様式第1号
申請書
様式第2号
営業経歴書
様式第3号
機械設備等調書
様式第4号
支店・営業所等一覧表
様式第5号
実績調書（直前2年間）
様式第6号
代理又は特約を受けている会社一覧表
別表１
営業種目分類表
平成27・28年度
一般競争（指名競争）入札参加資格申請様式
（物品製造等）
秋田県 東成瀬村
様式第１号 東成瀬村長 佐々木 哲男 様 （申請者） 住所 商号又は名称 代表者職氏名 電話番号 東成瀬村が発注する物品の製造の請負、買い入れ、修繕、改造及び売り払いに係る指名競争入札に 参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付種類の記載事項については、事実に相違ないことを誓約します。 所在地又は住所 営業所名等 氏名 電話番号 FAX番号 （注）申請区分には、新規・更新の別を記入し、更新の場合は受付番号に前回の受付番号を記入してください。
受付番号
申請区分
担当者又は問い合わせ先 平成 年 月 日平成27・28年度 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品製造等）
主たる営業種目 整理番号 決 定 事 項 印〒 -（ ） 従たる営業種目の番号と種目名（取引を優先したいものを４つまで記入してください） 払込資本金 準備金・積立金 繰越利益（欠損）金 人 人 人 人 人 人 ％ 自 年 月 年 月 年 月 年 至 年 月 自 年 月 自 年 月 至 年 月 至 年 月 現組織への変更 転廃業（休業） 左のうち常時雇用職員 ～ 計 その他 主たる 営業種目名 人
-技術関係職員 事務関係職員 その他の職員 フリガナ 商号又は名称 フリガナ 代表者職氏名 住 所 主たる営業 番号 営業種目 営業内容 区分 直前決算時（千円） 剰余（欠損）金処分（千円） 計（千円） 自 己 資本金 電話番号 電子メール ＦＡＸ番号 取扱品目 営業種目 種目の番号 （１つだけ） 流 動 比 率 従 業 員 数 製 造 又 は 販売の 金 額 ※別に定める分 類表を参照 直前２年の事業年度（１） 営 業 年 数 流動資産の額（Ａ） 流動負債の額（Ｂ） 流動比率 ｛（Ａ）÷（Ｂ）｝×１００ 創業 （千円） （千円） 計 （千円） ｛（１）＋（２）｝／２ 雇用職員 （千円） （千円）営業経歴書
直前１年の事業年度（２） 年間平均実績高 法定雇用 左のうち 障 害 者 様式第２号 計様式第３号 〕 （注意）様式第２号「営業経歴書」の「主たる営業種目」又は「従たる営業種目」の番号が５３００, ５４００,５５００のいずれかに該当する場合は、必ず提出してください。 して下さい。 メーカー名 （注１）欄が不足する場合は、別紙で差し支えありません （注２）リース等で使用している設備については備考欄にリースと記入し取得金額欄は空白とします。 （注３）規格・能力欄は、印刷機械の場合、印刷できる最大の判の大きさ、色数、両面・片面等を記入 電子組版機名
機械設備等調書
設備名（機械名） 規格・能力 数量 取得年月日 取得金額（円） 備考 申請者商号又は名称〔様式第４号 ※ 申請者名で指名された場合において、最寄りの支店・営業所等又は当該物品について取り扱いする支店・営業所等の代表者が委任状を持って入札等に 参加することがありますが、その場合は、「申請者がすべての責任をもって入札の参加及び契約を履行すること。」を申し添えます。 申請者商号又は名称
支店・営業所等（委任先）一覧表
支店・営業所等の商号又は名称 支店・営業所等代表者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 郵便番号 住所様式第５号 〕 整理 番号 日付 納入先 納入物品 契約額（円） ※この調書は公共団体への納品実績を記入してください。 ※最新の物件から記入してください。
実績調書（直前２年間）
申請者商号又は名称〔様式第６号 申請者商号又は名称〔 〕 電話番号 ＦＡＸ番号 （注１）すべての代理（特約）店について記入してください。 （注２）代理・特約店であることの証明書のコピーを添付して下さい。 整理 番号 メーカー名 所在する都道府県 取扱品目
代理又は特約を受けている会社一覧表
別表１(1/3) ※様式第2号「営業経歴書」の営業種目の番号記入欄に下記「コード番号」を記入して下さい。 ※営業種目番号5300～5500を選択した場合は、様式第3号「機械設備等調書」を提出して下さい。 コード番号 営業種目名 例 示 品 目 摘要 0100 工作用器械器具類 施盤、プレス機械、研削盤、木工機械、溶接機械 0200 産業用機械器具類 クレーン、バケット、コンベアー、ポンプ 様式第６号必ず提出のこと 0300 農林畜産機器類 農機具、畜産用機器、園芸用機器、林業用機器 0400 農林畜産用資材類 肥料、飼料、園芸用品、飼育器具、種苗、農業資材 0500 水産用機器・資材類 漁業用資材、機器 0600 建築・建設資材類 木材、鋼材、砂、砂利、セメント、管工事資 材、電気工事資材、仮設資材 0610 水道用機器 水道用メーター類、水質検査用機器 0620 合併処理浄化槽用機器 ブロア 0700 塗料 塗料、顔料、溶剤、接着剤 0800 土木建設機器類 ブルドーザー、パワーショベル、杭打機、削岩機、グレーダ、クレーン車 様式第６号必ず提出のこと 0900 自動車販売・修理 乗用、貨物、軽、特殊自動車の販売、修理 様式第６号必ず提出のこと 1000 自動車用品類 自動車用部品及び用品類、タイヤ、バッテリー 様式第６号必ず提出のこと 1100 バイク自転車販売類 自動小型二輪、原付自転車、自転車、その他運搬車 様式第６号必ず提出のこと 1110 小型除雪機（自走式）販売 自走式除雪機械（大型除雪機械は0800の土木建設機器類に分類） 様式第６号必ず提出のこと 1200 船舶・航空機器類 船艇、航空機器、及び用品類 1300 燃料・油脂類 石油燃料、ＬＰガス、潤滑油、石炭、薪 1310 石油暖房器具類販売 石油ストーブ・ファンヒーター、その他石油暖房機器 様式第６号必ず提出のこと 1400 医薬品・衛生材料 医療用薬品、家庭薬、予防薬、血清、脱脂綿、 歯科材料、動物用薬品、各種試験紙 1500 工業薬品 硫酸、苛性ソーダ、塩素、脱臭剤、試薬 1600 防疫剤 殺虫剤、殺鼠剤、除草剤、農薬 1700 医療機器類 医療用機械器具、医療用材料 1800 測量用機械器具 土木建築用測量機械器具 1900 計測・理科学器具 各種測定機、分析機器、試験実験機器、光学機器 2000 教育用機械器具類 教材、教育機器、保育用教材、遊具、模型、標 本、見本
営業種目分類表
別表１(2/3) 2100 音楽用品類 楽器、楽譜、レコード 2200 美術用品類 美術品、美術用品、芸術用品 2300 スポーツ・娯楽用品類 運動器具、用具、武道具、レジャー用品、娯楽用品 2400 履物類・カバン類 革靴、作業靴、かばん、バッグ 2500 寝具類 布団、毛布、ベットマット、シーツ 2600 繊維、被服、染物類 制服、被服、帽子、縫製品、染物 2700 旗・腕章類 旗・腕章 2800 金物・雑貨類 家庭用金物、雑貨類、台所用品 2900 食器陶器類 食器、陶器、ガラス器 3000 ゴム・ビニール製品類 ゴムホース、ゴムシート、ビニールシート 3100 ガラス、ガラス製品類 ガラス製品 3200 スチール家具製品類 スチール家具・製品 3300 木工家具・製品類 木工家具、製品 3400 インテリア用品類 絨毯、カーテン、ブラインド 3500 厨房用器具類 業務用調理器具、一般調理道具 様式第６号必ず提出のこと 3510 厨房用機械類 調理台、流し台、ガス器具、業務用大型調理機械、業務用大型冷凍・冷蔵庫 様式第６号必ず提出のこと 3600 衛生清掃機械器具類 ごみ焼却炉、汚水処理装置 3700 産業用電気機械器具 空調設備、発電器、変圧器、配電盤、整流器 3800 家庭用電気・機械器具 家電製品、クーラー、照明器具 様式第６号必ず提出のこと 3900 ＯＡ機器類 各種コンピュータ、周辺機器、ＯＡ関連機器、関連用品、ソフトウェア 様式第６号必ず提出のこと 4000 通信用機械器具類 電話交換機、放送用機器、無線機、ＦＡＸ 様式第６号必ず提出のこと 4100 事務用品・文具類 文房具、事務用品 様式第６号必ず提出のこと 4110 音響機器類 音響設備 4200 紙類 和洋紙、加工紙、トイレットペーパー 4300 複写機 電子コピー、青焼機 様式第６号必ず提出のこと
営業種目分類表
別表１(3/3) 4400 印刷機 印刷機器 4500 印章類 ゴム印、印章 4600 時計、記章、貴金属類 時計、貴金属、記章 4700 贈答品類 贈答品 4800 道路標識 道路標識、カーブミラー、保安灯 4900 消防保安用品 消火器、避難器具、ヘルメット、警察用品、オイルフェンス 5000 看板類 看板、掲示板、表示板 5100 広告用品類 広告用品 5200 ステッカー ステッカー、ラベル 5300 一般印刷類 活版、オフセット、フォーム、及び下記以外の印刷 様式第３号必ず提出のこと 5400 軽印刷類 謄写、タイプ、ダイレクト、ＰＴＯによる印刷 様式第３号必ず提出のこと 5500 地図印刷類 地図類 様式第３号必ず提出のこと 5600 複写・航空写真類 青写真、マイクロ写真、航空写真、コピー 5700 写真・機材類 撮影用機材、映写用機材、ＤＰＥ、写真撮影、 写真材料、ファイル（医療用除く） 5800 古物商・廃棄物処理業 不用品（鉄、非鉄屑、木材、紙屑、繊維屑、機械、船舶等）の買い取り、及び公害物質の廃棄処理 5900 介護用品類 介護用品、介護サービス含む 6000 賃貸借業 物品リース業 6100 清掃業務 施設等清掃業務 6200 警備業務 警備業務 6300 給食業務 給食業務全般 6400 環境衛生検査業務 水質検査、環境分析・検査、食品衛生検査、健 康管理、検査類、その他 6500 クリーニング 衣類・寝具等クリーニング 6600 イベント企画業務 イベント企画運営、設営、イベント備品賃貸借 6700 サービス(役務提供)業 清掃業務、警備業務、その他の役務の提供 9900 その他 上記のいずれにも属しない物品（営業内容を必ず営業内容欄に記入のこと。）
