年 月 日
委
任
状
（宛先）野田市長
野田市消防団 分団 部
代表者 職 名
（通帳名義人） 氏 名 ㊞
野田市より支給される費用弁償の請求及び受領に関する一切の権限を、代表 者に委任いたします。
職 名 氏 名 印 職 名 氏 名 印
委任状（年度途中） 消防団｜野田市ホームページ
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