AF と PCI: 抗血栓療法の調整によるアウトカムの最適化 このアクティビティは 心臓内科医 心臓専門医 救急科医 神経科医 プライマリケア医を対象としています このアクティビティの目標は 現在経皮的冠動脈形成術を必要とする心房細動患者

AFとPCI：抗血栓療法の調整によるアウトカ

ムの最適化

このアクティビティは、心臓内科医、心臓専門医、救急科医、神経科医、プライマリケア医を対象としています。 このアクティビティの目標は、現在経皮的冠動脈形成術を必要とする心房細動患者を治療するための臨床的挑戦における最新 情報を、経口抗凝固剤と抗血小板療法との併用に関して提供することです。 本アクティビティ終了時、参加者は以下のことができるようになります。 経皮的冠動脈形成術を必要とする心房細動患者における、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬の使用に関する知識を深めていただ けます。 Freek W. A. Verheugt, MD

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 心臓学教授（オランダ、アムステルダム）

情報の開示：Freek W A Verheugt医師より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc

以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社 以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals

Verheugt医師は、FDAによって米国内における使用が承認されている医薬品、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬の適応外 使用について言及することを意図しています。 Verheugt医師は、FDAによって米国内における使用が承認されていない治験薬、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬につい て言及することを意図しません。 パネリスト Roxana Mehran, MD マウント・サイナイ・アイカーン医科大学 医学部教授、介入性心臓血管研究および臨床試験に関する健康エビデンスおよび政 策部長（米国ニューヨーク州ニューヨーク） 情報の開示：Roxana Mehran医師より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boston Scientific; Bracco; Cardiovascular Systems, Inc.; the Medicines Company; Sanofi

以下より臨床研究助成金を受取：Abbott Laboratories; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AUM Cardiovascular; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; CSL Behring; 第一三共株式会社; Lilly; The Medicines Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; OrbusNeich; Watermark Research Partners

その他：以下の執行委員を務める：Janssen Pharmaceuticals, inc.; Osprey Medical; DSMB; Watermark Research Partners Mehran医師は、FDAによって米国内における使用が承認されている医薬品、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬の適応外使 用について言及することを意図しています。

Mehran医師は、FDAによって米国内における使用が承認されていない治験薬、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬について 言及することを意図しません。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Merck Sharp & Dohme GmbH; Pfizer Inc

以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Cardiome Pharma Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH 以下より臨床研究助成金を受取：Bristol-Myers Squibb Company.; Pfizer Inc

Atar医師は、FDAによって米国内における使用が承認されている医薬品、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬の適応外使用に ついて言及することを意図しています。

Atar医師は、FDAによって米国内における使用が承認されていない治験薬、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬について言及 することを意図しません。

運営委員会

Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci

エジンバラ大学心臓学教授（英国、エジンバラ）

情報の開示：Keith A. A. Fox教授より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis

以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly

以下より臨床研究助成金を受取：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis

Jan Beyer-Westendorf, MD

ドレスデン工科大学医学部カール・グスタフ・カールス大学病院 助教授（ドイツ、ドレスデン）

情報の開示：Jan Beyer-Westendorf助教授より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc

以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc

以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共 株式会社; Pfizer Inc

西オーストラリア大学医学・薬学部 神経学名誉教授、サー チャールズ ガードナー病院神経内科顧問（オーストラリア、西オース トラリア州パース）

情報の開示：Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPEより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。 以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim

Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. 以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals

Gilles Montalescot, MD, PhD

ピティエ＝サルペトリエール病院／循環器センター 循環器学教授（フランス、パリ）

情報の開示：Gilles Montalescot, MD, PhDより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Lilly;

GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company

以下より臨床研究助成金を受取：Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; 第一三共株式会社; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company

Christian T. Ruff, MD, MPH

TIMI研究グループ／ブリガム・アンド・ウィメンズ病院／ハーバード大学医学大学院 助教授（米国マサチューセッツ州ボストン） 情報の開示：Christian T. Ruff, MD, MPHより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; Portola Pharmaceuticals, Inc.

以下より臨床研究助成金を受取：第一三共株式会社

Peter Verhamme, MD, PhD

ルーベン大学教授（ベルギー、ルーベン）

情報の開示：Peter Verhamme, MD, PhDより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc; Portola Pharmaceuticals; Sanofi 以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi エディター

Caroline M. Padbury, B. Pharm

Medscape, LLC リード科学ディレクター

情報の開示：Amy Bernardナースプランナーより、関連性のある経済的な利益関係を持たないことが報告されています。 ピアレビューアー

本アクティビティの内容についてはピア・レビューが行われており、レビューアーより、以下の経済的な利益関係の開示が行われ ています。

以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Abbott Laboratories; HeartWare International, Inc; Medtronic, Inc.; Thoratec Corporation

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Freek W. A. Verheugt, MD

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心房細動とPCI

心房細動とPCI：

Freek W.A. Verheugt, MD： こんにちは。Freek Verheugtです。オランダのアムステルダムにある、Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

(OLVG) の心臓学教授を務めています。

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Roxana Mehran, MD

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Dan Atar, MD

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パネリスト 本日、ここパリで開催されているEuroPCRにて、2人の国際的に著名な心臓内科医の先生方とご一緒します。まずはニューヨーク にあるマウント・サイナイ・アイカーン医学大学の医学教授である、Roxana Mehran先生。ようこそMehran先生。そしてもう1人 は、ノルウェーのオスロにあるオスロ大学心臓学教授である、Dan Atar先生です。Atar先生、そして聴講の先生方、ようこそお越し くださいました。

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プログラムの目標 本プログラムでは、PCIを必要とする心房細動患者をどのように治療するかという点でのジレンマについて討論したいと思いま す。心房細動と冠動脈疾患をもつ患者の治療において、医師が直面する問題について話し合います。始める前に、本プログラム は、FDAによって米国内での使用が承認された医薬品の適応外治療に関する内容を含むことにご留意ください。

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概要 現在AF患者には、脳卒中を予防するために抗凝固薬が必要とされています。またPCIを受けた患者は、冠動脈虚血イベントを 予防するために、抗血小板薬2剤併用療法が必要です。PCIを必要とする心房細動患者は、どのように管理すればよいのでしょう か？先生、われわれがヨーロッパで行っている対処法についてお話いただけますか？ Dan Atar医師：ヨーロッパでの考え方については、最近の2016年心房細動ガイドラインに記載されています。これは2015年に 発表されたESCによる非STEMIガイドラインとよく協調しています。よい調和がみられました。実際に、アメリカのガイドラインも 同様の推奨を特徴としています。先生がおっしゃったように、この集団では併存症が非常によくみられます。

Kirchhoff P, et al.Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.

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欧州ガイドライン[1] 急性冠症候群を患う心房細動患者に対する抗血栓薬の推奨について見てみると、われわれは基本的には主に出血リスクに従 った層別化を行っています。 出血リスクが低いときには3剤併用療法が推奨されますが、これは抗血小板薬2剤と抗凝固薬1剤とを6ヵ月間投与するもので す。その後、 2剤併用療法として抗血小板薬1剤と抗凝固薬1剤をさらに6ヵ月間投与します。そして1年後、たとえばNOACを用い た単剤療法へと続きます。 患者の出血リスクが高い場合、これを低くする試みは3剤併用療法では非常に難しいため、可能な限り短く、4週間とします。その 後の2剤併用療法は12ヵ月までとします。さて、このような状況は、待機的PCIの患者、心房細動ももちろんですが、安定狭心症な どについては少し異なります。このような場合の3剤併用療法は非常に短期間、つまり1ヵ月間行うことが推奨され、それに続い て2剤併用療法がある程度の期間、12ヵ月間か、出血リスクの高い患者に対しては6ヵ月間だけ行われます。 Verheugt医師:6ヵ月目で抗血小板薬を中止して、抗凝固薬は続けるのですね。 Atar医師：そのとおりです。 Verheugt医師：Roxana先生、これに対する米国での見解はいかがですか？

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米国における診療パターン Roxana Mehran医師：そうですね。ほとんど同じだと思いますが、この分野についてはかなりデータ不足だということを認識し なければなりません。どの抗血小板薬を、どの経口抗凝固薬と新規の抗凝固薬とを、どのくらいの期間投与するかという様々な 組み合わせすべてについて考えるのは、本当に大変なことです。何百万もの組み合わせが考えられるので、それらすべてにつ いて臨床試験を行うのはまったく不可能です。残念なことに実施された臨床試験からでさえ、推奨についての十分なガイドライ ンは得られていません。ガイドラインが示すのはいくらかの指針のみで、本当にその方向へ進むべきだということではありませ ん。 医師として米国内で行っていることは、真に出血と虚血性イベントとのバランスを取り、患者のことを考え、PCIを通した彼らの治 療過程をどのように進めるかについて本当に良い判断を下すことだと思います。難しいことですが。 Verheugt医師：データが少ないので、本当に難しいことです。現在、これに関するランダム化比較試験は2つのみです。

Dewilde W, et al. Am Heart J. 2009;158:713-718.

試験デザイン

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WOEST試験のデザイン[2] 最初に示すのは、われわれが約5年間ベルギーとオランダで行ったWOEST試験です。この試験では1年を通した3剤併用療法に 患者をランダム化しました。少し古い話ですが、この頃には直ちにaspirinを投与するという治療基準、すなわち戦略がありまし た。そのアウトカムは出血だったのです。そして出血が、この600人の患者の試験における主要評価項目でした。

*P <.0001. Dewilde WJ, et al.Lancet. 2013;381:1107-1115.

出血事象

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WOEST[2] 出血は劇的に抑制されることが確認されました。aspirinが出血の主な原因だったのです。原因はwarfarinだと思われていたの ですが、現在それは除外され、aspirinだということになっています。 興味深いことに、虚血性のアウトカムはaspirinを投与するか投与しないかでほとんど変わりませんでした。これはもちろん、古い タイプの抗凝固薬であるwarfarinと、非常に長期の3剤併用療法を使用した試験です。もっと良いアプローチが必要なのは当然 のことであり、そのためにPIONEER afib試験を行いました。Mehran先生、いかがですか？ Mehran医師：私はWOEST試験を気に入っています。先生がそこにいらっしゃるから言っているのではありませんよ。患者数は少 なくても、この試験はあえてaspirinを中止した最初の挑戦でした。ご存知のように、私も、aspirinを中止しようとするための大き な試験を行っています。これらの患者に対し、おそらくaspirinなしではどうにもできなかっただろうという考えは、何だかとても 異常であったと思います。

試験デザイン

Gibson CM, et al.Am Heart J. 2015;169ij472-478.e5. Rivaroxaban 15 mg/e + ‰»aspirin Rivaroxaban 15 mg/d + clopidogrel/prasugrel/\cagrelor N = 2124 1ij1ij1 R _ä逐12Įi“ œ PCI (ĊĐĭĒ‹Ÿ ‰IJÉ paroxysmalÉ persistentÉðß ê_permanent NVAF rivaroxaban 2.5 mg 1e20 + DAPT U3×ùß_DAPT]žl¾ij 1É6Éðßê12Įi ĈİĊÂ'Ðö ≤ 72g¾ÉINR ê Ĩĭčģ!gè ≤ 2.5äçÔù ëçöçÌ •  ­°Ɠƒ@7„ij©J’èjUç¬ıTIMIèõø=»ôÙÓêF»é¬ðßê€ ûN­åÚø¬ÐöuV×ùøIJ •  x°Ɠƒ@7„ijCVÑ&1äËø} ÉMIÉðßê§$ÐöuV×ùø aspirinçÙ ąĪİĝ₁ ąĪİĝ2 ąĪİĝ3 VKA + DAPT INR 2.0Ĵ_3.0 VKA + ‰»aspirin PIONEER AF-PCI試験デザイン[3] Mehran医師：実際にPIONEER試験は、まさにわれわれが行ったものです。われわれはこれをWOEST治療群と呼び、WOEST治 療群には、通常の用量よりも低い用量の新規経口抗凝固薬が投与されました。1日15ミリグラムで、clopidogrelを併用しまし た。第2治療群は、新規経口抗凝固薬を用いた3剤併用療法を受けた患者です。これは明らかに、以前の急性冠症候群に関する ATLAS試験で用いられていた用量です。この試験では、2.5 mgを1日2回、aspirinとclopidogrelが併用されていました。第3治療 群は、3剤併用療法でした。これはwarfarinによる3剤併用療法です。これらの治療のいずれにおいても、医師は、どのくらいの期 間clopidogrelの併用が必要かについて自由に選択できました。 Verheugt医師：興味深いことに、これら2つの3剤併用治療群の患者のうちの半数は、これらを丸一年投与されていました。 Mehran医師：丸一年とは12ヵ月ですね。これはまったく本当に興味深いことです。2000人を超える、ほぼ2100人の患者をランダ ム化した、非常におもしろい試験です。

Gibson CM, et al.N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

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PIONEER AF-PCI：臨床的に有意な出血 [5] 結果は、aspirinを含むかまたは含まないrivaroxabanベースの戦略で、ATLASの用量またはWOESTの戦略を加えたときに、出血 イベントが有意に低下したというものでした。出血イベントを予防するためには、まさに10～11人の患者を治療する必要があり ます。これは大変なことです。何と言ってよいか分かりません。PIONEERについてはどう思われますか？ Atar医師：先生がおっしゃったとおりだと思います。これはもちろん、われわれすべてが直面する安全性の問題を示しながら調整 していくことですが。これらのシナリオすべてにおいて、安全性は大きな頭痛の種です。先生が指摘されたように、出血の抑制に 関して、これはとても勇気付けられる結果です。しかしながら、脳卒中エンドポイントを含む虚血性エンドポイントについては、 確固としたデータがなお不足しています。 Mehran医師：100%そうだと言えます。明らかにこの試験は予防を意図したものではなく、脳卒中の予防については示されてい ません。そして低用量でした。それについて考察していた方々がいましたよ。本当に最少の用量で、これら2100人の患者におい

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Gibson CM, et al.Circula;on. 2017;135:323-333. 34.89 31.85 41.92 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ąĪİĝ₁ ąĪİĝ₂ ąĪİĝ₃ Q ¢ É % HR = 0.79ı0.66, 0.94IJ P =.008 HR = 0.75ı0.62, 0.90IJ P =.002 ąĪİĝ_3èCÚøHR VKA + DAPTÉ ÝéLVKA + aspirin n = 697 Riva 15 mg + SAPT n = 696 Riva 2.5 mg 1e 20 + DAPTÉÝ éLRiva 15 mg û~e + üĊě ĩĭÉn = 706

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PIONEER AF-PCI サブスタディ：死亡またはすべての原因による再入院 [6] さて、このような試験からもいくつかのデータやエビデンスが得られます。もう1つの非常に重要なエンドポイントは死亡および 再入院の減少であったと思います。 Verheugt医師：これもまた興味深いことです。 Mehran医師：これらの再入院は出血イベントおよび虚血性イベントによるものでした。再び、これらは非常に減少しました。治 療が必要な患者数は12人だったのです。 Verheugt医師：これは患者にとって、少なくとも同じように重要なことです。 Mehran医師： 金銭的にも、患者のため、病院のためにも、患者を病院に近づけないことが非常に重要です。

a. Mega JL, et al.N Engl J Med. 2012;366:9-19.

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WOEST、PIONEERの意義 Verheugt医師：今後はどのように進めればよいでしょうか？これまでにWOESTを見てきましたし、PIONEERも見てきました。さ て、どうすればよいでしょうか？まず討論してみましょう。NOAC。もちろんNOACは、より安全です。これらは少なくともwarfarinと 同等に有効ですが、用量については違います。PIONEERにおいて用量は減らしていました。 aspirinを含まないWOESTのような アプローチを加えたときにはほんの少し減らして、 次にrivaroxabanを含む3剤併用療法の治療群では大きく減らしました。 より安全であるという観点からNOACを必要とする患者がいるとおっしゃる視聴者の先生方には、どのくらいの用量がお勧めで きるでしょうか？これは明快なことです。十分な用量のNOACをさらに投与するべきでしょうか？それとも少し減らすか、または PIONEER試験で行われたように劇的に減らすべきでしょうか？Atar先生、どう思われますか？ Atar医師：そうですね。これは非常に興味深い論点です。これは常に尋ねられることで、言うなれば質問としてガイドライン委 員会へ送ることです。NOACの投薬とは正確にはどのようなものですか？現在、このESCによる2016年のガイドラインでは、最

a. Cannon CP, et al.Clin Cardiol. 2016;39:555-564; b. ClinicalTrials.gov. NCT02415400; c. ClinicalTrials.gov NCT02866175. Dabigatran 110 mg 1e 20 + clopidogrel/ \cagrelor

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Dabigatran 150 mg 1e 20 + clopidogrel/ \cagrelor Warfarin (INR 2-3) + clopidogrel/ \cagrelor + aspirin

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PCIを対象にしたその他のNOACに関する試験 [7] しかし今度の試験では、ほとんどが抗血小板療法に加えて、十分な用量のNOACを使用しています。これは勇気のいることだと 思いますが、 おそらく脳卒中にはより効果があります。しかし出血は増すでしょう。 Atar医師：とても興味深いですね。先生がおっしゃるように、出血率が非常に高くなるかもしれないという点で、墓穴を掘ること になるかもしれません。 Mehran医師：RE-DUALを除き、NOAC治療群は両方とも、1つは150ですが、aspirinを使用していません。両治療群でaspirinは 使用されていませんが、AUGUSTUSでは2×2の要因計画になっています。ENTRUSTでは十分な用量ですが、新規経口抗凝固薬 使用群にaspirinは含まれません。おもしろいですね。

Kirchhoff P, et al.Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.

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aspirin？ 医師：まさに。第2の質問はもちろんaspirinを中止することです。先生は欧州ガイドラインの中ではっきりと示されました。 待機 患者については多かれ少なかれ、1ヵ月は続けなければいけません。ACSには、より良い抗血小板療法が必要です。 Atar医師：それは明らかなことです。ACS後、完全に活性化されたトロンビンの量から分かることは、血小板を有意に阻害する場 をもつことが非常に重要だということです。これについては長い間まったく分かっていません。ガイドラインが、急性イベントか ら時間が経った時点での単剤療法を提案していることは、一部の医師たちからはやや批判されていると思います。ステントの位 置異常、複雑な左冠動脈主幹部の狭窄のような幾つかのシナリオが想定でき、その中で12ヵ月後であっても、とくに抗血小板薬 の投与を続けることができます。 Mehran医師:医師たちは、aspirinを中止してclopidogrelに変えた場合、患者が応答しないのではないかと心配しているという ことも聞きました。何が起こっているのでしょうか？4つのステントを入れたばかりだとしましょう。これらは重要な問題です。

Atar医師：技術の達成は進行中なのです。

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症例研究 Verheugt医師：症例研究に進みましょう。常に理論やガイドラインよりも実際的なものです。ここに示すのは、出血歴も有する高 血圧の60歳男性です。彼はトロポニンの上昇がわずかにみられる非STEMIを患っていました。近位LADと右冠動脈に薬剤溶出 ステントを留置された後、clopidogrelとaspirinを処方され、帰宅させられました。処置は大変うまくいきました。 6週間後の通院時に、ルーチンなECG検査によって心房細動が指摘されました。これに対して何もしませんか？それとも何か処 置を行いますか？患者には、この心房細動に関する症状、虚血、心不全はみられませんでした。エコー検査によれば、彼の左心 室機能は正常だったので、非STEMIによる左心室への影響はありませんでしたが、左心房肥大がみられました。 彼には、DAPTに加えてwarfarinが投与されましたが状況は困難で、INRは2から2.5でした。これが、少なくとも古いガイドライン が推奨していることです。

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症例研究：どのように治療するか？ もちろんご参加の先生方は、では心房細動についてはどうすればよいのかとおっしゃるでしょう。彼は現在、非STEMIに加えて心 房細動も患っています。レートコントロールをすべきでしょうか？それとも3剤併用療法で行くべきでしょうか？または除細動？彼 は左心房細動に何の症状もなく、左心房は肥大していました。われわれは左心房肥大を認識していました。心房細動が再発す る確率が非常に高かったのです。アブレーションがよいでしょうか？アブレーションについてのガイドラインの記載では、まず症 状があることが必要で、最初に抗不整脈薬を試してみなくてはなりません。 ある医師たちはこう言います。患者は現在抗血小板療法を長く受けているのだから、予防効果は高くなっています。LA閉鎖術、 つまり心耳閉鎖術を行わない手があるでしょうか、と。もちろん、warfarinと抗血小板薬2剤併用療法の上で行わなければなりま せんが。とても不快なので、心耳閉鎖術の試みはやめました。

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症例研究：治療の選択肢 ここではレートコントロールを選択し、患者のCHA₂DS₂-VAScスコアは3、そしてHAS-BLEDスコアは3でした。どうしたら良いでし ょうか？これについて話し合いたいと思います。warfarinを含めた3剤併用療法を行うべきでしょうか？それともWOESTで行われ たような2剤併用療法でしょうか？この患者はすでに6週間clopidogrelを投与されているので、2剤併用療法はclopidogrelなし で行うべきでしょうか？ほんの少し低用量のNOACとclopidogrelによるPIONEERアプローチを行うべきでしょうか？Atar先生、こ のような場合にはどうされますか？ Atar医師：頻繁なコントロールを行うという医師の決定について少しコメントしてもよいですか？これはとても賢い選択だと思 います。何故なら心房細動では、リズムコントロールを含むすべての処置が症状によって影響を受けていることを念頭に置く必 要があるからです。この患者には明らかに何の症状もありませんので、 EHRAクラスIです。すなわちアブレーションとこれによる 苦難のすべてを抑制するという判断は正しいという意味です。将来抗凝固療法の選択に際してガイドラインに従いたいなら、あ る時には3剤併用療法を選択するのがよいでしょう。さて、興味深い質問ですが、aspirinを含まないPIONEERの1つの治療群は、 この方向へ進んで、患者にこのようなタイプの治療法を受けさせるかどうかという問題に対して十分なエビデンスを与えてくれ るでしょうか？ Verheugt医師：ステント血栓症の予防についておっしゃっているのですか？ Atar医師：脳卒中もです。

たはCHA₂DS₂-VAScを見ると、心配になります。彼は既に6週間抗血小板薬2剤併用療法を受けているので、clopidogrelによる rivaroxabanベースの戦略には、完璧な候補者だと思います。Coumadinは処方したくありません。来院してINRをチェックしなけ ればならないからです。NOACの使用により、出血リスクはおそらくCoumadinベースの戦略よりも改善されるだろうということ は分かっています。 私はPIONEER試験の執行委員だったので、少し偏見があるかもしれません。このために、彼は本当によい候補者だと思います。 しばらく経った後、十分な用量へ移行することを決定して、終了です。6ヵ月の間に、彼をclopidogrelによって治療しました。十分 な用量への移行は可能です。 Atar医師：まったく賛成です。このことは、ガイドラインが、非常に少ないことが明らかであるエビデンスによって1つの推奨を唱 える一方で、われわれの領域がどれだけ早く進化しているかを示しているに過ぎません。この1つのPIONEER治療群によってド アは開かれました。繰り返しますが、問題は、エビデンスがここにあるということをわれわれが感じるのに十分かどうかです。先 生が、PIONEER試験は虚血性エンドポイントを示すためのものではないとおっしゃったのは正しいと思います。この発展段階に おいて、われわれは実際にこれら2つの戦略からの選択が可能だと思います。 Verheugt医師：もちろん、aspirinの中止が継続に対して非劣性であることを本当に示したいのなら、PIONEER試験をエディトリ アルとして発表するため14,000人の患者が必要になるでしょう。

a. Cannon CP, et al.Clin Cardiol. 2016;39:555-564; b. ClinicalTrials.gov. NCT02415400; c. ClinicalTrials.gov NCT02866175. Dabigatran 110 mg 1e 20 + clopidogrel/ \cagrelor

R

Dabigatran 150 mg 1e 20 + clopidogrel/ \cagrelor WarfarinıIN R 2-3IJ+ clopidogrel/ \cagrelor + aspirin

AUGUSTUS

[b]

R

Aspirin ĝĨċĠ

Apixaban

5 mg 1e20

Warfarin

ĝĨċĠ Aspirin

ENTRUST-AF-PCI

[c] Edoxaban 60 mg ~e + P2Y₁₂\Zª aspirinçÙ WarfarinıINR 2-3IJ + P2Y12\Zª + aspirin (1Ĵ12ĮiIJ ÚîãéQ¢è P2Y12 \ZªÑ6Įi ðäY×ùß

PCIûC´èÙßÝééNOAC±Ç

RE-DUAL-PCI

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R

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170

d®

150

Į4

PCIを対象にしたその他のNOAC試験 Mehran医師：近いうちに、その他の新規抗凝固薬についてのさらなるデータが手に入るでしょう。それを進めていくことになる と思います。 Verheugt医師：RE-DUALでは、2種類の強度のdabigatranによるさらなるエビデンスが得られています。われわれは、脳卒中を よりよく予防するためにdabigatranの用量を増やすべきかということについて討論してきたので、これにはとても興味がありま す。少し低用量にすることも可能だと思いますが、これも少なくともRE-LY試験では非劣性を示しました。これはよいことです。そ して次にはAUGUSTUSとENTRUSTがあります。AUGUSTUSはapixabanによって、ENTRUSTはedoxabanによって試験が行われ ており、十分な用量のNOACを投与すると共に、aspirinを加えるか加えないという戦略になっています。とても興味深いと思いま す。

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まとめ もちろん先生方全員がおっしゃったように、最初に出血リスク、そして血栓リスクのバランスを取る必要があります。個人的経験 から言えば、それぞれの患者でこれを行うことは常に困難です。しかしわれわれは、悲惨な合併症をもつ脳卒中から患者を守ら なければなりません。同じように破局的な合併症をもつステント血栓症も予防しなければなりません。

2. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381:1107-1115.

3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169:472-478 e475.

4. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19. 5. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med.

2016;375:2423-2434.

6. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.

7. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re‐dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical

Cardiology. 2016;39:555-564. 略語 ACS = 急性冠症候群 AF = 心房細動 BMS = 金属ステント CAD = 冠動脈疾患 CHA₂DS₂-VASc = うっ血性心不全／左室機能不全、高血圧、75歳以上［2点］、糖尿病、脳梗塞［2点］ - 血管疾患、 65歳以上74歳未満、性別［女性］ CRNM = 臨床的に重要な非大出血 CV = 心血管 DAPT = 抗血小板薬2剤併用療法 DES = 薬剤溶出型ステント ECG = 心電図 ECHO = 心エコー図 FDA = 米国食品医薬品局 GUSTO = 閉塞性動脈開放戦略の包括的使用 HAS-BLED = 非定型的高血圧、腎機能／肝機能障害、脳卒中、出血歴または出血傾向、易動性の国際標準化比、高

LVEF = 左室駆出分画 MACE = 主要有害心血管事象 MI = 心筋梗塞 NOAC = 非ビタミンK拮抗性経口抗凝固薬 NSTEMI = 非ST上昇型心筋梗塞 NVAF = 非弁膜性心房細動 OAC = 経口抗凝固剤 PCI = 経皮的冠動脈形成術 R = ランダム化 RCA = 右冠動脈 Riva = rivaroxaban SAPT = 抗血小板薬単剤療法 SE = 全身性塞栓症 TIMI = 心筋梗塞における血栓溶解 TVR = 標的血管血行再建術 VKA = ビタミンK拮抗薬 免責事項 本文書は教育を唯一の目的として作成されたものです。本文書を読むことで医学生涯教育（CME）の単位を取得することはでき ません。このアクティビティへの参加をご希望の方は、www.medscape.org/spotlight/pciにアクセスしてください 本アクティビティの内容に関するご質問は、アクティビティ提供者[email protected]までお問い合わせください。 技術的なサポートについては[email protected]までお問い合わせください。 上記の教育アクティビティには、症例に基づいた模擬的シナリオが含まれる場合があります。これらのシナリオにおいて描写さ