原 著
鎖骨下・腕頭動脈閉塞性病変に対する
ステント併用血管形成術
─術後拡散強調画像所見の検討─
岡本薫学 中村 貢 溝部 敬 本岡康彦 蘆田典明 杉原正浩
Percutaneous transluminal angioplasty with stent
—Study of postoperative embolic lesions on diffusion-weighted image—
Shigetaka OKAMOTO Mitugu NAKAMURA Takashi MIZOBEYasuhiko MOTOOKA Noriaki ASHIDA Masahiro SUGIHARA Department of Neurosurgery, Hyogo Brain and Heart Center
● Abstract ●
Objective: The study was designed to evaluate the occlusive lesions in the subclavian or innominate artery, in 16
patients who were treated with percutaneous transluminal angioplasty with stent placement (stenting) from June 2009 to July 2012.
Methods: Pre- and postoperative neurological symptoms and embolic lesions were evaluated using diffusion-weighted
imaging (DWI) in the 16 patients.
Results: Of the 16 patients, 10 had subclavian artery stenosis (8 with left and 2 with right artery stenosis), 4 had
subclavian artery occlusion (3 with left and 1 with right artery occlusion), and 2 had innominate artery stenosis. The technical success rate of stenting was 100%, and the vertebral artery was not protected in any of the procedures. Pre- and postoperative neurological symptoms were not observed. New DWI lesions were not detected in any patient with subclavian or innominate artery stenosis; however, they were detected in all the patients with subclavian artery occlusion in the region of the vertebral and internal carotid artery.
Conclusion: New DWI lesions were detected and were widespread in all the patients with subclavian artery occlusion.
It should be considered to protect the ipsilateral vertebral artery during the stenting, though the procedure of stenting of subclavian artery occlusion becomes complicated.
● Key words ●
subclavian artery, innominate artery, percutaneous transluminal angioplasty 兵庫県立姫路循環器病センター 脳神経外科
＜連絡先：岡本薫学 〒 670-0981 兵庫県姫路市西庄甲 520 E-mail: [email protected] ＞ （Received October 25, 2013：Accepted June 4, 2014）
doi: 10.5797/jnet.or.13042
緒 言
鎖骨下動脈，腕頭動脈閉塞性病変に対する血管内 治療は直達手術よりも侵襲が小さく，合併症も少な いことから近年では血管内治療が第一選択とされて いる1–4）．鎖骨下動脈，腕頭動脈の閉塞性病変は頻度 の高い疾患ではないが5），上肢の虚血症状，鎖骨下動脈盗血症候群（subclavian steal syndrome; SSS），冠動脈 バイパス術（coronary artery bypass graft; CABG）後の狭 心症などを呈する場合がある．
経 皮 的 血 行 再 建 術（percutaneous transluminal angioplasty; PTA）による椎骨動脈を介した症候性の末 梢塞栓症は，0.5∼4％と報告されている6,7）．頚動脈 狭窄症に対する頚動脈ステント留置術（carotid artery
stenting; CAS）と比較した場合には低頻度ではある が，臨床症状を呈した際には重篤となることがあ り，椎骨動脈に対する protection の必要性については 論議がみられる．今回，鎖骨下動脈又は腕頭動脈の 閉塞性病変に対して病側椎骨動脈の protection を併用 せずに行ったステント併用血行再建術（stenting）の治 療成績を検討した．
対 象
2009 年 6 月から 2012 年 7 月の期間に，当院で施 行した鎖骨下動脈又は腕頭動脈の閉塞性病変に対す る stenting の 16 例を対象とした． 年齢は 49∼82（平均 68.2）歳であり，男性が 11 例 （68.8％）であった．全 16 例のうち病変は左鎖骨下 動脈狭窄が 8 例（50％），右鎖骨下動脈狭窄が 2 例 （12.5％），左鎖骨下動脈閉塞が 3 例（18.7％），右鎖 骨下動脈閉塞が 1 例（6.3％），腕頭動脈狭窄が 2 例 （12.5％）であった． 全例で狭窄率が 80％以上かつ上肢の血圧左右差が 30 mmHg以上であった．臨床的には上肢の虚血症状 （冷感，感覚障害，跛行），SSS，脳梗塞，内胸動脈を 使用した CABG 後の狭心症（coronary SSS）のいずれか を認めた． 全例椎骨動脈の protection を併用せずに血管形成 術を施行した．術中，術後の神経症状，術後の頭部 MRIの DWI 陽性率を検討した．治療方法
術前に抗血小板薬 2 剤を内服とし，全例でアス ピリンを内服，15 例でクロピドグレル（75 mg）を内 服，1 例でシロスタゾール（200 mg）を内服した． Stenting は 局 所 麻 酔 下 に 経 大 腿 動 脈 ま た は 経 上 腕動脈，もしくは同時にこの 2 つの動脈経由で行 い，椎骨動脈の protection を併用しなかった．大腿 動脈または上腕動脈にシース留置後ヘパリンを投 与 し，activated clotting time を 250 以 上 と し た． ス テ ン ト は balloon-expandable の Express stent（Boston Scientific, Natick, MA, USA），もしくは self-expandable の SMART control stent（Cordis Johnson & Johnson, Fremont, CA, USA），Luminexx stent（C.R. Bard, Murray Hill, NJ, USA）のいずれかを使用した．（1）左鎖骨下動脈狭窄（n=8）に対しては経大腿動 脈 ア プ ロ ー チ を 行 い，8Fr Britetip（Cordis Johnson & Johnson）を病変近位部へ誘導し，病変部に 0.014 inch あるいは 0.035 inch のガイドワイヤーを通過させて前 拡張の後，ステント留置，後拡張を施行した． （2）閉塞病変［左鎖骨下動脈閉塞（n=3），右鎖骨下動脈 閉塞（n=1）］，右側狭窄病変［右鎖骨下動脈狭窄（n=2）， 腕頭動脈狭窄（n=2）］に対しては，大腿動脈と病側上 腕動脈の両方よりアプローチを行った（Fig. 1）．大腿 動脈より 8Fr Britetip を病変近位部へ誘導をして，上 腕動脈からは 4Fr もしくは 6Fr ショートシースを留 置した．大腿動脈より病変部に 0.014 inch あるいは Fig. 1
A: Aortic arch angiogram, demonstrating left subclavian artery occlusion (arrows). B: Photogram, demonstrating stenting for the left subclavian artery.
C: Left subclavian artery angiogram, demonstrating fully recanalizing subclavian artery (arrow).
0.035 inchガイドワイヤーを通過させた後に前拡張の 後，ステント留置，後拡張を施行した．病変部の通 過が困難な閉塞症例では，Transit II（Cordis, Johnson & Johnson）と Transend EX（Boston Scientific）にて閉塞 部位を貫通させた．ガイディングカテーテルの安定 留置が困難であった 7 例には，上腕動脈よりグース ネックスネアを誘導して大腿動脈より穿通させたガ イドワイヤーを捕捉することで pull-through technique を併用した．
結 果
術前の平均狭窄率は 89.8±8.2％であり，術後の平 均 狭 窄 率 は 2.6±6.5 ％ で あ っ た（Table 1）． 全 例 術 中，術後に臨床症状を認めなかった．頭部 MRI の DWI陽性率は 4 例（25％）であり，全例が鎖骨下動脈 閉塞例であった． 鎖骨下動脈又は腕頭動脈の狭窄病変と鎖骨下動脈 の閉塞病変の 2 群に分けて Table 2 に比較を示す． 狭窄病変の年齢は 49∼82（平均 67.4）歳，男性が 10 例（83.3％），閉塞病変では年齢が 62∼74（平均 70.5） 歳，男性が 1 例（25％）であった．術前の両上肢の血 圧左右差は，狭窄病変が 36.9±11.3 mmHg，閉塞病変 が 55.0±17.7 mmHg と閉塞病変で血圧左右差が大き い傾向にあった．術後の血圧左右差は，狭窄病変が 2.3±2.3 mmHg，閉塞病変が 8.0±6.3 mmHg と改善を認 めた．術前の椎骨動脈の血流については，狭窄病変 12 例中 2 例（16.7％）が逆行性，10 例（83.3％）が to and fro patternであり，閉塞病変 4 例では全例逆行していた． 病変から椎骨動脈起始部までの距離が 10 mm 以下 であった症例は，狭窄病変で 12 例中 5 例（41.7％）， 閉塞病変で 4 例中 3 例（75％）であり，この 8 例に対 しては椎骨動脈分岐の遠位部よりステント留置を 行った． 入室から退室時までの平均手術時間は狭窄病変で 92.5分，閉塞病変では 212.5 分であった．術中，術 後に症候性の脳梗塞は認めなかった．術後 1 例に上 腕動脈の仮性動脈瘤を認めたため，外科的に切除し た．狭窄症例では DWI 陽性病変を認めなかったが， 閉塞症例では全例で陽性所見を認めた．しかも，病 変部位はいずれの症例でも椎骨脳底動脈領域及び左 右前中大脳動脈領域と広範であった（Fig. 2）．平均 観察期間は狭窄病変で 13.6±11.6 カ月，閉塞病変で 23.3±11.6 カ月であった．考 察
鎖骨下動脈，腕頭動脈病変に対する血管内治療は 直達手術よりも侵襲が小さく，合併症も少ないこと から血管内治療が第一選択とされている1–4）．Song ら1）は，鎖骨下動脈盗血症候群を有する鎖骨下動脈 病変に対しステント治療群とバイパス治療群の治 療成績を報告した．周術期の合併症はステント群が 6.1％，バイパス群が 9.6％であり，両群で有意差は なく，永続的な神経脱落症状も認めなかった． Becker ら8）の review では，423 例の鎖骨下動脈に対 する PTA の神経症状を伴った合併症は 1％であり， Angleら9）は，21 例に鎖骨下動脈に対して PTA もし くは stenting を行い 1 例（4.7％）に失語を認め，頭部 MRI検査で小梗塞巣を認めたと報告した．椎骨脳底 動脈領域の塞栓予防目的にバルーンやフィルターが 用いられるが，椎骨動脈の protection の必要性自体に 議論がみられる．椎骨動脈に塞栓防止機材を留置し た治療例の報告があり10,11–13），Shah ら13）は併用した フィルターに debris が付着していたと報告した．こ のように過去の報告例では，鎖骨下動脈，腕頭動脈 の PTA もしくは stenting 時に神経症状を呈する塞栓 Table 1 Patient’s characteristicsVariable NO. (%) or mean±SD Patients, total 16 (100) Age, y 68.2±9.2 Male gender 11 (68.8) Subclavian artery stenosis 10 (62.5) Right 2 (12.5) Left 8 (50) Subclavian artery occlusion 4 (25) Right 1 (6.3) Left 3 (18.8) Innominate artery stenosis 2 (12.5) clinical findings
Upper extremity ischemia 3 (18.8) Subclavian steal syndrome 4 (25) Stroke events 1 (6.3) ≥80% stenosis and mean BP difference 15 (93.8) Coronary subclavian steal syndrome 1 (6.3) Mean BP difference, mmHg
Pre-stenting 41.4±14.9 Post-stenting 3.8±4.3
Table 2 Periprocedural data between patients with stenosis and with occlusion
Subclavian/Innominate Subclavian artery occlusion artery stenosis (n=12) (n=4)
Age (years) (mean±SD) 67.4±10.3 70.5±5.7 Male gender (n, %) 10 (83.3) 1 (25.0) Access root (n, %) Femoral artery 8 (66.7) 0 Brachial artery 1 (8.3) 0 Combined 3 (25.0) 4 (100) Stent type (n, %) Balloon expandable 6 (50.0) 2 (50.0) Self-expandable 6 (50.0) 2 (50.0) Mean surgical time (minuets) 92.5 212.5 Complications (n, %)
Stroke 0 0
Dissection 0 0 Aneurysmal formation 1 (8.3) 0 Sites of DWI lesions (n, %)
Ipsilateral ICA 0 4 (100) Ipsilateral cerebellar hemisphere 0 4 (100) Contralateral ICA 0 4 (100) Contralateral cerebellar hemisphere 0 3 (75) Mean follow up (month) (mean±SD) 13.0±11.6 23.3±11.6
SD: standard deviation, DWI: diffusion-weighted imaging, ICA: internal carotid artery
Fig. 2
Postoperative diffusion-weighted imaging (DWI) of MRI, demonstrating scattered high intensity lesions in both bilateral cerebral hemispheres and left cerebellar hemisphere.
性合併症の危険性は，頻度は低いが考慮すべき問題 である．
Sharma ら14）は椎骨動脈の順行性の血流が術中塞 栓のハイリスクであると指摘した．鎖骨下動脈の高 度狭窄もしくは閉塞により末梢の動脈圧が低下する と，病側椎骨動脈の血流は to and fro pattern もしくは 逆行性となり，今回の狭窄病変 12 例でも同様の所見 であった．早川ら15）は，椎骨動脈の逆行性血流を呈 する左鎖骨下動脈狭窄の 5 例を対象として，PTA 周 術期の椎骨動脈の血流方向を超音波検査を用いて検 討し，stenting 終了後，椎骨動脈の順行性血流の出現 には 5 分以上を要するため protection の必要はないと 報告した15,16）．しかし，今回の狭窄病変の検討では前 拡張もしくはステント留置後に速やかに椎骨動脈の 血流は順行性へと回復しており，狭窄病変で DWI 陽 性を認めなかった機序として早川らの報告と矛盾し ていた．また閉塞病変では，後拡張後に椎骨動脈の 血流が順行性となっており，4 例全例において認め られた椎骨動脈領域の DWI 陽性病変は後拡張後に生 じた可能性が高い．しかし閉塞症例の DWI 高信号病 変は椎骨脳底動脈領域だけでなく，病側及び健側の 内頚動脈領域にも認めた．塞栓源は大動脈弓部及び 閉塞性病変部のプラークが関与している可能性があ る．閉塞症例では，病変部通過の際，鎖骨下動脈近 位部に留置したカテーテルシステムは不安定である ことが多く，術中に何度も大動脈弓部まで逸脱した ことや，カテーテルシステムを安定させるため pull-through techniqueを用いたことも DWI 陽性率を高め た要因と考えられる． また，術中の病変部の血流変化を狭窄病変と閉塞 病変で比較すると，狭窄病変では前拡張を行う前よ り順行性の血流が保たれていたのに対し，閉塞病変 では後拡張までガイディングカテーテルが wedge し た状況で手技を行っており，後拡張後に初めて順行 性の血流が得られた．狭窄病変では前拡張，ステン ト留置，後拡張による debris は，順行性の血流が保 たれているため鎖骨下動脈末梢へと飛散する可能性 が高い．しかし閉塞病変では，前拡張，ステント留 置時に生じた debris が病変部で停滞しており，後拡 張後に順行性の血流へと劇的に変化するときに，椎 骨脳底動脈領域や内頚動脈領域へと飛散した可能性 がある．後大脳動脈より後交通動脈を介して内頚動 脈領域へと debris が飛散する機序も考慮される．し かし，術後の脳血管撮影検査で内頚動脈より後交通 動脈への血流を確認しているため，椎骨動脈側より 後交通動脈を介して内頚動脈領域へ debris が飛散し た可能性は低い． Albuquerque ら17）は，3 例の鎖骨下動脈閉塞と 1 例 の腕頭動脈閉塞に対し EPD を用いた stenting につい て報告している．橈骨，上腕，大腿動脈のいずれか 複数部位からのアプローチを行い，3 例において合 併症なく再開通が得られた．Shah ら13）は，上腕動脈 より 6Fr シースと大腿動脈より 7Fr シースを用いて 右鎖骨下動脈閉塞症に対し，右椎骨動脈と右総頚動 脈にフィルターを留置し stenting を行い良好な成績で あったと報告した． 椎骨動脈の protection を併用した stenting を行うた めには，複数のカテーテルと複雑なテクニックを必 要とすることが多い．狭窄病変に対する stenting で は椎骨動脈遠位よりステントを留置した場合には， 大腿動脈より protection は困難であり，上腕動脈よ り 4Fr シースを挿入し embolic protection device（EPD） を椎骨動脈へ誘導する必要がある． しかし，閉塞病 変では病変部の穿通に長時間を必要とし，そのあと pull through法を全例で使用しているため，protection の併用は煩雑な手技となる．しかしながら，DWI 陽 性率の高さを考えると，閉塞症例に治療を行う場 合には，椎骨動脈への protection は考慮した方がよ いと思われる．しかしながら，内頚動脈領域にも DWIで高信号病変を認めているため，全動脈領域の protectionをすることは技術的に困難である．
結 語
鎖骨下動脈または腕頭動脈の閉塞性病変の 16 例に 対し行われた stenting の術中，術後の神経症状，頭部 MRIの DWI 陽性率を検討した．全例で術中，術後 の神経症状，追跡期間中の再狭窄は認めなかった． DWI陽性率は狭窄病で 0％，閉塞病変では 100％で あった．鎖骨下動脈及び腕頭動脈病変の stenting 時に は潜在的な脳塞栓症の危険がある．特に閉塞病変では DWI陽性率が高く protection の必要性は高いが陽性病 変は椎骨動脈領域と内頚動脈領域と広範であり全動脈 領域を protection することは手技的に困難である． 本論文に関して，開示すべき利益相反状態は存在 しない．文 献
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