入学料免除を申請する学生は，記入要領等を熟読し，所定の期日（入学手続期間中）
に申請書及び証明書類等を提出（郵送の場合は期間内必着）してください。
（申請期日までに発行できない証明書類の提出については，申請時に学生部学生支援課
へ相談してください。）
なお，不足書類の提出に関しては，後日，学生部学生支援課から別途個別にお知らせ
します。
免除申請者は，免除決定までの間，入学料の納付を猶予しますが，不許可又は半額
免除の決定となった者は，決定の日から１４日以内に納付するか若しくは，改めて入学料
徴収猶予の申請を行う必要があります。
免除決定の通知は，平成27年5月中旬（10月入学者は平成27年11月中旬）に郵送で行
います。申請者（学生本人）の住所（郵便物が確実に届く住所），氏名等を記入し，82円
切手を貼った返信用封筒（長形3号）を申請書と併せて提出してください。
出 願 の 対 象 者
１．学類新入生及び編入学生 次の各号に該当する者 ①入学前1年以内の間に，本人の学資を主として負担している者（以下 「学資負担者」 という。）が死亡し，又は本人若しくは学資負担者が風水害等の災害 を受けたことに より，納付が困難であると認められる者 ②入学前1年以内の間に，学資負担者が会社の倒産等やむを得ず失職したことにより， 納付が困難であると認められる者 ③東日本大震災により被災した学資負担者の被災時の住所が，青森県，岩手県，宮城県， 福島県，茨城県，栃木県，千葉県のいずれかである者のうち，当該震災により，自宅が 全半壊又は学資負担者が死亡等したことにより，納付が困難である者 ２．大学院新入生 次の各号に該当する者 ①本学の大学院に入学する者であって，経済的理由によって納付が困難であり，かつ 学業優秀と認められる者 ②入学前1年以内の間に，学資負担者が死亡し，又は本人若しくは学資負担者が 風水害等の災害を受けたことにより，入学料の納付が困難であると認められる者金 沢 大 学
平成27年度 入学料免除申請書類
入学料免除申請・入学料徴収猶予申請に係る提出書類について １ 入学料免除申請書・入学料徴収猶予申請書（様式１－１，１－２）について 記入要領を参照して黒色ペンで記入してください。なお，申請者は学生本人です。学生本人が世帯 の家計状況を把握し具体的かつ詳細に記入してください。（１枚ずつ印刷すること。両面印刷不可。） ２ 各種添付書類について 本人及び家族全員の収入状況等が確認できる書類が必要です。（詳細は別紙参照） ただし，在学中の兄弟姉妹のアルバイト収入や奨学金は算入しませんので，それらの収入に関する 書類は不要です。 以下，各項目を確認のうえ，必要書類を申請書に添付してください。 項目１：家族の範囲について 家族とは，主たる家計支持者（父母等）と同居している者（社会人の兄弟姉妹等を含む）及び以下の 者を含みます。 ア 出稼ぎ又は勤務地の都合で別居している父母 イ 父母の扶養親族で就学又は病気・介護療養のため別居している者 ウ 父母が扶養親族としている別居の祖父母等 項目２：給与，自営業，年金の収入を確認するための書類について 収入状況は前年分（平成 25 年分）について審査しますが，申請者本人及び生計を一にする家族全員（就 学者を除く）の「平成 26 年度（平成 25 年分）所得証明書」は必ず提出してください。（１０月入学者の 申請については，「平成 27 年度（平成 26 年分）所得証明書」） また，別紙「入学料免除申請添付証明書類」・「入学料徴収猶予申請添付証明書類」を確認のうえ，必 要書類を添付してください。 ※所得証明書は，当該者に所得が無い場合でも発行されます。(市町村によっては「非課税証明書」とし て発行される場合もありますが，原則「所得証明書」を発行してもらってください。) 項目３：項目２以外の収入を確認するための書類について 別紙「入学料免除申請添付証明書類」・「入学料徴収猶予申請添付証明書類」を確認のうえ，必要書類 を添付してください。 項目４：特別控除について 就学している兄弟姉妹がいる場合，災害に遭った場合，障害者がいる場合等であれば特別控除が受け られます。 別紙「入学料免除申請添付証明書類」・「入学料徴収猶予申請添付証明書類」を確認のうえ，必要書類 を添付してください。 ３ 独立生計者について 独立生計者として認められる場合，学生本人の世帯の家計状況により判定します。条件は以下のと おりです。 １ 父母の扶養親族となっていないこと。（税金，健康保険とも） ２ 父母と別居していること。 ３ 独立した家計を営むに十分な収入(例. 給与収入が 103 万円を超えている)があり，その収入に ついて所得申告がなされ，所得証明書が発行されるもの。 ※ 申請書に別紙「独立生計者の家計収支状況」も添付してください。 また，上記の条件を満たしているかを確認するための書類も必要になります。具体的な書類につい ては別紙「独立生計者の家計収支状況」に記載されています。 なお，状況によっては，記載されていないその他の書類提出を求める場合等があります。 ４ 私費外国人留学生について 以下の書類を追加して提出してください。
（様式1-1） 平成 年 月 日
金 沢 大 学 長 殿
平成 27 年度の入学料を免除してくださるよう必要書類を添え申請します。
学 域 学 類 研究科 専 攻 ＊修士・博士前期・博士・博士後期・専門職学位 課程 平成 年 ＊ ４ ・ １０ 月 ＊ 入学 ・ 編入学 年 〒 〒 申請事由欄（学生本人が，具体的かつ詳細に直筆で記入すること） （主たる家計支持者が無職・失業中の場合，生活費の出所） 遺族年金 ＊ 有 ・ 無 生命保険料 ＊ 有 ・ 無 児童扶養手当 ＊ 有 ・ 無 （理由： 平成 年 月 高等学校・高等専門学校・短期大学 * 卒業・卒業見込み・退学 平成 年 月 大学 学部 * 卒業・卒業見込み・退学 平成 年 月 大学大学院 研究科（* 修士・博士前期） * 修了・修了見込み ＊ ＊印は，該当するものを○で囲んでください。 養育費 ※申請者の兄弟姉妹の養育費も含む ＊ 有（月額 円） 無 （理由： ）入 学 料 免 除 申 請 書
申 請 者 （学生本人氏名） 住 所 本 人 ＴＥＬ： － － 携帯： － － Email： 家 族 ＴＥＬ： － － 携帯： － － （留学生は，自宅以外の日本の連絡先を記入） （氏名： 続柄： ） 主たる家計支持者無職（失職）の年月：＊昭・平 年 月 ～ 本 人 の 学 歴 本人のアルバイト申告について 経常的なアルバイトを （TA・RAも含む） 行っている ・ 以前行っていた（ 年 月 退職） ・ 行っていない 父（母）が 死亡 の場合 父（母）と 生別 の場合（様式１-2） ※ 給 与 収 入 の 計 給与収入以外の所得計 （千円） （千円） 本人 父 母 区分 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 ＊ その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 続柄 在学学校 （入学年度） （学年） 授業料 年額（千円） ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 母無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） 父無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） １ ：一般 ６ ：事情（災害） 家 族 数 人 学 籍 番 号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 （円） （円） 本 人 父 母 ① 就 学 者 を 除 く 家 族 ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ 給与・賃金・賞与・役員報酬 欄は，記入しないこと 続柄 氏 名 年齢 職 業 就職年月 ＊昭・平 年 月～ 備 考 （円） （円） （円） （円） 年金・恩給 申請者本人のアルバイト 雇用保険・生活扶助・手当等 家賃・地代・配当・内職 自営業（商・工・農林・水産） ③ 本 人 通学区分 （当年度） 受給額（千円） 奨 学 金 （年度額） 給 与 以 外 の 所 得 その他（ ） ② 家 庭 の 収 入 状 況 続柄 給 与 収 入 ２ ： 自宅外 臨時所得（ ） ④ 就 学 者 （ 本 人 を 除 く ） 設置区分 通学区分 前年度状況（国立学校の就学者のみ記入） 氏 名 授業料免除状況 前 期 後 期 １ ： 自 宅 （月額） （昨年度） ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 合計金額（年額）（千円） ＊ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 １ヶ月当たり療養費 千円 主たる家計支持者の別居１ヶ月当たり住居・光熱費等 千円 （住所） 災害・風水害・盗難等 被害内容 被害額 ⑤ 特 別 控 除 母 子 ・父 子 世帯 ０ ： 該当せず １ ： 該当 障 害 者 の い る 世 帯 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 人 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 長期療養者のいる世帯 続柄（ ） 病名（ ） 療養期間 年 月から の災害を受けた世帯 千円 大
※この書類の提出が無い場合は，受理できないことがあります。
提出書類 留意事項1
入学料免除申請書または
入学料徴収猶予申請書
（様式1-1，1-2）
「入学料免除申請・入学料徴収猶予申請に係る提出書類について」及び「記入要領」等を確認のうえ，４月入学者
は
平成27年4月1日現在
で，１０月入学者は
平成27年10月1日現在で
詳細に記入する。
2
４月入学者 ： 平成26年度所得証明書 （平成25年分の所得を証明しているもの） １０月入学者 ： 平成27年度所得証明書 （平成26年分の所得を証明しているもの）※コピー不可
※申請日からら3ヶ月以内に発行されたもの
（4月入学者は平成26年1月1日現在，10月入学者は平成27年1月1日現在に住民票がある市役所・町役場等で発
行）
○所得の有無に関係なく，
「本人」及び「生計を一にする家族全員（就学者を除く）」
の所得証明書を提出する
（主婦，家事手伝い，高齢者等も必要）
。
※無収入の方の場合も「所得証明書」が必要であるが，収入を「０（ゼロ）」として証明してもらうよう申請すること（市
役所・町村役場で税の申告が必要）。「非課税証明書」ではないと発行できない役所の場合も，収入を「０（ゼロ）」とし
て証明してもらうよう申請すること（市役所・町村役場で税の申告が必要）。収入の「*****」表示等は，原則認めな
い。
※本学に在学する兄弟・姉妹等が同時に申請を行う場合は，本紙が1部あれば，他はコピーで可。
○平成26年1月以前から引き続き現在の職に就いている者
平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写）
※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。
また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。
株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出
すること。
※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に
確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。
○平成26年2月以降に転職又は新たに就職した者（アルバイトを含む）
①平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写）
※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。
また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。
株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出
すること。
※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に
確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。
②現職の給与に関する書類。以下のいずれか1部
・給与支給（見込）証明書（様式3）
・最近3ヶ月の給与明細書（写）及び賞与の明細書（写）
←ボーナス支給がある方のみ提出可
※賞与(ボーナス)の支給がない場合は，様式3を必ず提出する必要があります。
○平成26年2月以降に開業した者
①平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写）
※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。
また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。
株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出
すること。
※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に
確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。
②最近3ヶ月の収入に関する証明書
※ 2の所得証明書は収入が無くても，証明年度に収入が無いことを確認するために必要です。
必ず家族全員分を提出してください。
(例：家族が7人家族(自分・父・母・祖父・祖母・同居中の社会人の姉・大学に在学中の兄)の場合
「自分・父・母・祖父・祖母・同居中の社会人の姉」の6人分の所得証明書が必要です。）
※ 3の源泉徴収票・確定申告書・給与支給証明書は所得証明書を提出したうえで、必ず提出が必要な
書類です。所得証明書を提出したから提出しなくて良いわけではありませんので、ご注意ください。
必ず所得証明書と源泉徴収票・確定申告書・給与支給証明書の双方が必要です。
※ 不明な点は早めに学生部学生支援課学生支援係に問い合わせてください。
締め切り間際の提出で，不足書類が見つかると締め切りまでに書類の準備ができなくなり，書類の
受け付けができなくなることもあります。早めの提出，相談をお勧めします。
※
小さいサイズの証明書類はＡ4用紙に貼付してください。
また，本学の様式が足りない場合は，
コピーして使用してください。
※ その他， 家庭の状況により，
この一覧にはない書類でも，追加提出していただく場合があります。
※ 提出された書類は返却・貸出し等いたしません。
他の用途に必要となる場合は提出前に必ずコピーして
ください。
入学料免除申請・入学料徴収猶予申請 添付証明書類
Ａ：全員が提出する書類
（外国人留学生含む）
次ページ以降Ｂの書類に関しては確認のうえ，該当する場合は必ず提出してください。
3
所得に関する証明書
平成26年分源泉徴収票（写）
平成26年分確定申告書（写）
平成27年給与支給（見込）証明書等
※申請者本人のアルバイトも含む
所得がある場合は２・
３両方必要です。どち
らか一枚では足りませ
んので，ご注意くださ
い。
また，所得証明書は
家族全員分が必要で
す。（原則，本人以外
の就学者は除きます）
提出書類 注意事項
○年金・恩給受給者
①年金・恩給に関する申立書(様式4）
②最新の年金額（改定）通知書の写又は支払通知
書の写又は平成26年分源泉徴収票（写）
③恩給受給者は最新の恩給証書等の写又は支払
通知書の写
・
恩給，
遺族
・障害・農業者・個人年金等も含む。複数の
年金を受給している場合は全て提出すること
。
・年度の途中から受給し始めている場合は，源泉徴収票
では年額がわからないので，最新の年金額(改定)通知書
の写又は支払い通知書の写をご用意ください。
○配偶者が死亡したが，遺族年金を受給していな
い場合
○障害者であるが，障害年金を受給していない場
合
年金・恩給に関する申立書(様式4）
・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ
と。
・それぞれの状況に応じて，「１．死別した家族がいる場合
の遺族年金・扶助料（恩給）に関する申立について」「２．
障害がある場合の障害年金・傷病恩給に関する申立につ
いて」の欄を記載してください。
２０歳未満の障害者で，特別児童扶養手当を受給してい
る場合は，受給額がわかるもの（写）を堤出する必要があ
ります。
○60歳以上で年金の受給資格はあるが，受給して
いない者
年金を受給していない理由を書いた理由書（任意の
様式で可。申立日，署名，押印が必要。）
・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ
と。
・理由書の様式が必要な場合は，窓口まで来てください。
2
生活保護被保護者証明書（写）
（扶助料額のわかるもの）
・申請後，就職が決まった場合は「給与支給（見込）証明
書」（様式3）を提出すること。
3
最新の児童扶養手当等通知書（写）
（又は手当月額のわかるもの）
・児童扶養手当の他に，育成手当・遺児手当等を含む。
4
最新の児童手当通知書（写）
（又は手当月額のわかるもの）
・通帳のコピーを堤出する場合は，最低でも直近２回分の
支払いがわかるよう堤出すること（複数枚のコピーでも
可）。
○失業して雇用保険を受けている者
雇用保険受給資格者証（写）
（又は雇用保険金受給証明書）
・雇用保険受給資格者証は表面（第1・2面）と裏面（第3・4
面）の両方のコピーを提出すること。
○失業したが雇用保険を受給していない者
退職金・雇用保険に関する申立書(様式5）
・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ
と。
・受給していない理由を申立書に記載してください。
6
育児休業手当・給付金受給資格者証等（写）
（支給月額のわかるもの）
・今後産休・育休に入る予定がある場合は，申請の際に
窓口に申し出てください。
○退職金等が支払われた者
退職金の受給額，受給年月日が確認できる書類の
写（退職金支払通知書の写等）
退職金の支払額，支払日が記載されているものを堤出し
てください。
○退職金等が支払われなかった者
退職金・雇用保険に関する申立書(様式5）
・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ
と。
・受給していない理由を申立書に記載してください。
保険金支払明細書等（写）
保険金の支払額（掛け金も記載されているものがあれば
そちらも含む），支払日が記載されているものを堤出してく
ださい。
戸籍謄本，死亡診断書（写）等，死亡確認できるも
の
Ｂ：申請者・家族の状況に応じて提出する書類
（1）「収入状況」に係る提出書類（所得が複数ある場合には、それぞれ該当の書類が必要です。）
区分1
年金・恩給受給者
（60歳以上で年金の受
給資格はあるが，受給
していない者，障害者で
あるが障害年金を受給
していない者等も含む）
生活保護受給世帯
児童扶養手当等受給世
帯
（育成手当・遺児手当等
を含む）
児童手当受給世帯
5
雇用保険受給者（失業
者）
育児休業者
7
申請前1年以内に退職
（死亡退職を含む）した
者
その他申請前6ヶ月以内
に保険金等臨時的な所
得があった者
申請前1年以内に学資
負担者が死亡した場合
提出書類 注意事項
○国立の学校（独立行政法人含む）
の就学者がいる世帯
就学状況証明願（様式2）
・国立の学校に在学している場合は必ず必
要となります（在学校所定の様式で堤出し
た場合は就学者控除しませんので，注意し
てください）。
・兄弟姉妹が本学に在籍している場合は，
本様式は不要。
○公・私立の学校の就学者がいる世
帯
在学証明書（在学校所定の様式）
左記該当者の在学証明書の堤出が無い場
合は，就学者控除しませんので，注意してく
ださい。
2
母子・父子世帯に関する申立書（様式
6）
申請者の父母が祖父母等と同居している場
合は不要。
3
①障害者であることを確認できるもの
（身体障害者手帳の写，療育手帳の
写）
②障害年金に関する書類（Ｂ（1）１の
「年金・恩給受給者」参照）
※障害年金は受給していなくても提出
書類がありますので，注意してくださ
い。
身体障害者手帳及び療育手帳の写のみ堤
出した者に限る。
介護認定等は障害者控除として認めない。
２０歳未満の障害者で，特別児童扶養手当
を受給している場合は，受給額がわかるも
の（写）を堤出する必要があります。
4
医療費，療養費の領収書（写）（直近
の6ヶ月分）
前期：昨年9月分～本年2月分までの
6か月分の領収書（写）が必要。
6か月分の領収書が無い場合は
控除しない。
ただし，定期的に受診しているが，薬
の残量に応じて受診，2か月に1回の
受診などで上記指定月の6か月分の
領収書が無い場合は，提出時にその
旨申し出ること。
Ａ４サイズの紙に受診者別，月別，
医療機関別に貼付し提出すること。
控除の対象となる費目は，次のとおり
①医師（歯科医師）に対して支払う診療・
治療費
②病院，診療所への入院費用（食費等を
除く）
③介護保険法により,「要介護認定・要支援
認定」を受けた者が介護サービスを利用し
た場合の自己負担額（食費等を除く）。
・領収書（写）の内容が欠けている場合や，
不鮮明な場合は控除しません。また，様式
1-2「長期療養者のいる世帯」欄に病名等の
記載が無い場合も控除しませんのでご注意
ください（書ききれない場合は様式の余白を
利用してください）。
・予防接種や診断書等の自費分について
は，控除しません。
5
○居住費，光熱水料費の領収書（直
近の６ヶ月分）
Ａ４サイズの紙に家賃，電気，ガス，水
道の項目別に貼付し提出すること。
・領収書（写）の内容が欠けている場合や，
不鮮明な場合は，控除しません。また，様式
1-2「主たる家計支持者の別居」欄の記載
が無い場合も控除しませんのでご注意くだ
さい。
6
○り災（被災） 証明書・被災額証明書
等
○保険金支払証明書
○損害額申告書
※火災，風水害，地震等の災害による被害
を受けたために，支出が増大したり収入が
減少して，著しく経済的困窮におかれている
と認められる場合にのみ適用。
被害額欄は，実質的に被害金額が記載さ
れた証明書の額から，被害・損害額，保険
金・損害賠償金等保証された金額を差し引
いて記入すること（単に，被害額や復旧費を
そのまま控除するものではありません）。
（2）「就学者控除・特別控除」に係る提出書類
注．受付時に必要書類が揃っていない場合，控除を受けることはできません。
区分1
高校生以上の就学者がいる
場合
母子（父子）世帯
障害者がいる世帯
長期療養者がいる世帯
※長期療養者とは，「申請時
現在6か月以上の療養期間
を要し，医療費等を支払って
いる者」をいい，療養が終
わっている者は該当しない
（今後も療養を継続するも
の）。
また，不定期での診療も長期
療養には該当しない。
学資負担者が単身赴任で別
居している世帯
本人若しくは学資負担者が
風水害等の災害にあった場
合，盗難に遭った場合(申請
前6ヶ月以内）
提出書類 注意事項 提出書類 注意事項
（4）外国人留学生に係る提出書類
区分1 外国人留学生
①私費外国人留学生推薦理由書
②申請者本人及び家族全員の外
国人登録証明書または在留カード
のコピー（両面）
・①の私費外国人留学生推薦理由書は，指
導教員の推薦所見が必要であるため，早
めに教員に依頼すること。
・②の外国人登録証明書または在留カード
は，表裏両面のコピーをすること。
（3）「独立生計者」に係る提出書類
区分1 独立生計者（日本人学生）
①独立生計者家計収支状況
②申請者本人の保険証のコピー
③本人世帯の世帯全員分住民票
（コピー不可）
④父母等の源泉徴収票，確定申
告書等のコピー（父母等の所得税
法上の扶養親族でないことが分か
ること。）
⑤本人（配偶者）の「所得証明
書」，「源泉徴収票の写若しくは，
確定申告書の写」
申請書に添付されている「独立生計者の家
計収支状況」上段に記載されている注意書
を確認のうえ，必要書類を提出してくださ
い。
（様式２） 各 学 校 担 当 者 殿 記 １．平成26年度の授業料免除状況（国立学校（独立行政法人含む）在学者のみ証明願います。） 前 期 後 期 ２．通学の状況
□
自宅通学□
自宅外通学 上記のとおり証明します。 このたび,金沢大学に入学する私の 兄 弟 姉 妹 である就 学 状 況 証 明 願
（申請者の兄弟姉妹） 在学学校名 第 学年 氏名 ㊞ （学籍番号 ） 平成 年 月 日 学類 ・ 研究科 年 （氏名） が 入学料免除申請 ・ 入学料徴収猶予申請 をするため，下記の事項について証明願います。□
全額免除□
半額免除□
不許可□
申請無 免除額 円□
全額免除□
半額免除□
不許可□
申請無 免除額 円 就学支援金（国立高等専門学校在学者で該当する場合） 支援額 円□
平成27年度入学のため，該当しません。 ※ただし，大学院への学内進学者は，前期・後期の授業料免除状況を証 明願います。 授業料年額 円 （※ □欄は，該当するものにレ点を付けてください。 学校名 住所 担当係（職）名・氏名 ㊞ 電話番号 （申請者へ）該当する兄弟姉妹が２人以上いる場合はコピーして使用してください。（様式３） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
給 与 支 給 ( 見 込 ） 証 明 書
関 係 各 位
受給者氏名
㊞
住 所
金沢大学へ 入学料免除・入学料徴収猶予 を申請するため必要ですので，私の給与に関する
下記の事項について証明願います。
平成 年 月 日
＊ 正職員 ・ パート職員 ・ その他（ ）
月
月
月
円
円
円
（内通勤手当） （内通勤手当） （内通勤手当）＊ 支給あり （年間約 ヶ月分） ・ 支給なし
(注）＊欄については，いずれかを○で囲んでください。上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
住 所
給与支払責任者
事業所名
㊞
氏 名
円
円
賞 与 支 給 ( 予 定 ）
学籍番号最 近 ３ か 月 の
総 支 給 （ 予 定 ） 額
( 控 除 前 の 金 額 で
賞 与 を 除 く 。 ）
採 用 年 月 日
区
分
円
（様式４）
ﾌﾘｶﾞﾅ
平成 年 月 日
年 金 ・ 恩 給 に 関 す る 申 立 書
氏 名
円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 円 × 回 ＝ 円 注（1） 年金の種類には，老齢厚生・遺族厚生・農業者年金・老齢基礎・企業年金 等 記入願います。 注（2） 振込通知書より年金改定通知書が新しい場合には，改定通知書の金額を年間受給額に記入してください。 注（3） 介護保険料等控除後振込額ではなく，年金支払額を記入してください。 １．死別した家族がいる場合の遺族年金・扶助料（恩給）に関する申立について （続柄 ）氏名 ㊞ 夫・妻と死別しましたが，□
受給資格がない （理由： ）□
現在手続中であり 月以降に支給予定である□
ため，遺族年金等を受け取っていません。 ２．障害がある場合の障害年金・傷病恩給に関する申立について （続柄 ）氏名 ㊞□
年金納付期間が不足している□
現在手続き中であり 月以降に支給予定である□
ため，障害年金等を受け取っていません。 ※ □は，該当するものにレ点を付けてください。 （その他 ）年間受給額
年金の種類
学籍番号
続柄
最新の振込通知書等
の金額 （注）
年間支給
回数
氏 名
（その他 ）受給している年金をすべて記入願います。
※同一人が，複数の年金を受給している場合は，すべての年金について記入すること。（様式５）
平成 年 月 日
退職金・雇用保険に関する申立書
住所
氏名
㊞
私は，平成 年 月 日に を退職しましたが，
勤務期間が短かい
パート・アルバイト雇用であった
月 日以降に支給予定である
雇用保険に
□
加入していなかった（理由 ）
学籍番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名１．退職金に関する申立
□
□
□
□
その他 （理由
ので退職金を受け取っていません。
２．雇用保険に関する申立
□
受給資格がない （理由 ）
□
その他 （理由 ）
ので失業給付金を受給していません。
（様式６）
平成 年 月 日
母子・父子世帯に関する申立書
住所
氏名
㊞
父母等とは別居しており（＊ 母子 ・ 父子 ）のみで生活していることを申し立てます。１．自身の父母について
父の氏名：
父の現住所：
母の氏名：
母の現住所：
２．元配偶者の父母について
父の氏名：
父の現住所：
母の氏名：
母の現住所：
(注）＊の箇所については，いずれかを○で囲んでください。 学籍番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 私は，平成 年 月 日に（＊ 夫 ・ 妻 ）と（＊ 離別 ・ 死別 ）しましたが下記の通り，平成 年 月 日
独 立 生 計 者 の 家 計 収 支 状 況
次のいずれにも該当する者については，独立生計者として認定することができます。 独立生計者の場合，学生自身若しくは配偶者が主として家計を支えている世帯の家計状況により判定します。 ①所得税法上，父母等の扶養親族でない者，健康保険で父母の扶養親族となっていない者 （父母の確定申告の写若しくは源泉徴収票の写及び本人の健康保険証の写を添付） ②父母と別居している者（世帯全員の住民票等，父母と別居していることが確認できる書類を添付） 学類・研究科名 入 学 年 度 氏 名 １カ月の収支状況（見積り） 収 入 奨 学 金 名（ ） そ の 他（ ） 円 円 給 与 収 入 円 合計 支 出 食 費 円 居 住 費 円 交 通 費 円 光 熱 水 道 費 円 書籍・学用品費 円 通 信 ・ 電 話 費 円 教 養 娯 楽 費 円 雑 費 円 合計 ③学生自身若しくは配偶者に，独立した家計を営むに十分な収入があり，その収入について所得申告がなさ れ，所得証明書が発行されるもの。(学生自身若しくは配偶者の「市町村発行の所得証明書」，「確定申告の 写若しくは源泉徴収票の写」) 学 籍 番 号 （新入生は記入不要）平成 年 月 日
奨学金について Scholarship Monthly Amount JPY
（ ） 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 （ ） 月額 円 Income 計 Total 円 （ ） 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 その他 Other （ ） 月額 円 Expenses 計 Total 円 （推 薦 理 由） 指導教員等 氏 名 印
私 費 外 国 人 留 学 生 推 薦 理 由 書
Recommendation Form for Privately Financed International
Student
学類・研究科名 Affiliated School 入 学 年 度 Year Admitted 学 籍 番 号Student ID # ※新入生は記入不要Unnecessary for new students
国 籍 Nationality
家賃 アパート・下宿・寮・その他 Rent for Apartment, Dormitory, Other
支 出 状 況
共益費・水道・ガス・電気料金・電話料金
Fees for Community, Water, Gas, Electricity, Telephone 食費
Food Expenses
就学費（教科書・参考書等）
Materials Expenses (Textbooks, Study Materials, etc.) 通学費（バス代等）
Transportation Fee (Bus, etc.) 医療費・衣服費・理容費・雑貨費
Fees for Medicine, Clothing, Personal Hygine, Other
氏 名 Name
１ヶ月の収支状況 （日本で同居している家族全員分）について，記入してください。
Provide information about the financial situation for one month (for all family members living in Japan).
収 入 状 況 奨学金名 Name of Scholarship 本国からの仕送り額 Support from Home Country
本人のアルバイト収入について（ＴＡ／ＲＡを含む） Student's Part-Time Job Income
同居の妻（夫）・兄弟のアルバイト収入について
Part-Time Job Income of Spouse and Siblings Living with the Student
貯蓄引き出し・その他 Amount Used from Saving/Other
入学料免除申請書は選考上の大切な資料ですから，この記入要領を熟読して，４月入学者は，４月１日現在の 状況で，また１０月入学者は，１０月１日現在の状況で事実をありのままに，よくわかるように該当する事項はすべて 記入してください。記入してない場合は，申請を受理しないことがありますので，注意してください。 なお，記載内容を故意に事実と相違して記入してある場合は，許可後であっても許可の取消及び今後の申請を 認めないことになりますから正確に記入するよう注意してください。 （様式1-1） 平成 年 月 日
金 沢 大 学 長 殿
平成 27 年度の入学料を免除してくださるよう必要書類を添え申請します。
学 域 学 類 研究科 専 攻 ＊修士・博士前期・博士・博士後期・専門職学位 課程 平成 年 ＊ ４ ・ １０ 月 ＊ 入学 ・ 編入学 年 〒 〒 申請事由欄（具体的かつ詳細に記入すること） （主たる家計支持者が無職・失業中の場合，生活費の出所） 遺族年金 ＊ 有 ・ 無 生命保険料 ＊ 有 ・ 無 児童扶養手当 ＊ 有 ・ 無 （理由： 平成 年 月 高等学校・高等専門学校・短期大学 * 卒業・卒業見込み・退学 平成 年 月 大学 学部 * 卒業・卒業見込み・退学 主たる家計支持者無職（失職）の年月：＊昭・平 年 月 ～ 本 人 の 父（母）が 死亡 の場合 父（母）と 生別 の場合 養育費 ※申請者の兄弟姉妹の養育費も含む ＊ 有（月額 円） 無 （理由： ）入 学 料 免 除 申 請 書
申 請 者 （学生本人氏名） （氏名： 続柄： ） 住 所 本 人 ＴＥＬ： － － 携帯： － － Email： 家 族 ＴＥＬ： － － 携帯： － － （留学生は，自宅以外の日本の連絡先を記入） 生活費の出所について，年金・雇用保険金・退職金・母の給 与等 実情に応じて記入してください。 4月入学者は平成27年4月1日 10月入学者は平成27年10月1日 を記入 自宅通学生の場合，父母等の 携帯があれば電話番号の記入 をお願いします。大学からの連 絡のみに使用いたします。 父母等の住所を記入してください。本人と連絡が取れな い場合の連絡先となります。留学生の場合，同居家族以 外の日本連絡者を記入してください。その際必ず連絡先 となる旨の了解を得てください。 申請事由欄は，具体的かつ詳細に免除申請する事情を学生本 人が記入してください。 父（母）が死亡の場合には遺族年 金等の有無を，又，生別の場合に は，養育費等の有無を記入してく ださい。 無職となられた日付・失職された日付 を記入してください。 入学前の状況がわかる ように記入してください。入学料免除申請書記入要領１
（様式１-2） ※ 給 与 収 入 の 計 給与収入以外の所得計 （千円） （千円） 本人 父 母 区分 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 ＊ その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 続柄 在学学校 （入学年度） （学年） 授業料 年額（千円） ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：なし １ ：なし ２ ：公立 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 才） ３ ：私立 ３ ：半額 ３ ：半額 母無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） 父無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） １ ：一般 ６ ：事情（災害） 家 族 数 人 申 請 ２ ：家計 ７ ：事情（その他） 独立生計者 区 分 ３ ：学力 生活保護世帯 ５ ：事情（家計支持者死亡） 学 力 確認 入力 照合 の災害を受けた世帯 千円 大 学 認 定 欄 ０ ：無 ・ １ ：該当 ０ ：無 ・ １ ：該当 ０ ：不適格 ・ １ ：適格 合計金額（年額）（千円） ＊ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 １ヶ月当たり療養費 千円 主たる家計支持者の別居１ヶ月当たり住居・光熱費等 千円 （住所） 災害・風水害・盗難等 被害内容 被害額 ⑤ 特 別 控 除 母 子 ・父 子 世帯 ０ ： 該当せず １ ： 該当 障 害 者 の い る 世 帯 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 人 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 長期療養者のいる世帯 続柄（ ） 病名（ ） 療養期間 年 月から （ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ④ 就 学 者 （ 本 人 を 除 く ） 設置区分 通学区分 前年度状況（国立学校の就学者のみ記入） 氏 名 授業料免除状況 前 期 後 期 １ ： 自 宅 （月額） （昨年度） ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年）（ ）市 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 学校名 （H 年度入学）（ 年） ③ 本 人 通学区分 （当年度） 受給額（千円） 奨 学 金 （年度額） 給 与 以 外 の 所 得 その他（ ） ② 家 庭 の 収 入 状 況 続柄 給 与 収 入 ２ ： 自宅外 臨時所得（ ） 家賃・地代・配当・内職 自営業（商・工・農林・水産） 雇用保険・生活扶助・手当等 年金・恩給 申請者本人のアルバイト 給与・賃金・賞与・役員報酬 欄は，記入しないこと 続柄 氏 名 年齢 職 業 就職年月 ＊昭・平 年 月～ 備 考 （円） （円） （円） （円） 学 籍 番 号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ氏 名 （円） （円） 本 人 父 母 ① 就 学 者 を 除 く 家 族 ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～
入学料免除申請書記入要領２
新入学生の場合，学籍番号の記入は不要です。 H26．4～H27．3に受給した奨学金について記 入してください。但し，新入生が高校・高専で受 給した奨学金は記入しないでください。 採用月によって受給した月数が異 なりますので，確認して記入してく ださい。 父母や本人と同居している 家族全員を記入。 別居していても扶養家族は 必ず記入してください。但し， 結婚や就職等で別居した兄 弟姉妹は記入の必要はあり ません。 （父母等と同居している社会 人の兄弟姉妹は記入してく ださい。） 食料品小売業，国家・地方公務員， 小学校教諭，会社員などと具体的 に記入しその就職年月を記入してく ださい。 申請者（学生本人）に定職がある場 合には学生とせずにその職業を記 入してください。 国立学校の場合 ，前年度 の授業料免除状況を○印 で囲んでください。 授業料免除を受けた場合であっても， 授業料免除許可後の額ではありませ ん。 （公立，私立学校は記入しないでくだ さい。） 父母の元を離れてア パートや寮等で暮らして いる場合には，２を○印 で囲み，その住所を記 入してください。 専修学校一般課程及び各種学 校（予備校 ・職業訓練校 ・その 他）などに在学する場合は ，就 学者の扱いとはなりませんので， 就学者を除く家族欄に記入して ください。 母子・父子世帯の場合は，死 亡もしくは離別のうち該当する ほうを○で囲み，その年月を記 入してください。 申請時現在において引続き６ヶ月以上に わたる期間療養中の者 ，又は療養・介護 を必要と認められる者をいいます。 同一世帯に長期療養者が複数いる場合 は，余白に記入してください。 入学前１年以内に火災，風水害，盗難な どの災害を受けた場合に，り災証明書 等を添付のうえ記入してください。 東日本大震災の被災者については，控 除対象期間の特例があります。 父母等の単身赴任等により，自費で支 出している金額の判る領収書等を申請 日前６ヶ月分添付し，１ヶ月の平均額を 記入してください。但し，会社負担や住 居手当として充当されている場合は認 められません。②家庭の収入状況の記入方法は１８，１９ページを
参照して，正確に記入してください。
本人との続柄と手帳番号を 記入してください。 療養費は，健康保険等によって医療 給付を受ける金額及び損害賠償等に よって補てんされる金額を除きます。 領収書，医療費証明書 （保険適用金 額と保険適用外金額が明記されてい るもの） を添付し，１ケ月の平均額を 記入してください。 同一世帯に長期療養者が複数いる場 合は，余白に記入してください。申請書様式１－２ ②家庭の収入状況について 「①就学者を除く家族」欄に記載している家族全員及び本人の収入状況を所得区分にしたがっ て記入してください。 ・金額の記入は円単位まで全て正確に記入してください。 ・同一人で２種類以上の所得がある場合は，収入状況の所得区分にしたがって記入してください。 ただし，所得の種類が同一項目に属する場合は，収入金額を合算して記入してください。 １ 給与収入について (1) 給与収入には給料・賞与・専従者給与のほか年金（老齢年金・遺族年金・恩給等）、傷病手 当金、生活保護法による扶助料、雇用保険金等も含みます。また，申請者本人のアルバイトの給 与収入も含みます。 (2) 給与収入は，前年の1月～12月の1年間に各人が受けた総収入金額を記入してください。源 泉徴収票では，「支払金額」の欄に記載の金額にあたります。また，通常，当該市町村で発行の 所得証明書の給与収入欄の金額と一致します。一致しない場合は全ての給与に関する証明を入手 し，合算後の金額を記入し，写しを添付書類として提出してください。 (3) 年金額については，公的年金等の源泉徴収票や最新の年金額がわかるものの通知書より，１ 年間の受給金額を記入してください。また，申請書様式４の「年金・恩給に関する申立書」に受 給している全ての年金について記入し，必要書類（写し可）を添付してください。 (4) 前年度に所得があった者で，申請書の作成時に無職となっている場合は，所得額を「０」と 記入してください。ただし，年金や雇用保険等の給付を受けている場合は，年額（雇用保険の場 合は給付期間）の収入予定額を記入してください。 (5) 前年の中途，又は今年新たに就職・転職した者の所得については，勤務先より証明された申 請書様式３「年金・恩給に関する申立書」より年額を計算し，記入してください。 例：３ヶ月分の給与合計（交通費除く）が527,981円，賞与が3.5ヶ月と記載されている場合 527,981÷3×（12＋3.5）＝2,727,901.8333・・・≒2,727,901（端数切り捨て） (6) 自営業，農業等に専ら従事している家族が確定申告で専従者給与の認定を受けている場合は， その所得額を記入してください。なお，専従者給与を受けている場合は源泉徴収票（写）を添付 してください。 ２ 給与以外の所得について 確定申告書に基づき、「所得金額」欄の金額を次の(1)～(3)については自営業(商・工・農林・ 水産)欄に、(4)～(5)は該当欄に記入してください。(6)については、申請者本人のアルバイト欄 に記入してください。 (1)「商業、工業、林業、水産業所得」 所得金額は，売上（収入）金額から必要経費（売上原価＋営業経費）を差引いた額となります。
なお，営業経費には雇人費，専従者給与，減価償却費，業務にかかる租税，収入を得るための必 要経費等が含まれます。営業経費に役員報酬，専従者給与がある場合は，それぞれの金額を給与 収入の該当項目へ記入してください。 (2)「農業所得」 所得金額は，農作物から得る収入金額のほか，牧畜，酪農，養豚，養鶏，養蚕等の収入及び副業 による収入の全てを加えた総額から必要経費（肥料，種苗，蚕種，家畜の飼料，動力機の燃料等 （収入を得るために実際に消費した品物等））を差引いた額となります。自家消費分は，所得金 額に含めてください。 また、出稼ぎ等による収入のうち長期間（６か月以上）の継続就労で得た収入は，「給与所得」 の欄に記入し，短期間の就労で得た収入は，「給与収入以外の所得」の欄のその他の項目へ記入 してください。 (3)「自由業」 給与，商業，工業，林業，水産業，農業以外の職業収入が該当することになります。例えば，開 業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，司法書士，行政書士，外交員，その他のサ－ビス 業等の収入がこれに該当します。なお，建設会社等に勤務し，一定の給与を受けている大工，左 官等の職種については「給与収入」の欄に記入してください。 (4)「家賃，地代，配当，内職」 確定申告書に基づき，「所得金額」を記入してください。 (5)「臨時所得」 退職金，保険金（死亡，入院，通院，火災，損害等の保険金），資産譲渡，山林所得等の所得に ついては６か月以内に収入のあったものについてのみ記入してください。なお，保険金のうち雇 用保険金及び労災保険金については「給与収入」の欄に記入してください。
