様式Ａ 受付番号 設計・測量及びコンサルタント等 （○：提出必須 △：該当する場合のみ提出） 1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 ※1 受任者による申請の場合、県税及び市町村税の証明書は、当該営業所分のみを提出すること。 ※2 設立1年未満等のため書類の提出ができない場合は、法人等設立（開設）届の写しを提出すること。 ※3 (1)様式① ・ (12)別記様式（誓約書）については、写しでの提出は不可。 ※4 市外のうち、県内業者（県内に本店を有する者で、県内の本店又は支店からの申請）の場合のみ提出すること。 6 〔別記様式〕誓約書 ※写し不可 ※3 ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ 確定申告書（財務諸表のない個人） 〔様式③〕設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書（その３） ○ ○ ○ △ △ △ ○ 13 納 税 証 明 書 ※H30.11.1以降に発行されたもののうち直近の決算年度分。（各税について未納がないことが分かる証明書であれば可） 登記事項証明書（現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書） ※H30.11.1以降のもの 住民票又は申請者（代表者）の住所が確認できるもの ※H31.1.1以降のもの 法人 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○※1 ○ ○※1 ・市税 （すべての市町村民税） ○ ○ ○ ○ ○ ○※1 ○ ○※1 法 人 個 人 ・国税 （法人税、消費税及び地方消費税） ※2 ・県税 （すべての都道府県民税） ※2 ・市税 （すべての市町村民税） ※2 ・国税 （所得税、消費税及び地方消費税） ・県税 （すべての都道府県民税） 組合構成員名簿 ※申請者が組合の場合のみ △ △ △ △
提出書類確認表
商号又は名称 申請担当者 連絡先（直通等） 営業所 ○ ○ ○ ○ 本店 営業所 本店 市 内 △ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ ○ △ 市 外 申請者 確認欄 ※市 記入欄 ○ ○ ○ ○ 提出書類等 （※詳細は申請書類作成要領を参照） 財務に関する報告書の全部 ※測量 現況報告書の全部 ※地質調査、建設コンサルタント、補償コンサルタント 登録証明書・登録通知書等（測量や建築設計、地質調査、建設コンサルタント、 補償コンサルタント等）の写し ※許認可が必要とされる業務は当該資格証明書 〔様式Ａ〕提出書類確認表（この用紙） 郵便ハガキ １枚 （市外業者の方で受領書の送付を希望する場合のみ） ※裏面白紙 受領書の送付 ：希望する ・ 希望しない ※市外業者のみどちらかに○をしてください。 Ａ４ファイル（水色） ※以下の提出書類を綴込みすること 〔様式①〕設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書(その１）※3 〔様式②〕設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書（その２） 個人 〔様式⑤〕技術者名簿 △ 〔様式④〕実績調書 ○ ○ 法人 個人 財務諸表（貸借対照表・損益計算書等） 技術者・業務従事者の資格を確認できる書類 ※様式⑤の掲載順に綴ること。 ・免許証、免状等 ・技術者経歴書（国土交通省様式） ※測量等を希望する場合 △ △ △ △ △ △※4 △※4 ○ ○ ○ 4 △ 技術者・業務従事者調に掲載の全者（代表者含む）の雇用を確認できる書類 ・雇用保険被保険者証又は事業所別被保険者台帳照会（職業安定所発行） ・被保険者標準報酬決定通知書（社会保険事務所（事務局）発行） ・その他公共機関等発行の雇用が確認可能な書類 ※上記による雇用確認ができない代表者の場合 国民健康保険証 △ △ △※4 △※4 8、9、10の書類については、「その他業務(設備設 計除く）」のみに登録される方は提出不要。様式① 受付番号 ※記入不要 （１）申請者 （２）主たる営業所（本社・本店） － ※法人の場合のみ記入すること ※濁点（゛、゜）は１マスとする （フリガナ） ※苗字と名前の間は１マス空けること ※苗字と名前の間は１マス空けること （３）受任者（委任先） ※申請者が個人の場合、委任不可 － （フリガナ） ※苗字と名前の間は１マス空けること ※苗字と名前の間は１マス空けること 支店名 代表者職名 代表者氏名 同上（フリガナ） FAX番号 郵便番号 所在地 代表者職名 所在地 商号・名称 （実印） 郵便番号 所在地 商号・名称 代表者職氏名 平成３１年度 平成３１年度 代表者氏名 電話番号 平成 年 月 日 電話番号 FAX番号 ↑鮮明に押印すること 押印は1種類のみ 法人：１ 個人：２ 法人番号
設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書（その１）
次の申請年度において、長浜市発注の設計・測量及びコンサルタント等の入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び関係書類のすべての記載事項は事実と相違ないこと及び誤記があった場合の職権訂正に異議を唱えないこと を誓約します。 長浜市長 様 （使用印鑑押印欄） 申請年度 市内業者 市外業者様式② （１）申請者 ※押印等は不要 （２）参加希望業種 ※希望順位を数字で記入 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ※希望するｺｰﾄﾞ番号が多い場合は、入力欄を追加してください。 （３）登録免許等（その他業務を希望し登録免許等がある場合に記入） 具体的な業務を書くこと ｺｰﾄﾞ番号 具体的な業務を書くこと ｺｰﾄﾞ番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 名称 取得・発行年月日 名称 取得・発行年月日 年 月 日 年 月 日 測量 補償コンサルタント 地質調査 （その他業務を希望する場合は下記に詳細を記入すること。 コード番号は別表をご参照ください。） その他業務
設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書（その２）
商号・名称 建築設計 建設コンサルタント ※測量、地質調査について、委任する場合は、 委任先に技術者が在籍していること様式③ （１）申請者 ※押印等は不要 （２）登録部門別業務実績高調（直前第１期） 申請 申請 申請 Z9 上記以外 小計 小計 Z1 運輸、引越 Z2 健康診断 Z3 臨床検査 Z4 人材派遣 Y2 電算関連 Y3 機器保守 Y9 上記以外 Z6 行政事務 Z7 不動産鑑定 Z8 諸業務 そ の 他 業 務 X1 地域 開発計画 X2 経済・ 情報収集 X3 福祉 、医療 X4 環境 アセスメント X5 広告企画 Z5 配食等 X9 上記以外 小計 Y1 電算処理 V7 プール点検 V9 上記以外 小計 W1 建物管理 W2 環境調査 W3 害虫駆除 V1 上水道 V2 下水道 V3 除草・清掃 V4 環境調査 V5 害虫駆除 V6 交通警備 営業補償・ 特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 その他 小計 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 補 償 コ ン サ ル タ ン ト そ の 他 業 務 小計 地質 土質及び 基礎 鋼構造 及びコンクリート トンネル 施工計画、施工 設備及び積算 建設環境 その他 河川、砂防 及び海岸・海洋 港湾及び 空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び 工業用水道 測 量 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業種区分 建築設計 測量一般 地図の調整 航空測量 小計 地質調査 廃棄物 W9 上記以外 小計 業種区分 業種区分 土地調査 土地評価 物件 機械工作物 都市計画 及び地方計画 造園 機械 電気電子 登録希望業種 以外の実績 合計 W4 設備保守 ・点検 W5 設備設計 W6 建物警備 W7 電波障害 部門別実績高（千円） 部門別実績高（千円） 部門別実績高（千円） いずれかを○で囲んでください （ 税抜 ・ 税込 ）
設計・測量及びコンサルタント等入札参加資格審査申請書（その３）
商号・名称様式④ 参加希望業種 （ 年 月 ～ 年 月 ） 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 ※長浜市以外の発注分については、１件あたり概ね100万円未満の工事の場合、件数と合計金額の記載のみで可とする。 平成 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 官公庁 ・ 民間 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 平成 平成 着 手 年 月 完了（予定）年月 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 平成 平成 平成 業務名称 請負代金の額 千円（税抜）
実績調書（直前第１期）
平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 官公庁又は 民間の別 元請又は 下請の別 申請者 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 元請 ・ 下請 発注者 業務の概要等 履行場所 （都道府県）様式④ 参加希望業種 （ 年 月 ～ 年 月 ） 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 千円 年 月 年 月 ※長浜市以外の発注分については、１件あたり概ね100万円未満の工事の場合、件数と合計金額の記載のみで可とする。 平成 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 平成 請負代金の額 千円（税抜） 着 手 年 月 完了（予定）年月 元請 ・ 下請 官公庁 ・ 民間 平成 発注者 元請又は 下請の別 官公庁又は 民間の別 業務名称 業務の概要等 履行場所 （都道府県）
実績調書（直前第２期）
平成 平成 申請者様式⑤ 参加希望業種 ※その他業務（設備設計除く）のみを希望される方は提出不要 雇 保 ※ 社 保 ※ 注１） ※印の列には記入しないでください。 （該当資格に"○"を記入すること。なお、技術士及びRCCMについては登録部門名称を記入すること。）
