： ～ ：
□ 週 □
※保護者 方 欄 い 記入し く い
※申込中 場合 第一希望 施設事業所 記入し く い
：
未 □ 成
得 予 後 勤務時間及び勤務日数 ⇒
日生 施設名
勤務 予 者
住所
就労開始日
成
日
※時間外勤務等 考慮 雇用契約 就労時間日数 記入し く い
□ □無 休日
★
実働
□ 昭和 □ 成
日
水
※時短勤務し い 方 時短勤務前 勤務時間 記入し く い
更新予 場合⇒
日
□
時 給
※単身赴任 分 会社発行 書類単身赴任証明書 辞 等 別途 添付し く い
当 し
赴任中 予 あ 次 ★印 容 い 変更予
成 単身赴任
就労日数 ( 休含
フト勤務
□実績
□見込
日間
□実績
□見込
⇒
育児
勤務時間
短縮制度
□実績
□見込
※産休 育休 病休中 場合 産休 育休 病休前 実績 実績 満 い場合 見込 記入し 実績 見込 ﾁｪｯｸし く い
□
就労日数 ( 休含
日間 最近 間 就労日数 及び 総支給額 税 諸手当含 賞 交通費 除く
成
日間 成
記
就労日数 ( 休含
～
契約期間 及び 更新予
分 う 休憩時間
第 2 号様式
勤務地
就 労
所 得 証 明 書
女
□
日
先 川崎市 福祉事務所長
期間： 成
変更予 場合⇒
契約期間 □
期間：
場合⇒
□ 契約期間 更新予
契約期間 場合⇒
育休中
証
明
者
会
社
等
記
入
欄
産休中
勤務 予 者
氏名
□ □
日
□ □
休職理由： 就労状況
成
昭和 性別
成 生 日
男
□
入所申込 児童名
日
日 ～
電
日 ～
入所申込 児童名
日
契約期間 場合⇒
日 日
～
日
□ 無
※ ト アル イト 派遣 契約 場合 記入し く い
常勤 契約期間 あ 場合 記入し く い
成 □ □ 無
□ 日
日 □
土 □ 期間：
変更 容 □
□ □金 期間：
過去 育休履歴：
□
□ 日 期間：
勤務時間 ★ 勤務日数
★ □ □
週
□ 無
□ ～
□
週 時間 分
※ 場合 直近 フト表 添付し
く い
無
日間
申込中 日
□
□
担当者
＜保護者 方へ＞
証明書 保育所等 利用 使用 雇用主 提出し 証明 け く い ＜雇用主 方へ＞
証明書 保育所等 利用 必要 手数 裏面 確認 うえ 必要事項 漏 い う証明願い 訂正 あ 場合 社印等 訂正し く い 修正液及び消え ル ン等 使用 認
成
㊞
日生
□ 利用中 □ 申込中
利用中 施設名
□ □
□ 休 ⇒
木 □ 火
得予 □無
□就労中 □就労 派遣
就 労 形 態
成 日 ～
成 休職中 期間：
□
アル イト □
□契約 □ ト 常勤
□
職 □ 他
□
※時給 あ 場合
記入し く い
成
□ 日
□ □
㊞
分
電
就労
就労
し い 証明し事業所 名称
う 休憩時間
□
日勤務
就労日数 ( 休含
□実績
□見込
成
： ～
育児 勤務時間短縮制度
勤務者 育児時短勤務 無 予 い 記入し く い 未 場合 未 欄 記入 し く い
最近 間 就労日数等及び総支給額
段 直近 間 対象 記入し く い
段目 実際 就労し 日数 給休暇 得日数 含 記 入し く い
段 対象 総支給額残業 等 諸手当 含 税 社 会保険料等控除前 支給額 し 賞 交通費 除く 記入し
く い
産休 育休 病休中 場合 休 前 間 実績 記入し く い 途中 休 入 場合 前 起算し 記 入し く い
証明日 所在地 表者氏名又 名称 電 番号 担当者名 記 入し く い 社印 表印等 必 押印し く い
※ 証明書 い 問い合わ コ ルセンタ ℡ － － ： 成 9 日 ～ 日 金 成 日 金 ～ 日 金 ※土曜 日曜 祝日 除く 時～ 9時 又 各区役所児童家庭課 各地区健康福祉 テ ョン児童家 庭サ ビ 担当 又 川崎市役所保育課 願いい し
川崎市 ム わ し子育 応援ナビ Ｑ＆Ａ 掲載 参照く い 保護者記入欄 記入 要 単身赴任
当 チェックし く い 勤務地
勤務 予 者 勤務地 記入し く い 就労状況
当 チェックし く い 休職中や産 育休中 場合 期間 記入し く い
就労形態
当 チェックし く い
こ 証明書 保育所等 利用 め 必要 手数 必要事項 漏 い う証明願いま
就労
所得証明書
注意点
書
方
訂正 社印等 訂正 く さい 修正液及び消え ボ ルペン等 訂正 認め ま
・就労・所得証明書 雇用主 方 証明し もらうも す 保護者記入欄以外 記入し い ください
・居宅外就労 事由 保育所等を利用する場合 父母 も 就労・所得証明書が必要 す 雇用主 証明を受け ください
保護者
方へ
勤務者 情報
勤務 予 者 氏名等 記入し く い
記入漏 や内容 つい 疑義 あ 場合 御担当者 方 問い合わ こ あ ま あ め御了承く さい
社印 代表印等 必 押印 く さい ⑧ 事業所欄
証明者
雇用主
方へ
： ～ ：
□週
□
※ 保 護 者 方 欄 い 記 入 し く い
※申込中場合第一希望施設事業所記入しく い 育児
勤務時間 短縮制度
□未 □
日生 施設名
勤務予 者
住所
就労開始日
成
日
※時間外勤務等考慮 雇用契約 就労時間日数記入しく い
□ □無
休日
★
実働 □昭和
□ 成
成
日
水
※時短勤務しい方 時短勤務前勤務時間記入しく い 更新予 場合⇒
時
給
※単身赴任分 会社発行 書類単身赴任証明書辞等 別途添付しく い
当し 赴任中 予 あ 次★印 容 い 変更予
成 単身赴任
就労日数
( 休含
フ ト勤務
□実績 □見込
日間
□実績 □見込
⇒
分 う休憩時間
□実績 □見込
※産休育休病休中 場合 産休育休病休前 実績 実績 満 い場合 見込
記入し実績 見込 ﾁｪｯ ｸし く い
就労日数
( 休含
日間 最近 間 就労日数及び総支給額 税諸 手 当 含 賞 交 通 費 除 く
成
日間 成
記
就労日数
( 休含
～
契約期間 及び 更新予
第 2号様式
勤務地
就 労 所 得 証 明 書
女 □
日
日
成
期間： 成
変更予 場合⇒
契約期間 □
期間：
場合⇒
□
先川崎市 福祉事務所長
育休中
証
明
者
会
社
等
記
入
欄
産休中
勤務予 者
氏名
□
□
□
□
休職理由：
就労状況
昭和 性別
成
生 日
男
□
入所申込 児童名
日
日～
電
日～
入所申込 児童名
日
契約期間 場合⇒
日
日 日
契約期間 更新予 □
日
□無
※ トアルイト派遣契約場合記入しく い 常勤 契約期間 あ場合記入しく い
～ 成
契約期間 場合⇒
成
□ □ 無
□ 日
日
土 □ 期間：
変更 容 □無 □
□ □金 期間：
過去 育休履歴：
□ 成
□ 日 期間：
勤務時間
★ 勤務日数
★ □
□ 週
□
□ ～
□
週
時間 分
※ 場 合直 近 フ ト 表添 付 し く い
無
日間
申込中 日
□
□
担当者
＜保護者 方へ＞
証明書 保育所等 利用 使用 雇用主提出し 証明 けく い
＜雇用主 方へ＞
証明書 保育所等 利用 必要 手数 裏面確認 うえ必 要 事 項 漏 い う 証 明 願 い
訂正 あ場合 社 印 等 訂 正 し く い修 正 液 及 び 消 え ル ン 等 使 用 認 成
㊞
日生
□利用中 □申込中
利用中 施設名
□ □ □ 休 ⇒
木 □ 火
得予 □無
□就労中 □就労 派遣
就
労
形
態
成 日～
休職中 期間：
□
アルイト □ □契約 □ ト
常勤 □
職
□ 他
□
※時給 あ場合 記入しく い
成 □ 日
□ □
電
就 労 就 労 しい 証明し
事業所 名称 所在地
日勤務
就労日数
( 休含
□実績 □見込
㊞
分
成
： ～ ：
う休憩時間
得予 後 勤務時間及び勤務日数 ⇒
□
