Japanese medical system is socialized medicine covered by Japanese governmental insurance system.
Inpatient stripping surgery or conservative treatment by elastic compression stocking have been sole treatment for vari-cose veins of the leg for long time before early 1990’s when liquid sclerotherapy with/without adjunctive high ligation of the saphenous vein were introduced. This treatment wide was widespread as outpatient treatment rapidly mainly through publicity. Sclerotherapy and high ligation of the saphenous vein were approved by Japanese governmental in-surance system in 1998, however, approval of sclerosing agent polidocanol had to wait until 2006. Both liquid sclero-therapy with/without high ligation of the saphenous vein faced relatively short-term recurrence of varicose veins, and those treatment replaced by stripping surgery again．However, introduction of sclerotherapy is tuning point of vari-cose vein treatment from conventional stripping to pursuit of minimal invasive treatment.
Pursuit of minimal invasive treatment of varicose had been continued as a form of outpatient stripping surgery using tumescent local anesthesia, sedation and regional block. First introduction of endovenous venous laser ablation (EVLA) was performed in 2002. Since then endovenous laser or radiofrequency ablation were performed under pure private practice basis like cosmetic surgery, which had been continued upto now..
ELVeS laser (diode 980 nm) by Biolitec was approved by governmental insurance in 2011, since then number of EVLA performed rapidly has been increasing rapidly, about 11300 cases in 2011, 21400 cases in 2012, and 30000 cas-es in 2013,
Currently substantial number of inpatient vein stripping, outpatient vein stripping, insurance covered EVLA (ELVeS laser), pure private practice EVLA(Cool touch laser), liquid sclerotherapy, and foam sclerotherapy were performed. Radio frequency device (Venefit) will be approved soon.
International symposium on treatment of varicous vein
Japanese trend of varicose vein treatment
International symposium on treatment of varicous vein
「未定」
In patients with chronic venous disease (CVD) venous reflux is most commonly found in the saphenous vein trunks (great and small saphenous veins) and their tributaries. During the clinical examination in some patients it may be ob-vious that reflux is present in nonsaphenous veins (NSV) however unless full investigation with duplex ultrasound is performed many of these veins can be underdiagnosed. The prevalence of NSV reflux is about 10% in patients that come to a vein clinic and have no previous procedures for vein reflux. NSV reflux has been inconsistently reported. Little is known about its natural history, risk factors and clinical significance. Often, the NSV reflux is correlated to the area where symptoms and signs occur. Some of the typical locations of NSV reflux are the buttock, postero-lateral thigh, vulva, lower posterior thigh, popliteal fossa, knee and along the sciatic nerve. The most important risk factor for developing NSV reflux is female gender especially those who had two or more pregnancies.
Some patients with gluteal and vulvar varices who have symptoms of pelvic pain, heaviness and fullness or dyspareu-nia also have lower extremity varicose veins. It may not be uncommon to find that these patients have a competent great saphenous vein. Frequently, the reflux found in the lower extremity is caused by compression of the iliac vein (May–Thurner syndrome) or even compression of the left renal vein leading to ovarian and pelvic vein reflux (PVR). Treatment strategy will considerably change based on those findings. The pattern and types of NSV reflux and the clinical presentation are taken into account in order to provide better management of these patients.
NSV reflux is defined as reflux that is present in veins other than those that originate from the saphenous trunks. How-ever, NSV reflux may extend to tributaries of the greater or small saphenous veins and both types of reflux can be pres-ent. In a study of 835 limbs, NSV reflux was found in 84 limbs (10%).1 This type of reflux was detected in 67 female
limbs and only in 17 male limbs. The number of pregnancies was also higher in patients with NSV compared with those having saphenous vein reflux. Frequently, patients with NSV reflux were symptomatic (80%) pain being the most common symptom followed by leg burning sensation, heaviness and itching. Two-thirds of the patients were classified as CEAP clinical class C2 (presenting with varicose veins). Skin damage was found in only 10% of the lower extremities. Clinical severity of venous disease including skin damage was associated with significant higher number of incompetent tributaries per limb and longer disease duration. In terms of distribution half of the patients had reflux in tributaries of the lateral, posterior and medial aspects of the thigh. The incidence of NSV was also similar in another study of 104 limbs.2 In this study, Bernardini et al. found NSV reflux in 11% of the limbs with higher predominance in
patients who had vein stripping (9 limbs) compared with those with primary venous reflux (3 limbs). These findings were corroborated by a prospective, multicentre study, the REVAS (recurrent varices after surgery) study that found a two-fold higher incidence of NSV reflux in patients who had saphenous vein stripping.3 In the REVAS study,
theoreti-cally, as reflux in the saphenous veins is abolished as a result of either stripping or ablation, reflux originating from other veins develops or becomes more evident. Nonetheless, it remains to be evaluated whether or not NSV reflux are incipient at the time of saphenous vein stripping or ablation and it becomes more evident thereafter or changes in the
International symposium on treatment of varicous vein
Clinical relevance of nonsaphenous vein reflux
flow patterns after surgery leads to development of NSV reflux. Briefly, it is important to discuss about the higher prevalence of NSV reflux in women. The main cause is unknown; however, it has been hypothesized that hormonal changes especially during pregnancy and after delivery play a role. The impact of progesterone causing vein wall weakness and dilation during pregnancy has been suggested.4 In a prospective study of 66 women, Boivin et al.
dem-onstrated that the diameter of saphenous trunks increases between the first and third trimester and decrease between the third trimester and the postpartum period. Similar saphenous vein diameter in the first trimester was found to be similar to the vein diameter in the postpartum period. When NSV reflux was assessed, 37 NSVs were incompetent in the first trimester and 49 in the third trimester. The authors then concluded that significant vein wall changes are certainly re-lated to pregnancy with vein diameter increasing during pregnancy and decreasing during the postpartum period to a point that the vein diameter returns to their baseline value postpartum.5
NSV reflux is frequently found in patients with CVD. It is very important to identify the patterns and extent of reflux in these veins in order to plan the management of the patients. Treatment of these veins rarely involves thermal abla-tion because these veins are very tortuous. Micro-phlebectomies and foam sclerotherapy are used in the lower extremi-ties. In patients that have pelvic vein reflux selective venographic catheterization with foam sclerotherapy for the pel-vic plexuses and coil embolization of the ovarian veins are used.
References
1. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Nonsaphenous superficial vein reflux. J Vas Surg 2001;34:872–7. 2. Bernardini E, De Rango P, Piccioli R, et al. Development of primary superficial venous insufficiency: the ascending theory. Observational and hemodynamic data from a 9-year experience. Ann Vasc Surg 2010;24:709–20.
3. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg 2006;43:327–34.
4. Mashiah A, Berman V, Thole HH, et al. Estrogen and progesterone receptors in normal and varicose saphenous veins. Cardiovasc Surg 1999;7:327–31.
5. Boivin P, Cornu-Thenard A, Charpak Y. Pregnancy induced changes in lower extremity superficial veins: an ultra-sound scan study. J Vasc Surg 2000; 32:570–4.
Chronic pelvic pain is very common in women that can potentially lead to significant disability. Approximately one third of all women will suffer from chronic pelvic pain at some point during their lifetime. It is described as “non-cy-clic” pain lasting greater than six months in duration. There are many different conditions that can cause pelvic pain thus making diagnosis difficult. Pelvic congestion syndrome (PCS) must be considered if the pain worsens when sit-ting or standing and relieved with laying down. It can be associated with varicose veins in the thighs, buttock regions, or vaginal area. Some patients may also experience pain with urination (dysuria) or during/after sexual activity (dyspa-runia). The condition is associated with ovarian and pelvic vein dilatation resulting in varicose veins in the pelvis. The treatment of PCS related to chronic pelvic pain requires a multidisciplinary team approach to evaluate and treat this of-ten complex medical condition.
What causes PCS?
The cause of PCS is unclear. However the possibility of anatomic or hormonal abnormalities or dysfunction can con-tribute to the development of PCS. The majority of women who are affected are between the ages of 20 and 45 years and with multiple previous pregnancies. It is felt that the hormonal changes and weight gain along with the anatomic changes in the pelvic structures during pregnancy can cause an increase pressure within the ovarian veins and weaken the vein wall leading to dilatation. Estrogen has been also identified to weaken the vein walls thus predisposing wom-en to PCS.
In normal veins, blood flows from the pelvis up towards the heart in the ovarian vein and is prevented from flowing backwards by valves within the vein. When the ovarian vein dilates the valves do not close properly resulting in back-wards flow of blood, also known as “reflux”. Consequently there is pooling of blood within the pelvis which leads to pelvic varicose veins and clinical symptoms of heaviness and pain.
What are the signs and symptoms of PCS?
Symptoms of PCS may include any of the following:
● Dull, aching or "dragging" in the pelvis or lower back, particularly on standing and worse around the time of the menstrual period
● Irritable bladder sometimes giving stress incontinence
● Irritable bowel (Recurrent abdominal pain, diarrhea alternating with periods of constipation) ● Deep dyspareunia (discomfort on sexual intercourse)
● Vaginal or vulvar varicose veins (bulging veins around the front passage) ● Varicose veins of the top of the inner thighs or the back of the thighs
International symposium on treatment of varicous vein
Pelvic Congestion Syndrome
How to diagnosis of PCS?
Ultrasound: Abdominal and pelvic ultrasound is a vital initial step in the diagnosis of PCS because it can eliminate
other common causes of chronic pelvic pain. It is possible with both transabdominal and transvaginal ultrasound to di-rectly visualize reflux in the ovarian veins and identify dilated pelvic veins.
CT or MRI: It is possible with both of these tests to visualize the abnormal veins within the pelvis. Since CT is
asso-ciated with radiation exposure, it is not recommended for use in pregnant women. Both CT and MRI can detect the enlarged veins, but they cannot identify whether or not there is reversal of flow. An ultrasound or venography is rec-ommended to determine reflux within the affected veins.
Pelvic Venography: This is considered the most definitive imaging modality for diagnosing PCS because it can
iden-tify the abnormal veins and the reversal of flow within the affected veins. This is a procedure is performed by your vascular specialist in the hospital. Pain medication will be given prior to the start of the procedure to alleviate any mi-nor discomfort. The procedure is minimally invasive and performed by placing a small catheter (tube) directly into the abnormal ovarian vein. The catheter enters the venous system from the groin (common femoral vein) or neck (internal jugular vein). Once the catheter is within the vein, x-rays are used to guide the catheter into the ovarian vein. At this point, an iodine-based dye is injected into the vein and images are obtained to confirm the abnormal appearance and reversal of flow within the vein.
Treatment of Pelvic Congestion Syndrome
Pelvic Venography is often performed as a diagnostic procedure but also may be performed in conjunction with inter-vention in the form of pelvic embolization. At your surgeon s discretion, these procedures may be staged or performed in one setting.
Ovarian Vein Embolization - In this procedure, a catheter (tube) is placed directly into the abnormal ovarian vein as described above. Sclerosing agents are used to inject into the pelvic varicose veins and occlude them; small metal coils or plugs are subsequently placed to block flow into the ovarian vein. This prevents the reversal of flow in the abnormal vein, which reduces the pressure within the enlarged pelvic veins.
If reversed flow is present within the other ovarian vein or within other pelvic veins, these vessels can be embolized as well in a similar fashion. This procedure is typically performed as an outpatient, with most patients going home after a few hours of observation and returning to normal activity after the first week. After ovarian vein embolization, approx-imately 75% of patients will report improvement in their symptoms. Multiple sessions may be required because multi-ple veins may need to be embolized.
Background : Radiofrequency ablation (RFA) is commonly used modality for the treatment of varicose veins. A multi-national, multicenter “Closure Study Group” reported the excellent outcomes after RFA. Until now, however, there was no registry of RFA using ClosureFast catheter. The Korean RFA Registry is the first study group to evaluate the result of RFA using ClosureFast catheter. The purpose of our study is to report the result of The Korean RFA Registry. Methods and Materials : RFA using ClosureFast catheter was done according to the manufacturer s instructions for use. We retrospectively collected data of the patients demographics, risk factors, and clinical outcome after RFA from March 2009 to March 2013. We investigated CEAP score, venous clinical severity score (VCSS), and quality of life (QoL) score. The paired t-test and bivariate correlation analysis using SPSS Ver. 19.0 (Armonk, NY) were used for statistical analysis.
Results : RFA was done in total 607 limbs in 453 patients). The treated truncal veins were 660 veins. The female pa-tients were 60.4%. The mean age was 52.3±11.6 years (range 19-84). Clinical outcomes of clinical class, VCSS, QoL score were improved significantly, 2.33±0.78 to 1.29±0.96, 3.48±0.98 to 0.63±1.16, 6.91±6.69 to 3.38±4.74, respec-tively. Occlusion rate after 2 years was 94.5%. There were several types of occlusion pattern. Preoperative mean diam-eter of saphenous vein was 6.7±1.8mm (3.5-11.2mm). The mean length from the sapheno-femoral or sapheno-popliteal junction to occlusion point was 12.5±8.5mm (0-44.3mm). The correlation coefficient between two parameters was -0.017.
Conclusion : RFA showed the good clinical outcomes in terms of clinical class, VCSS, and QoL score. There was no correlation between the diameter of saphenous vein and the occlusion length.
International symposium on treatment of varicous vein
Radiofrequency ablation for varicose vein : Technical pearls and
results of Korean registry
Introduction
Since 2000 the treatment of superficial venous disease has evolved. Minimally invasive methods are now the recom-mended first choice by many consensus statements and some national health care systems. The technologies available have evolved as well. Choices now include two types: thermal tumescent (TT) and non-thermal, non-tumescent (NTNT). Each type has it own unique advantages with minimal disadvantages.
Methods
A review of the various TT and NTNT technologies will be discussed. Mode of action, safety and efficacy will be de-scribed. The clinical results, published reports and patient related outcomes such as quality of life measures will be re-viewed. Clinical situations which might be best treated with each type will also be elucidated. Endovenous choices now include: laser, radiofrequency, steam, mechanochemical, glue, foam and VBock.
Conclusion
The management of superficial venous disease can now be accomplished by many percutaneous, minimally invasive methods. By better understanding the mechanism of action and the clinical results of each type of TT or NTNT modal-ities, the vein specialist can impact the quality of life in most patients by rarely making any incisions. Future choices will probably trend towards NTNT methods. We are now in the modern era of endovenous ablation.
International symposium on treatment of varicous vein
Superficial Veins: Old Choices, New Choices, Future Choices
Normal physiology
Venous return from lower extremities occurs through several mechanisms including calf/foot muscle pump and respi-ratory/ventricular function. Contraction of the leg muscles causes the veins in and adjacent to the muscles to compress, which pumps the blood toward the heart. The calf muscle pump during ambulation can generate a pressure of over 200 mmHg which can result of ejection of 40 – 60% of its venous volume. Additionally, blood in the plantar venous plexus through passive weight forces the blood out of the plantar venous plexus and into the deep veins of the calf. The return of blood to the heart from the thigh and pelvis is then assisted by suction caused by breathing and ventricular function. During inspiration intrathoracic pressure decreases and intraabdominal pressure increases creating a negative pressure that enables blood to flow from the abdominal region towards the right atrium. Finally, during systole the ventricular level lowers, after which it elevates again during diastole. This causes suction and assists blood flow into the right atrium.
Pathology
Venous outflow obstruction can result from incomplete recanalization after a deep venous thrombosis, extravascular compression or congenital abnormalities of the outflow veins. The most common cause of outflow obstruction is previ-ous deep vein thrombosis while the most common cause of extravascular compression is left common iliac vein com-pression by the overlying right common iliac artery, called May-Thurner syndrome. Thrombosis without complete re-canalization leads to intraluminal fibrosis which leads to valvular damage and incompetent veins. The combination of reflux and obstruction lead to significant ambulatory venous hypertension, which in turn leads to chronic venous insuf-ficiency.
Diagnosis
Patients with clinical symptoms of venous claudication or chronic venous insufficiency in whom infra-inguinal imag-ing can t explain severity of disease should undergo evaluation for supra-imag-inguinal obstruction. Diagnostic imagimag-ing of patients who are suspected to have venous outflow obstruction consists of duplex ultrasound, CT venography, MR ve-nography, ascending venography and intra-vascular ultrasound. Choice of imaging is dependent on institutional expe-rience. While non-invasive imaging can be very helpful they are very dependent on technique and expeexpe-rience. If there is high clinical suspicion, proceeding to venography is acceptable.
Treatment options
It is well established that stenting is the preferred option in treating iliofemoral venous obstruction. The procedure is minimally invasive, can be performed in outpatient setting, does not preclude surgical bypass and has shown excellent re-sults. Big studies report patency rates of greater than 80% in PTS patients and greater than 90% in May-Thurner patients. Until recently there was no dedicated venous stent, with most physicians using self-expandable nitonol or Wallstents. When treating venous obstruction the techniques are different compared to arterial stenting. Larger diameter stents are required with necessity to cover all diseased segments. It is crucial to make sure there is good inflow and outflow to maintain stent patency and post-procedure anticoagulation may be crucial in the post-thrombotic lesion. Intravascular ultrasound, although not routinely used, can be found critical not only in the diagnosis of disease but also to guide stent of treatment.
Conclusion
Venous outflow obstruction is a significant cause of chronic venous insufficiency. High clinical suspicion is required for diagnosis and minimally invasive treatment can result in significant clinical improvement with good long term result.
招請講演２
Diagnosis and management of venous outflow
obstruction
Antonios P. Gasparis MD, FACS
（Stony Brook Vein Center Stony Brook University Medical Center, USA）深部静脈血栓症（DVT）の発症機序を解明するためには血栓形成過程を詳細に観察できる動物モデルが必 須である．しかし，ヒト DVT と組織学的構造が類似の血栓が形成される動物モデルがなかった．最近，静 脈を狭窄して血流を低下させることによってヒト DVT 類似の血栓が形成されるマウスモデルが確立され た．このモデルを用いることによって予想を超えるほど見事な生体反応が静脈血栓を形成している機序が 明らかになってきた．静脈血流の低下は血管内皮を刺激してその表面に P-selectin と von Willebrand Factor を発現させ，それら接着分子をターゲットに好中球，単球，血小板が集積する．単球は組織因子を発現し て外因系凝固を開始し，少量のトロンビンが産生される．このトロンビンによって活性化された血小板は 凝集塊を形成しないものの，ともに集積した好中球と結合して好中球の核を細胞外に放出させる．放出さ れた DNA・ヒストン主体の構造物は NETs と呼ばれ，これに第 XII 因子が結合して活性型第 XII 因子となり，
NETs表面上で内因性凝固カスケードが稼働する．NETs には凝固抑制因子を分解する酵素が存在している ため効率よくトロンビンが産生される．その結果，NETs の周りにフィブリン網が形成され，これに赤血球 と血小板が結合し，血小板から放出されたポリリン酸塩がさらに第 XII 因子を活性化して血栓が形成され る．NETs は細菌を補足して殺菌する強力な作用を有しており，血液凝固はその場の血液が他に流れていか ないようとどまらせることから，このような血栓は血管内に進入した細菌を局所に封じ込めて殺し，細菌 が血流を介して全身に広がるのを阻止する役割を果たしている．すなわち，血管内での血栓形成は病的と 考えられてきたが，実は免疫血栓といえる生体防御反応の 1 つとして生理的な役割を担っている．本来， NETsは細菌を感知して形成されるが，血小板活性化や炎症性サイトカインによっても惹起・促進され， NETsは DVT の他，膠原病などの炎症性疾患においても観察されている． この静脈血栓形成機序から治療を考えてみると，ヘパリンや抗 Xa 因子阻害薬は血栓形成の初期に必要な トロンビン産生を阻害するので血栓形成の開始段階を阻止することになり，臨床におけるこれら薬剤のす ぐれた DVT 予防効果と合致する．また，ヘパリンは抗 Xa 阻害薬と違ってヒストンと結合する性質がある ため NETs 形成を阻害する作用があり，抗凝固以外の作用を併せ持っている．一方，外因系凝固によるト ロンビン産生は生理的止血血栓の開始シグナルでもあり，このステップの阻害薬は出血性副作用を背負う ことになる．上述したように DVT の血栓形成には第 XII 因子が大きく関与しているが，第 XII 因子ノック アウトマウスおよび先天性第 XII 因子欠乏症患者は出血傾向を全く呈さない．これは第 XII 因子が止血血 栓では不要だが免疫血栓の形成には必要であるからと推測され，抗 XII 因子阻害薬は将来有望な抗血栓薬 になるかもしれない．抗血小板薬については血小板凝集塊が形成されないので効果は限定的になるが，好 中球との結合やポリリン酸塩放出を抑制する薬剤は有用と思われる．また，tPA などの血栓溶解薬は NETs 表面に生じたフィブリンを分解するが NETs 自体は分解できないので DVT に対する効果には限界があるこ とになる．ところが NETs を分解する DNase と併用すると血栓が完全に溶解したとの実験結果がある． DVTの発症機序がわかってきたことによって現在使用されている薬剤の作用が明確化し，さらに新たな抗 血栓薬開発の道が開かれつつある．
教育講演 2
最新の静脈血栓形成機序から治療を考える
羽藤 高明
（愛媛大学医学部附属病院 輸血・細胞治療部）Background:
The safety and efficacy of radiofrequency segmental ablation (VenefitTM procedure) utilizing the ClosureFastTM device
has been well documented. Occlusion rates are greater than 90% after 5 years. In recent years an appreciation of the need to positively affect a patients quality of life has emerged. This measure has become a primary endpoint in many studies and occlusion rates are now often considered a secondary end point. This lecture will address these changing thoughts and highlight what is important to patients when they seek treatment of their venous disease.
Methods/Discussion:
A review and discussion of currently available literature that includes quality of life measures for radiofrequency abla-tion will be presented. The importance of understanding and setting patients expectaabla-tions when treating their veins will also be discussed. The concept of understanding what the venous disease patient wants to accomplish when seeking treatment will be put into context as it relates to radiofrequency data.
Conclusion:
Patients with venous disease present challenges and expectations that are unique and different from arterial patients. The safety and efficacy of radiofrequency ablation is important. The affect on a patients quality of life and the durabili-ty over time are more important. Endovenous ablation with radiofrequency appears to satisfy these criteria.
ランチョンセミナー 4
共催：日本コヴィディエン株式会社
Radiofrequency Ablation: Treating The Patient, Not Only Their
Vein
当院では平成 24 年 2 月より「末梢血管外科」と称して血管外科単独診療科が新設されたが，動脈疾患ととも に静脈疾患に関しても地域の中心的役割を担わなければならないと考えている．開設からの我々の静脈疾 患に対する取り組みと将来の構想についてご紹介する．1. 入院患者静脈疾患の早期発見，スクリーニング システム：コメディカルを中心としたフットケアチームを立ち上げ，看護師による足病変の早期発見・報 告システムを確立した．当初は動脈疾患の早期スクリーニングをめざしたが，このシステムによって深部 静脈血栓症や鬱滞性下腿潰瘍が発見された．全ての入院患者に対し看護師が足に目をむけることにより他 科主治医も見逃しがちな静脈疾患が血管外科にコンサルトされることとなった．2. 出張静脈疾患講義・エ コー実演：整形外科，産科，皮膚科など静脈疾患の合併の多い診療科の医師に対し，医局への出張講義・ エコー実演を行っている．静脈疾患はエコー技師の不足する当院ではほとんど血管外科外来に紹介されて くるが，初期スクリーニングを各科医師の協力もとで行ってもらうことを進めている．3. 地域での静脈瘤 患者の診療：静脈瘤に対する的確な診断，治療のできる血管外科医が当地域ではまだ多くはない．家庭医 の要望を受けて当大学の附属病院で唯一血管外科医のいない香里病院に外来診療のみ当科から出向いてい る．すでに閉塞性動脈硬化症や腹部大動脈瘤ともに下肢静脈瘤患者が滝井病院にて外科的治療を受けてい る．4. レーザー焼灼術の需要：当大学病院のある北河内地区ではまだまだレーザー焼灼術の可能な病院が 少なく地域での大学病院への期待が大きい．当科ではそのニーズを受け少ない手術枠のなかで動脈疾患や シャント手術とともに月 10−15 例の静脈瘤レーザー焼灼術を積極的に施行している．5. 重症静脈疾患の治 療：大学病院として外来治療では治療が難しい患者の受け入れおよび他では施行できない特殊な手術の施 行を行うべきと考える．鬱滞性皮膚潰瘍症例は積極的にコンサルトをうけ治療していくとともに地域の医 師に啓発活動を行っていかなければならない．また一次性深部静脈弁不全による重症下肢鬱滞患者には深 部静脈弁形成術などを提供していかなければならないと考えている．大学病院血管外科はついつい動脈疾 患にのみ力をいれがちであるが，地域のニーズに応じて静脈疾患の治療にも積極的に関与していかなけれ ばならないと考えている．
ランチョンセミナー 5
共催：一般財団法人化学及血清療法研究所
大学病院新設診療科における静脈疾患診療
駒井 宏好
（関西医科大学附属滝井病院 末梢血管外科）弾性ストッキングによる圧迫療法は，慢性静脈不全症，静脈血栓症の予防と治療，リンパ浮腫，静脈うっ 滞による浮腫などの治療に応用され，弾性包帯ともに圧迫治療における双璧となり，病状の改善と悪化を 抑止する効果を有する．弾性ストッキングは静脈還流を促進するために，足関節（B 点）を最も高圧にした 段階圧による圧迫療法の有効性が指摘され，様々な分野で応用されている．近年静止圧迫圧だけでなく運 動負荷による圧迫増強効果（伸び硬度や B1 点（腓腹筋腱移行部）で計測される Static stiffness index(SSI)）が指 摘され，運動負荷を加えた圧迫方法として至適な手法が近年再検討されている．Mosti らは多層包帯法によ る運動負荷は C 点（下腿最大径）で最も高圧となることから，C 点を B 点より高圧とした弾性ストッキング を開発し筋ポンプ増強効果，平井らは健常成人に弾性ストッキング装着下に C 点を中心にゲートルを装着 し伸び硬度（stiffness）の上昇を指摘し，運動負荷に併せた圧迫療法の必要性を報告している．従来の段階圧 に併せて運動負荷時の静脈とリンパ還流を考慮することでより効果的な圧迫療法が可能となる可能性があ る．最近の進歩について報告する．
2．リンパ浮腫における弾性ストッキングの臨床
小川 佳宏
（医療法人 リムズ徳島クリニック） リンパ浮腫はリンパ管の異常により慢性的なリンパうっ滞を生じて発症し，複合的理学療法を中心とし た保存的治療が推奨されている．なかでも弾性ストッキングを使用した圧迫療法が重要であり，発症後は 一生涯圧迫を必要とする症例が多い．不適切な圧迫はかえって浮腫を悪化させることがあるため，患肢の 状態にあった弾性ストッキングを選択できるような知識や経験が医療者側にも必要である．今回リンパ浮 腫の圧迫療法の実際や注意点について解説する． 静脈疾患による浮腫と比較して，リンパ浮腫は皮膚の硬化を伴いやすく圧迫力を強くする必要がある． 圧迫力は 30mmHg 以上が推奨されるが，高齢者や手の力が弱い患者には 20mmHg 未満で使用する事がある． また慢性化して変形が強い患肢には，生地を厚くした丸編みや平編みでオーダーメイドするなどの工夫が 必要となる．各関節や大腿部で弾性ストッキングが食い込むと浮腫が改善しづらくなるため，生地や圧迫 力・サイズの変更とともに片脚の浮腫でもパンストを使用するなど工夫が必要となる． 他の根治的治療がないリンパ浮腫にとっては，発症初期に適切な弾性ストッキングを選択できるかどう かがその後の生活に関わるため，重症化しないような圧迫療法を指導していただきたい．ランチョンセミナー 6
共催：株式会社ジェイ・エム・エス／グンゼ株式会社
弾性ストッキング UP TO DATE
1．弾性ストッキングの基礎と最近の進歩
保田 知生
（近畿大学医学部 外科）【はじめに】当院では，2003 年より外科で，2004 年の 静脈血栓塞栓症（以下 VTE）予防保険収載より全科で VTE予防に取り組んでいる．特に VTE の発生頻度の 高い，整形外科，消化器外科では術後エコーによるス クリーニングを行っている．今回当院での DVT（予防） ワーキンググループの活動状況を紹介し，実効性およ び今後の課題について検討した．【活動】DVT（予防）ワ ーキンググループは医療安全委員会の下部組織として 2008年に結成され，2011 年より定期的に活動している． 2001年 7 月には医療安全行動のロールロールプレーイ ングにも参加した．現在メンバーは医師 7 名 看護師 20名 検査技師 2 名 臨床工学士 2 名で構成され，月 1回のミーティングで過去 1ヶ月の DVT 症例を呈示し， 予防と治療が適切かチェックしている．年次活動とし て，春の新職員採用時に，VTE 予防講義と弾性ストッ キングの着用講習会を実施，秋に，弾性包帯の着用指 導を実施している．また年間でのスケジュールを組ん で，各病棟で VTE 予防が適切に実施されているか DVT回診をおこなっている．2013 年からは，医師主導 ではなく，VTE 頻度の高い整形外科病棟のコアスタッ フを中心に活動している．【結果】グループ活動の一番 の効果は理学的予防の質が上がったことである．不適 切な着用や『弾性ストッキングは無駄』という声が聞か れなくなった．術後エコースクリーニングで，多数の 無症候性の下腿 DVT が発見されるため，DVT 発生頻 度は減少はしていないが，予防せずに発生する PTE は 減少傾向にある．DVT 発生頻度よりは致死的 PTE を 予防と，発生した場合の適切な対処が活動の実効性の 指標になると考えられた．当院のグループ活動で，職 員ほぼ全てが VTE 予防の重要性を意識できるようにな った．理学的予防は VTE 予防のメインであるが，効果 は限定的であり，当院で遅れている予防的抗凝固の使 用頻度を高める必要が有る．
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当院における DVT 予防ワーキングルー プの取り組みと実効性 洛和会音羽病院 脈管外科 武田 亮二 【はじめに】2006 年 3 月より全病院的に静脈血栓・塞 栓症（PE/DVT）の予防対策を実施してきたが，院内発症 例が増加傾向にあり検討を行った．【対象と方法】2007 年 1 月以降の院内発症例 51 例を対象とした．特に 2013年は 1-10 月までに 22 例が報告され，発症の契機， 発症部位，PE 合併の有無，治療法と予後ついて検討を 行った．また実際の予防対策施行状況として 2007-13 年 （各 10 月）の新規入院患者 3203 名を対象とした調査結 果を報告する．【結果】院内発症は 2007-12 年の各年 1 例，3 例，2 例，5 例，7 例，11 例に対し 2013 年は 22 例 に増加した．2010 年から静脈エコーを積極的に施行す るようになり，薬物療法はヘパリン Na，Ca が主体（一 部抗 Xa 阻害薬）で，2010 年後半から低分子ヘパリンに 切り替えた．2013 年の 22 例の内訳は整形外科 17 例，婦 人科 3 例，脳外科 1 例，神経内科 1 例，循環器内科 1 例で，発見契機は下肢腫脹 6 例，D ダイマー上昇から エコーand/or CT での発見が 18 例であった（重複あり）． 術後発見時期は平均 9.1±4.8 日，D ダイマー21.1±10.3 （μg/ml）であった．3 例に術直後から薬物療法が行われ ていた．DVT は膝下のみが 16 例，膝窩静脈より中枢 に達していたのは 6 例，PE 合併 8 例であった．EVT， 点滴，経口薬による血栓溶解を 21 例に行い死亡例は認 められなかった．調査結果のリスク指示では低リスク 12-41％（平均 25.6％），中リスク 30-43％（平均 33.1％）， 高リスク 3-10％（平均 7.0％），最高リスク 0-5％（平均 1.9％）で未指示率 14-48％（平均 31.5％），予防法別では ストッキング 32-64％（平均 47.0％），IPC 11-39％（平均 24.3％），薬物療法 7-10％（平均 8.6％），未指示率 7-45 ％（平均 30.0％）であった．【まとめと考察】1．院内発症 が漸増した理由として，意識改善とエコー技術の向上 も一因と考えられたが予防対策の施行率はまだ十分と は言えず，特に薬物療法施行割合が極めて低いことも 要因と考えられた．2．早期発見・早期治療が重要で予 防法体系化と啓蒙が重要と考えられた．S3-1
深部静脈血栓塞栓症予防への取り組み ―院内発症例からの検討― 国際医療福祉大学病院 血管外科 村上 厚文，洞口 哲，加藤 盛人【背景】足関節自動運動がどれだけ下肢深部静脈血流 を持続するかは不明である．また，高齢者は若年者と 比較して下腿筋ポンプ作用による静脈還流量の低下が 報告されている．本研究の目的は足関節自動運動の下 肢深部静脈血流増加効果の持続的有効性と下腿筋ポン プ作用に関わる因子を若年者と高齢者による層別ラン ダム化比較試験にて明らかにすることとした．【方法】 健 常 な 若 年 者 24 名（22.1±1.3 歳 ）と 高 齢 者 24 名 （65.3±3.2 歳）をそれぞれ運動群 12 名と安静群 12 名に 層別ランダム化した．測定項目は，膝窩静脈の最大血 流速度，総血流量，血管径，足関節の可動域，筋力及 び下腿筋筋活動とした．運動群は足関節底背屈運動， 安静群は安静保持を 1 分間実施した．血流測定は仰臥 位にて，ベースラインの血流を測定し，運動または安 静直後，その後 30 分まで行なわれた．解析は運動群と 安静群の血流値を Mann-Whitney の U 検定を用いて比 較した．運動群における若年者と高齢者の血流値と運 動中の筋活動及び基礎情報を比較した．【結果】若年者 と高齢者でともに運動群の血流値は安静群と比較して 運動直後に有意な増加が認められたが，1 分後には認 められなかった．若年者と高齢者の運動群の比較では， 若年者で足関節運動直後の最大血流速度は有意に高値 であることが認められた．また，血管径（若＜高），運 動時のヒラメ筋筋活動（若＜高），BMI（若＜高），底屈 筋力（若＞高）において有意差が認められた．【考察】足 関節自動運動による膝窩静脈血流増加効果は若年者と 高齢者で 1 分も持続しないことが示され，臨床現場で 定期的に運動をし続けるよう指導していることは妥当 である．高齢者の下腿筋ポンプ作用の低下に関わる因 子には静脈血管の拡張，運動に対するヒラメ筋筋活動 の負担の増大や底屈筋力の低下が考えられ，高齢者で は弾性ストッキングの使用や術前から下腿筋力増強を 目指した指導が有効であると考えられた．
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足関節自動運動の下肢深部静脈血流増加 効果の持続的有効性と下腿筋ポンプ作用 に関わる因子の検討―若年者と高齢者に よる層別ランダム化比較試験― 1相模原協同病院 医療技術部 リハビリテーション室 2北里大学 医療衛生部 リハビリテーション科 芦原 光明1，高平 尚伸2 【はじめに】深部静脈血栓症および肺塞栓症の初版ガ イドラインが発行され 10 年が経過した．今回その効果 について当施設での結果を検討したので報告する．【対 象】当院で 2003 年 1 月 1 日から 2012 年 12 月 31 日まで に全身麻酔による手術を施行された患者（該当 8 科）を 対象とした．予防措置についてはガイドライン準拠を 原則とし，予防策は弾性ストッキング（弾性包帯），空 気マッサージを使用していた．ハイリスク症例につい てのヘパリンを中心に使用し，整形外科，一般消化器 外科，産婦人科では低分子ヘパリン，Xa 阻害剤などを 使用していた（年ごとに差異があり）．各科ともおおむ ねガイドラインに沿っていたが，使用方法，量につい ては各科の判断で行われた．DVT／PE の診断は有症状 かつ画像診断にて確定されたものとした．【結果】予防 措置については，全例で術前よりストッキングを装用 させ，リスク分類をした上で予防措置をとった（8/6 科）．術中空気マッサージの使用はほぼ全例で施行され た．超ハイリスクへは術直前までヘパリンを点滴静注 していたが，術中使用はなく，術後 1 日目よりヘパリ ン／ワーファリンの再開が施行されていた．2003 年か らの集計では，VTE／PE の全身麻酔に対する発生率は， 2003年 0.6／0.3 ％，2004 年 0.4／0.14 ％，2005 年 0.36 ／0.1 ％，2006 年 0.3／0.2 ％，2007 年 0.2／0 ％，2008 年 0.2/0.1 ％，2009 年 0.1/0 ％，2010 年 0.3/0.1 ％，2011 年 0.3/0.08％，2012 年 0.27/0.1％であった．死亡率はそ れぞれ 0％，0.03％，以後 0％であった．【まとめ】各科 ともに DVT/PE に対する意識は向上し，ガイドライン の導入実践もルーチン化したため，DVT 発生は概ね全 身麻酔症例の 0.3％程度の発生率でほぼ横ばいになっ た．有症状肺塞栓症や死亡率は低下しここ数年 0％で ある．術中，術後のヘパリンおよび他予防薬剤適応， 使用量については，合併症の発生もモニターしながら 担当科で容量の調整をしてゆく必要があった．S3-3
深部静脈血栓症・肺塞栓症に対するガイ ドライン導入後の予防効果について 2003から 2012 年までの発生頻度報告 福島県立医科大学 医学部 心臓血管外科 高瀬 信弥，佐戸川弘之，若松 大樹 黒澤 博之，五十嵐 崇，籠島 彰人 高野 智弘，新城 宏治，横山 斉【はじめに】大腸癌手術は静脈血栓塞栓症（VTE）の発 症リスク因子である．大腸癌手術症例に対してのフォ ンダパリヌクス（FPX）の有効性，安全性，ならびに術 後の予後に与える影響を検討した．【方法】2006 年から 2013年までの 953 例の大腸癌患者を調査し，術後に VTE予防として器械的予防法のみの群（IPC 群）と術後 にフォンダパリヌクスを使用した群（FPX 群）に分けて， 術後の VTE 頻度，出血性合併症の頻度，術後の予後を 調査した．IPC 群は術中から術後歩行開始まで間欠的 空気圧迫法を使用し，FPX 群はそれに加え，術後 24 時間後から出血のないことを確認後，FPX 2.5mg また は 1.5mg を 4 日間皮下注射した．【結果】両群間におい て，年齢，性別，動脈硬化性疾患，ASA-PS，手術時間， 腫瘍位置，病期の差は認めなかった．BMI（FPX 群： 23.0kg/m2，IPC 群：22.4kg/m2），腹腔鏡の施行率（FPX 群： 59.4％，IPC 群：34.7％）は有意に FPX 群が高かった． 出血量は FPX 群が有意に少なかった（FPX 群：67.4ml， IPC群：109.5ml）．症候性 VTE は術後 14 日目に死亡し た 1 例を IPC 群に認めた．大出血頻度は FPX 群 0.55％， IPC群 0.51％で有意差は認めなかった（p＝0.93）．しか し，皮下出血などの小出血の頻度は FPX 群 9.4％，IPC 群 3.4％と有意に FPX 群が高かった（p＝0.0001）．Cla-vien-Dindo分類 3a 以上の術後合併症の頻度は FPX 群 9.4％，IPC 群 9.0％と同等であった．術後生存率に関し ては 0・I・II・IV 期では差を認めなかったが，III 期に おいて 3 年全生存率が FPX 群 93.3％，IPC 群 81.1％と 有意に FPX 群が良好であった（p＝0.0061）．【結論】大 腸癌術後の FPX 使用で小出血の頻度は増加するが，大 出血・その他の合併症の増加はなく安全に施行可能と 考えられた．VTE 予防効果に関しては症例が少ないが， 現在まで FPX 使用で VTE 発症症例を認めていない． 癌治療に関しては，今後前向き臨床試験が必要である が，再発ハイリスクの III 期に関しては何らかの転移抑 制効果がある可能性が示唆された．
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大腸癌術後の VTE 予防としてのフォンダ パリヌクスの有効性・安全性と予後に与 える影響に関して． 大阪医療センター 外科 池田 正孝，山岡 雄祐，原口 直紹 山本 和義，三宅 正和，浅岡 忠史 西川 和宏，宮本 敦史，大宮 英泰 宮崎 道彦，平尾 素宏，高見 康二 中森 正二，関本 貢嗣 【はじめに】整形外科術後の深部静脈血栓症は頭を悩 ますが，当院ではひらめ静脈血栓に特に着目し，高位脛 骨骨切り術（HTO：high tibial osteotomy）・人工関節置換術 （TKA：total knee arthroplasty，UKA：Uni Knee Arthro-plasty）前後に超音波検査を行っている．2013 年 5 月血 管外科開設後，当院における整形外科と血管外科との 密接な連携の取り組みについて報告する．【対象と方法】 対象は TKA42 例，UKA7 例，HTO41 例（2013 年 5-10 月）， 血栓形成症例ではウロキナーゼによる血栓溶解療法お よびワルファリン内服による抗凝固療法を行った．経 時的に超音波を行い，血栓の中枢側進展の有無・手術 時間・ターニケットの駆血時間・BMI・大・小伏在静 脈の血管径の各項目について検討した．一方，同時期 に血栓形成がなかった 8 例をコントロール群とし上記 の項目について血栓形成群と比較検討した．【結果】 TKA42例 中 9 例（1 例 は 両 側 ），UKA7 例 中 1 例， HTO41例中 6 例にひらめ静脈に血栓を形成（全 90 例中 15例；16.7％），平均年齢 69.9 歳，女性に多く（13 例）， 形成部位は右側 7 例，左側 7 例，両側 2 例であった． ひらめ静脈の 3 分枝に形成が 2 例，2 分枝：5 例，1 分枝： 10例で中央枝形成が 7 例と最も多かった．血栓のサイ ズは平均 9.3x56.4mm，7 例で血栓は中枢側へ進展した が最終的に退縮し，深部静脈への進展例はなかった．胃 癌合併例 1 例以外に治療を行い，6 例で血栓消失した（平 均 34.7 日）．D ダイマー最高値は 13.5μg/dL，手術時間は 87.1分，ターニケット駆血時間は 42.3 分，BMI26.8，大・ 小伏在静脈の血管径はそれぞれ 5.06，3.16cm であった （いずれも平均値）．血栓非形成群では大伏在静脈径 2.94cmと有意差に小さかった（p＝0.0022）．【まとめ】整 形外科周術期に超音波を行い血管外科との連携を密に はかることで，下肢深部静脈血栓症の診断と治療を迅 速に行うことができ肺塞栓症を予防できた．また血栓 形成例では大伏在静脈径が大きく，静脈逆流による関 与が示唆された．S3-5
当院における整形外科術後の静脈血栓症 予防∼ひらめ静脈血栓の発生頻度と血管 外科との連携を中心に∼ 福岡リハビリテーション病院 消化器・血管外科 武内 謙輔【はじめに】我々は下肢静脈瘤手術において，患者の 手術中の不安を消失させ，より高い満足度が得られる ように，TLA にプロポフォールを用いた静脈麻酔を併 用し，両下肢同時治療や日帰りあるいは一泊二日など 患者のニーズに応じた治療オプションを提供している． 今回，その治療成績について報告する．【対象】2012 年 4月から 2013 年 10 月までの 19 か月間に単一術者が施 行した，一次性下肢静脈瘤手術 312 例 450 肢（伏在静脈 抜去術（ST）：97 例 133 肢，血管内レーザー焼灼術（L）： 215例 317 肢）を対象とした．【方法】立位にてエコー下 に伏在静脈および TLA 穿刺予定部にマーキングを行 う．次に，静脈麻酔導入前に TLA 穿刺予定部に 30G 針 にて局所麻酔を行う．麻酔導入は，体重 60kg 以下では プロポフォール 3ml，60kg 以上では 4ml を投与し，入 眠困難例では適宜 2ml を追加した．術中は，体重 50kg 未満は 20ml/h，50kg 以上では 5kg 毎に 2ml/h ずつ増量 し持続静注した．手術方法は，ST は選択的伏在静脈抜 去を行い，L は波長 980nm の半導体レーザーを用いて 10Wの出力で大腿部の大伏在静脈焼灼あるいは逆流範 囲の小伏在静脈焼灼を行った．下腿の静脈瘤はいずれ も stab avulsion を付加した．また，両側症例は同時手 術とした．【結果】手術時間は 1 肢平均 ST 群で 25.8 分 （stab 平均 3.4 カ所），L 群で 21.5 分（stab 平均 2.5 カ所） であった．L は全例穿刺法で行い，平均焼灼長は 25cm であった．また，照射エネルギー密度は平均 118J/cm であった．全例で手術中の記憶を認めず，高い満足度 が得られた．プロポフォール投与による有害事象とし て，一時的な動脈血酸素飽和度低下を 13 例（4.2％）に 認めたが下顎挙上による気道確保のみで対処し得た． 【結論】プロポフォールを用いた静脈瘤治療は，重篤な 有害事象を認めず，局所麻酔単独より高い患者満足度 が得られると考えられた．
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一次性下肢静脈瘤手術における TLA およ びプロポフォールを用いた静脈麻酔の有 用性と安全性に関する検討 1済生会横浜市東部病院 血管外科 2仁厚会病院下肢静脈瘤センター 渋谷慎太郎1,2，大久保博世1,2，林 忍1,2 近藤 脩2 【目的】悪性腫瘍患者に静脈血栓塞栓症（VTE）が合併 しやすいことは古くから Trousseau 症候群として知ら れている．VTE は発症時期・患者背景が様々で，症例 に応じて VTE の加療には多様性が求められる．悪性腫 瘍を合併した VTE 症例に対する治療に関して検討し た．【方法】対象は，2011 年 1 月から 2013 年 7 月まで 当院で入院加療した 63 例．当院では基本的に，VTE の予防・治療はガイドラインに準じて主治医の裁量で 方針が決定されており，当科にコンサルトされた症例 は担当科と相談し加療している．【結果】男性 30 例，女 性 33 例．27∼93 歳，平均年齢 63 歳．悪性疾患を合併 しない VTE（BN 群）47 例．悪性疾患を伴う VTE は 16 例で，消化器癌（DC）合併 VTE（DC 群）8 例，DC 以外 の悪性疾患を合併した VTE（MT 群）8 例．VTE の中で， 中枢型 DVT（血栓が膝窩より中枢側に存在する）の割合 は，DC 群 100％（8/8），MT 群 100％（8/8），BN 群 74％ （35/47）．肺血栓塞栓症（PTE）合併の割合は，DC 群 38 ％（3/8），MT 群 63 ％（5/8），BN 群 40 ％（19/47）． 下 大 静脈フィルター（IVCf）留置は，DC 群 25％（2/8），MT 群 38％（3/8），BN 群 9％（4/47）．31ヶ月の観察期間中 死亡率は，DC 群 50％（4/8），MT 群 50％（4/8），BN 群 0％．死亡症例の中で，VTE が認められてから死亡ま での平均期間は，DC 群 46 日，MT 群 148 日．基本的 な治療は抗凝固療法で，ヘパリンナトリウム（HN）の持 続静注から開始し，Warfarin の内服へ移行していく． 最近は HN の代わりにフォンダパリヌクスを投与する 症例が増えている．PTE 予防に関しては，抗凝固療法 禁忌の症例や浮遊血栓を有する PTE 症例に対して IVCf を留置している．【結論】BN 群に比べて，DC・MT 群 では中枢型 DVT・PTE の合併が高い傾向を示し，IVCf の留置率も高い傾向にある．DC 群・MT 群を比べると， 死亡率は同じであるが，VTE を指摘されてから死に至 るまでの平均期間は DC 群が短い傾向がある．当科で の経験を含めて適切な VTE 治療について検討したい．S3-7
悪性腫瘍を合併した静脈血栓塞栓症患者 に対する当科での予防策と治療法 藤枝市立総合病院 外科 西山 元啓，白川 元昭【はじめに】小伏在静脈̶膝窩静脈接合部（SPJ）は位置 変異が多いため，同部の逆流処置法に種々の工夫が報 告されてきた．今回フォーム硬化療法により良好な SPJ閉塞を得ており，術式変遷による成績を報告する． 【対象と方法】一次性小伏在型静脈瘤 495 肢を対象に結 紮術併用硬化療法を施行し，術中 SPJ のフォーム硬化 療法を実施した A 群 153 肢と，未実施 B 群 342 肢にお いて，SPJ 閉塞（術後 3ヶ月），再発率（生命保険数理法）， QOL（SF36）を比較検討した．【結果】（1）累積再発率は B群 3 年 9.2％，5 年 32.4％，7 年 45.8％で，再発例 16 例中 12 例（75％）で SPJ の逆流を認めた．A 群は最長 3 年経過で再発例を認めていない．（2）術後 3ヶ月の SPJ 閉塞率は，A 群 93％（143 肢／153 肢），B 群 50％（7 肢／ 14肢）にて有意に A 群で高かった（p＜0.0001）．処理した SPJの長さは A 群平均 34.±16mm，最大径は 8.2±5.1mm であった．（3）単独小伏在静脈瘤症例での SF36 結果は， A群（7 例，平均 CEAP C クラス 2.6）で体の痛み，全体 的健康感，社会生活機能，日常役割機能（精神）の因子 で術後改善を認めた．B 群（6 例，平均 CEAP C クラス 2.3）では術前後有意な変化を認めなかった．【考案】小 伏在静脈瘤では SPJ の処理が再発に影響しており，SPJ の処理法として結紮部より中枢の SPJ へフォーム硬化 療法を併用することで，SPJ 閉塞率の著明な改善を認 めた．硬化剤は 3％ポリドカノール：炭酸ガスを 1：4 混合で用い SPJ へ 1ml 注入し，単独硬化療法に比べ結 紮術併用により硬化剤使用量の減量が得られており， 深部静脈血栓症併発は認めていない．今後 SPJ の長期 閉塞率，再発率の検討が必要である．【結語】小伏在型 静脈瘤に対し，結紮術併用 SPJ フォーム硬化療法は高 率に SPJ 閉塞が得られ，本症に対する有用な治療法と 考える．
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小伏在型静脈瘤に対する結紮術併用 SPJ フォーム硬化療法の成績 1かみいち総合病院 血管外科 2かみいち総合病院 看護部 戸島 雅宏1，波房 諭補1，牧野 聡美2 【はじめに】2011 年 1 月から伏在型静脈瘤に対し，血 管内レーザー焼灼術が保険償還された．非常に簡便で 侵襲も低い治療であるが，多数の合併症を認める患者 には日帰り治療を躊躇することがある．フォーム硬化 療法はその安全性，有効性により，外来治療が可能で あり，伏在静脈本幹への硬化療法としても注目されて いる．今回，われわれは伏在型静脈瘤に対し，通常の フォーム硬化療法を行った場合の伏在静脈本幹への効 果を検討したので報告する．【対象】2009 年 1 月から 2012年 12 月までにフォーム硬化療法を施行した大伏 在静脈瘤患 224 名．平均年齢：57 歳，男：女＝28：196， CEAP 1：2：3：4：5：6＝10：200：5：6：3：0．治療 前に超音波検査を行い，大伏在静脈（GSV）の逆流の有 無および範囲，静脈径を検索した．【方法】立位にて側 枝静脈を穿刺し，臥位にてフォーム硬化剤を注入した． フォーム硬化剤は 0.5％ポリドカノールを硬化剤：空気 ＝1：5 で Tessari 法にて混合して，10ml 注入した．治 療後は弾性ストッキングにて 3 週間圧迫した．7-9ヶ月 後に超音波検査を行い，GSV 閉塞の有無および範囲， 静脈径を検索した．【結果】GSV の逆流消失は 34％であ った．内，GSV が 50％以上閉塞したものが 30％，開 存しているが逆流が消失したのが 65％であった．GSV の平均径は治療前が 4.86mm，治療後 7ヶ月が 3.48mm で有意に減少した．（p＜0.05）【結語】比較的軽度の大伏 在静脈瘤では通常の硬化療法にて 34％の症例で GSV の逆流の消失が認められた．重篤な合併症を認めず， 合併症の多い患者に対しての通常の硬化療法は有用で あると考えられた．S4-2
伏在型静脈瘤に対する外来治療としての フォーム硬化療法の治療効果の検討 1お茶の水血管外科クリニック 2医療法人秀和会 秀和綜合病院 外科・血管外科 光岡 明人1,2，澤田 傑1，栗原 伸久1 広川 雅之1【はじめに】当院では 2011 年 9 月から 1 次性静脈瘤に 対する血管内レーザー焼灼術（以下 EVLA）による治療 を開始し，現在では大半が EVLA で行われている．今 回我々は 1 次性下肢静脈瘤治療に対する QOL 評価を SF-36を用いて行い，EVLA とストリッピング手術を 比較検討した．【対象及び方法】2011 年 9 月から 2012 年 7 月までに下肢静脈瘤に対し手術治療を行った 119 例のうち SF-36 によるアンケート調査に協力が得られ た 91 例で，ストリッピング群（以下 S 群）47 例，EVLA 群（以下 E 群）44 例を対象とした．SF-36 による QOL 評価を手術前，術後 3ヶ月，術後 1 年で行い，SF-36 の 8つの下位尺度（PF：身体機能，RP：日常役割機能， BP：体の痛み，GH 全体的健康感，VT：活力，SF：社 会生活機能，RE：日常生活機能，MH：心の健康）につ いて検討した．【結果】術前の両群の比較では RE が E 群で有意に低かった．S 群では術前，術後 3ヶ月，術後 1年の経過の中で 8 つの下位尺度に有意な変化を認め なかった．E 群では術前と術後 1 年の比較で RE が有 意に改善した．術後 1 年での両群の比較で 8 つの下位 尺度に有意差を認めなかった．E 群の中で C2 症例（38 例）と C4 症例（6 例）を比較検討すると術前，術後 3ヶ月， 術後 1 年の経過の中で両者とも 8 つの下位尺度に有意 な変化を認めなかったが，C4 症例で QOL は改善傾向 にあった．同様に E 群の中で片側症例（24 例）と両側症 例（20 例）を比較検討すると，片側症例では術後 1 年ま での間に有意な変化は見られなかったが，両側症例で は術前と術後 1 年の比較で BP，VT，MH の 3 項目が 有意に改善した．【結論】EVLA はストリッピング手術 と比較しても，QOL を損なうこと無く治療が可能であ った．また EVLA では C4 症例，両側症例などの重症 例で QOL の改善が見込まれることがわかった．
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1次性下肢静脈瘤治療に対する SF36 を用 いた QOL 評価―ストリッピング手術と 血管内レーザー焼灼術の比較 -1愛知医科大学 血管外科 2いわた血管外科クリニック 肥田 典之1，石橋 宏之1，杉本 郁夫1 山田 哲也1，只腰 雅夫1，折本 有貴1 丸山 優貴1，岩田 博英2【はじめに】SEPS（Subfascial Endoscopic Perforator vein Surgery；内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術）は平成 21 年 5 月に先進医療に登録され 4 年が経過した．現在全 国 9 施設が先進医療の施設認可を受けている．この術 式は正常な皮膚から重症下肢静脈瘤（C4，C5，C6）の不 全穿通枝（IPV；Incompetent Perforator Veins）にアプロー チできる術式である．我々は下肢静脈瘤に対して不全 穿通枝による逆流の遮断のため部分ストリッピング （PS；Partial Stripping）やレーザー焼灼術（EVLA；End-venous Laser Ablation）などの表在静脈手術とともに積極 的に SEPS を併用してきた．2005 年 4 月∼2013 年 9 月 に経験した SEPS 症例は 414 例 549 肢でこのうち重症下 肢静脈瘤症例は 140 例 168 肢（30％）でその手術成績に ついて検討した．【対象】2005 年 4 月より 2013 年 9 月まで に重症下肢静脈瘤患者症例 168 肢に対し SEPS を施行し た．Clinical 分類では C4b：127 肢（76％），C5：15 肢（9 ％），C6：26 肢（15％）であった．【方法】逆流の局在は duplex scanにて確認した．IPV の位置は立位及び臥位に てマーキングした．GSV+IPV：140 肢（83％），SSV+IPV： 12肢（7％），GSV+SSV+IPV：6 肢（4％），IPV のみ：10 肢 （6％）であった．術式は SEPS+GSV-PSorEVLA+Sclero： 140肢（83 ％），SEPS+SSV-PSorEVLA+Sclero：12 肢（7 ％），SEPS+GSV-PSorEVLA+SSV-PSorEVLA+Sclero：6 肢（4％），SEPS（+Sclero）：10 肢（6％）であった．適宜 stab avulsionを追加した．【結果】手術時間は平均 56.3 分，内視鏡時間は平均 13.2 分であった．術後 C4b，C5 症例は全例で皮膚症状の鎮静化が得られた．C6 症例は 26例全例で潰瘍が治癒した．潰瘍治癒までの期間は平 均 33 日（14 日∼5ヶ月）であった．1 例潰瘍が再発した が心不全の治療のみで軽快した．SEPS による合併症は 認められなかった．SEPS は C4b，5，6 の皮膚病変を 有する重傷下肢静脈瘤症例に対し有用な術式であると 考えられた．
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重症下肢静脈瘤に対する SEPS の手術成績 1三菱三原病院 外科 2たかの橋中央病院血管外科 新原 亮1，春田 直樹2，河内 雅年1血管内レーザー治療（EVLA）の当施設における治療 成績を報告する．【対象および方法】対象は EVLA 導入 後 2 年に当施設で施行した大伏在静脈弁不全による下 肢静脈瘤に対して EVLA を施行した 255 症例 293 肢（以 下 EVLA 群）で，EVLA 導入前 1 年に行ったストリッピ ング術（以下 HL/S 群）39 症例 41 肢と比較した．EVLA 群：HL/S 群で男女比は 79/186：13/26，年齢は 64.2 歳： 67.6歳であった．CEAP 分類は CEAP 2：82 肢：12 肢 / CEAP 3：78 肢：16 肢 / CEAP 4：116 肢：10 肢 / CEAP 5-6：17 肢：3 肢であった．EVLA は全例 TLA 麻酔下 に行い，HL/S は全例腰椎麻酔下に行った．【結果】平均 在室時間は EVLA：HL/S＝54.3 分：102 分で EVLA 群 が有意に短かった（p＜0.01）．治療に関わった医療スタ ッフの数は医師 / 看護師は EVLA：HL/S＝1.9 人 /3.7 人： 1.1人 /2.5 人でどちらも EVLA 群が有意に少なかった（p ＜0.05）．平均在院日数は EVLA：HL/S＝2.0 日：3.9 日 で EVLA 群が有意に少なかった（p＜0.05）．術後合併症 は EVLA 群で下腿蜂窩織炎を 1 肢に認め，HL/S 群で 2 例の伏在神経障害および 1 例の広範皮下血腫を認めた． DVT/肺塞栓はいずれの群も認めなかった．EVLA 後の EHITは EHIT2 を 1 肢，EHIT3 を 11 肢 に 認 め た． EVLA群において術後 24 時間以内の超音波検査では全 例で GSV の閉塞を確認し，術後三ヶ月経過したものの 再疎通は 1 例も認めなかった．【まとめ】伏在型静脈瘤 に対する EVLA は在院日数の減少など患者側のメリッ トが多く患者側のニーズは大きい．病院側にとっては 治療に携わる医療スタッフの数を抑制できる方法でも あり導入の意義は大きいと考えられた．
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当院における一次性下肢静脈瘤に対する 980nm血管内レーザー治療の初期成績， および基幹病院における血管内レーザー 治療による利点 松山赤十字病院 血管外科 大峰 高広，岩佐 憲臣，山岡 輝年 2011年 1 月 980nmELVeS レーザーによる血管内レー ザー焼灼術（Endovenous laser ablation：以下 EVLA）の保 険適用以降，本邦でも全国的に本治療法を導入する施 設が増えてきている．一方，EVLA と同様のエコーガ イド下 TLA 麻酔を主体とするストリッピング手術（以 下 TLA-ST）を 行 う 施 設 も あ り， そ の 成 績 は 良 好 で EVLAと比較し術後疼痛が少なく患者満足度が高いと いう報告もある．当院では 2011 年 2 月保険診療下 EVLA導入後術後のつっぱり痛さ改善を目的に術後ス トレッチの患者指導を行うことや痛みを生じやすい浅 走行部位を小切開創から一括切除する Sheath Through Stripperの臨床導入で患者満足度を高める工夫を行って きた．そこで，今回当院における外科的治療の成績を 検討し報告する．対象は 2006 年 9 月から 2013 年 10 月 までに当院で外科的治療を行った一次性伏在型下肢静 脈瘤 4138 例（男：女＝1172：2966，平均年齢 65.2 歳） 5353肢（GSV：SSV＝4623：730）．これらを TLA-ST 群 （以下 S 群）3070 肢と EVLA 群（以下 E 群）2283 肢に分け， それぞれの同時施行した瘤切除も含めた手術時間と TLA使用量，術後合併症について比較検討した．なお， 患者の性別，年齢，臨床病期において両群間に有意な 差は無かった．手術時間 S：E＝28.5±7.5：32.0±11.3（分）， TLA使用量 S：E＝225.9±65.2：272.9±118.0（ml）と有意 な差は無かった．術後合併症は S 群＝創感染 2 例，リ ンパ漏 3 例，術後出血 2 例，E 群＝創感染 1 例，リン パ漏 2 例，class2 の EHIT2 例であった．術後疼痛が全 くなかったものは S 群：E 群＝57.5：70.0（％）と E 群が 有意に多かった．術後疼痛の程度を独自スコア点数（0 ∼3 点）を用い術翌日→術後 1 週→術後 2 週の推移で評 価したところ，S 群 0.3±0.5 → 0.3±0.5 → 0.1±0.3，E 群 0.3±0.5 → 0.2±0.4 → 0.04±0.2 と E 群は術後早期では S 群 と同等でかつ短期間に改善した．以上より，980nmELVeS レーザーでも工夫を行うことで患者満足度の高い治療 が行えると考えられた．S4-6
当院における一次性下肢静脈瘤に対する 外科的治療成績の検討 ―980nmELVeS レーザーでも患者満足度は高い― 医療法人静かな凜脈の会まつもとデイクリニック 松本 康久【目的】当院では，下肢静脈瘤に対して保険収監され た980nmレーザーを導入し，endovenous laser ablation（以 下 EVLA）を施行している．2013/1 月より症例ごとに 10W と12Wの異なる焼灼出力を用いてEVLAを行っている． その治療成績を検討する．【対象と方法】2013/1 月より 9月までに大伏在静脈に対して EVLA を施行した 166 例 210 肢を対象とし，10W 群：12W 群それぞれ 102 例 127肢：64 例 83 肢に群別した．手術方法は静脈麻酔下 に局所浸潤麻酔を併用し，全例穿刺法で行った．残存静 脈瘤に対してはstab avulsion法による瘤切除を追加した． 視診・触診および，エコーにて DVT，EHIT，再疎通等 を術後 1 週，1，3，6 月，1 年に外来で観察した．【結果】 平均観察期間 63.3 日（7-180），群別した 10Wvs12W の平 均年齢は 65.4±10.9（20-83）vs63.3±10.2 歳（41-79），男： 女 22：81vs13：51 例であり有意差はなく，照射長は 33.5（10-46）vs34.6cm（19-47）， 照 射 熱 量 は 2463（553-3453）vs2966J（1326-4016）であり，照射エネルギー密度 は 73.6（55.3-87.7）vs85.7J（65.9-95.6）（P＜0.01）と有意に 12W群が高値であった．術後合併症として，1 週の観 察時，疼痛は 37/127（29.1）vs21/83 肢（25.3％）に認めた が有意差はなかった．EHIT はそれぞれ 21/127（16.5％）： 20/87（23.0％）肢に認め，class1：8vs5 肢，class2：13v15 肢であったが，有意差は認めず，全例経過観察のみで 軽快した．経過中，両群とも深部静脈血栓症を認めな かったが，10W 群で大腿部の軽度皮膚熱傷を 1 例，ヒ ラメ静脈の浮遊血栓を 1 例に認めワーファリン投与を 必要とした両群とも再疎通・症状の再燃は認めず，閉 塞率・症状改善率はいずれも 100％と非常に良好であ った．【結語】短期では LEED の違いで治療成績に有意 差を認めなかった．今後は長期 Follow を含め，再疎通 等を検討する必要がある．
