豊島スタッ
要
日
残業代等を除く
基本給を 書
く さい
訂正 代表者印 必要 修正液 修正
テ プ 使用さ 無効 ま
証明日を必 書 く さい
残業代等を含
支払額を 書
く さい
正規 勤務日数 支払額 支払わ
直近 ヶ月 就労状況を 書 く
さい
例 成 月～ 月 入院し
出勤日数 少 い場合 成
月 月 成 月を記載
株式会社
豊島区認可保育施設入所用
事業所名
豊島区長
様
記
☑勤務
代表者名
□採用
定
□
職
所在地
し
い
を証明します
電
番号
0
3
3
9
8
1
2
1
4
0
証明日
成
日
扱者名
印
※証明日 記載 い 定扱い ます 本証明書 効期間 証明日 す
豊島区
常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ
自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営
得期間
成
日
～
成
日
勤務日数
1
当
日
就労時間 時 分 ～ 時 分 ※正規 勤務時間欄 記入
給 万 日給 時間給
歩合 ｱﾀﾘ 均 そ
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
※実際
勤務地
記事業所
異
場合
名称 電
所在地
単身赴任 場合 赴任期間 成 日～ 成 日
注意事項 1押印 い 無効 す 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当す ○をし く い
4★印部分 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要 す
6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い
要
町子
就労
予定
証明書
株式会社
豊島スタッフ
社
印
大塚
五郎
豊島区南大塚○―○―○
就労者氏名
高
田
明
子
住 所南池袋
－
－
。 成 日ま 更新 無 )
就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面
記入く い
社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無
採用 日 ★雇用契約
期間
昭和 成 日採用。予定) 事
容
事務 営業 サ ビス業 調理 保険外交 そ
賃 金 交通費除く 就労日数 。就業規
則 基 く日数)
一 当 日
定休日 曜日 ○
火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
勤務時間
就業規則 基 く 時間 産休前 時間
を記入
日 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
土曜 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
日曜 祝日 時 分 ～ 時 分 休憩時間 分
日曜 就労頻度 毎週 隔週 回程度
総労働時間 計 時間※休憩時間を含 超過勤務 含ま い
時短勤務等を 得 予定 し い
場合
最近3ヶ 勤務日数 給休暇含
就
労
状
況
,
支払額 交通費除く税 社保等控除前
,
育児休業中 方 産前休暇 前を 記入く い
,
産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日～ 成 日ま
育児休業期間 育児･介護休業法 第 条 基 く 成 日～ 成 日ま
育児休業給付金 給資格 無
無
※ 給予定 方 ○印を 記入く い入所 可能 っ 場合 育児休業期間 短縮 可 否
可
否
※育児休業期間中 入園 場合 期間を短縮し 復職す 可 能 あ 旨を雇用主 証明し い く必要 あ ます 左記 可 否
○印を 記入く い
特記事項
※派遣先決定次第就労予定
本日現在
成
月
日以降
契約
未締結
あ
再契約
係
諸条件を弊社
本人
双方
検討確認し合意した場合
再度雇用契約を締結す
場合
あ
勤務地
※自営業 在宅勤務 職 方 裏面 記入く い
株式会社 豊島スタッフ
要
日
残業代等を除く
基本給を 書
く さい
訂正 代表者印 必要 修正液 修正
テ プ 使用さ 無効 ま
証明日を必 書 く さい
残業代等を含
支払額を 書
く さい
株式会社
豊島スタッフ
妊娠 伴う体調不良 よ 欠勤 あ 場合
該当月よ 遡っ 書 く さい
例 成 月 妊娠 伴う体調不良
欠勤 多 っ 場合 成
月～ 月を記載
※
派遣先決定
場合
復職後 派遣先 決定し い い場合 そ 旨を 書 く さい
入園決定後 決まっ 復職先 い 就労日数 勤務時間等 申請時よ 少 い
