当院における腸間膜単独損傷の診療経験：
とくに手術適応に関して
はじめに
腹部鈍的外傷に伴う腸間膜損傷は，腸管損傷（胃，十二 指腸，小腸，結腸を含む）の 3 倍の頻度で発生し1），早期 合併症として腹腔内出血を，晩期合併症として腸管虚血お よび壊死を引き起こすことにより腸管破裂や虚血性狭窄を 引き起こす可能性がある2）。 腸 間 膜 損 傷 の 診 断 は， 身 体 所 見 に 加 え， 超 音 波 （ultrasound；US）検査，コンピューター断層撮影（computed tomography；CT）検査を主とした画像検査により行わ れる。画像診断の進歩により腹腔内臓器損傷の診断精度 は高まっており，とくに腸管損傷の手術適応は明らかと なってきている2）。一方で，ほかの腹腔内臓器（腸管を含 む）損傷を伴わない腸間膜損傷〔腸間膜単独損傷（single traumatic mesenteric injury；STMI）〕に対する手術適応 は明らかとなっていない。本研究は川崎医科大学附属病院上野 太輔，椎野 泰和，岡根 尭弘，稲吉 祐樹，山田 祥子，
高橋 治郎，木下 公久，宮本 聡美，井上 貴博
〔要旨〕【はじめに】腸管損傷を伴う腸間膜損傷に対しては，その診断・治療に苦慮することは少ないが，腸間膜単独損傷に 関しては，手術や interventional radiology を含めたその治療方針の決定に関し一定の見解はない。【目的】川崎医科大学附 属病院（以下，当院）での治療経験から，腸間膜単独損傷に対する手術適応を検討する。【対象と方法】2008 年 1 月～ 2019 年 12 月に鈍的腸間膜損傷と診断され，当院に入院した患者 66 例のうち，腸管を含むほかの腹腔内臓器合併損傷を認めない 31 例を腸間膜単独損傷と定義し検討した。【結果】腸間膜単独損傷において，computed tomography（CT）検査での腹水 の有無や腹膜刺激症状の有無は開腹手術の適応と関係せず，出血性ショックや造影剤漏出所見，focused assessment with sonography for trauma（FAST）陽性であることが開腹手術と関係性が高かった。術前造影 CT 検査における日本外傷学 会臓器損傷分類（外傷分類）のⅡb 型損傷 6 例全例およびⅡa 型損傷 7 症例のうち 2 症例（28.6％）に対し開腹手術が行わ れた。【結論】術前診断で外傷分類Ⅰa 型損傷の場合は全例 non-operative management（NOM）可能で，Ⅱb 型損傷の場 合は全例開腹手術となった。Ⅱa 型損傷の中に開腹手術が必要となる症例があるため手術を検討，あるいは緊急手術が可能 な環境で経過観察すべきと考えられた。 〔キーワード〕鈍的外傷，non-operative management，手術 （以下，当院）における治療成績を基に STMI に対する手 術適応を検討することを目的として行った。対 象
2008 年 1 月～ 2019 年 12 月に鈍的腸間膜損傷と診断さ れ当院に入院した患者のうち，腸管を含むほかの腹腔内臓 器合併損傷を認めない症例を STMI 症例と定義し対象と した。方 法
上記期間における当院の基本的な治療方針を後方視的 に確認した。また，電子カルテから年齢，性別，現病歴， 併 存 疾 患， 来 院 時 現 症， 来 院 時 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation（APCHE）Ⅱ ス コ ア， 受 傷 ～ 造影 CT 検査を行うまでの所要時間，Revised Trauma Score（RTS），Trauma Injury Severity Score（TRISS）， Injury Severity Score（ISS），手術所見，日本外傷学会臓器損傷分類3）（外傷分類），入院後経過，転帰を調査し た。非開腹症例において，救急外来 CT 検査施行例では 術前画像所見で外傷分類を判断した。具体的には外傷 分類Ⅰ型損傷は血管損傷を伴わず「脂肪織炎」相当の損 所属：川崎医科大学 救急医学 著者連絡先：〒 701-0192 岡山県倉敷市松島 577 川崎医科大学 救急医学 受付日：2020 年 4 月 13 日／採用日：2021 年 3 月 22 日
原 著
特集 2：単独外傷性腸間膜損傷の診断と治療
傷，腸間膜内に血腫があればⅡa 型損傷，造影剤漏出所 見（contrast medium extravasation） が あ れ ば Ⅱb 型 損 傷と判断した（Figure 1）。また，開腹症例では開腹所見 で判断した。なお，頸髄損傷や重症頭部外傷〔頭部 AIS （abbreviated injury scale）≧ 3〕，中等～重度な意識障害 〔GCS（Glasgow Coma Scale）≦ 13 点〕，全身麻酔下管理 の患者については，腹膜刺激症状の有無を正確には判定で きないため除外して評価した。すべての連続データは，四 分位範囲（interquartile range；IQR）を使用した。すべ ての統計処理は，統計ソフトとして JMP 10.0.1 software （SAS Institute, Cary, NC, USA）を使用した。p＜ 0.05 を
もって統計学的有意差ありと定義した。
結 果
当院の腹腔内臓器損傷に対する基本的な治療方針は， 前述の期間において大きな変化は認めず，以下のとお りであった。当院に搬送された外傷患者は全例，Japan Advanced Trauma Evaluation and CareTM（JATECTM） に準じて primary survey と secondary survey を行った。 循環動態が保てると判断された症例は胸腹部造影 CT 検査 を施行した。緊急手術を要した全症例に対して術後集中 治療室で全身管理を行った。STMI と考えられた症例につ いては，①ショックの有無，② focused assessment with sonography for trauma（FAST）所見，③身体所見（腹 膜刺激症状など），④ CT 検査所見〔腹水や血腫，造影剤 漏出所見（contrast medium extravasation）の有無〕を基 に手術適応の判断を行った。 入院当日に手術を行わなかった STMI と考えられた症 例では，翌日までに造影 CT 検査の再検または造影 US 検 査の追加を行い，手術を検討した。上述の検査後も身体所 見および経過から腸管損傷の可能性が否定できない場合 は造影 CT 検査または造影 US 検査を再検し，その間は絶 飲食管理とした。なお，当院では対象期間中に腸間膜損傷 に対する経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization；TAE）は行っていない。 本検討の対象患者のフローチャートを Figure 2 に示す。 対象期間に腸間膜損傷の診断がなされた患者は 66 症例で あった。このうち，腸間膜損傷以外の腹腔内臓器合併損傷 35 症例を除外し，STMI 31 症例を対象とした。救急外来 での術前診断は I 型損傷が 16 症例（51.6％），Ⅱa 型損傷 が 7 症例（22.6％），Ⅱb 型損傷が 6 症例（19.4％），shock vital で造影 CT 検査前に緊急開腹術を行った「unknown」 が 2 症例（6.5％）であった。「unknown」のうち 1 例は受 傷後現場で心肺停止の状態であったため，ドクターヘリが 要請され，現場で FAST は陽性であった。大量輸液・昇 圧薬で自己心拍が再開し当院に搬送した。ショック状態 で造影 CT 検査前に緊急開腹手術を施行した。開腹所見 でⅡb 型の腸間膜損傷を認め，止血術を施行した。その後 shock vital が改善せず再開腹手術を施行し，止血術と広範 な腸管切除術を施行した。しかし全身状態が改善せず死亡 退院となった症例であった。術前診断がⅡb 型損傷の全例， およびⅡa 型損傷で FAST 陽性かつ造影 CT 検査で血腫が 大きいと判断された 1 例に対し緊急手術が施行された。ま た，術前診断がⅡa 型損傷で non-operative management （NOM）予定であったが，入院後の造影 US 検査で腸管虚 血を指摘され，入院 4 日目に開腹手術が施行された症例 を 1 例認めた。この症例は，開腹所見で回盲部の腸間膜損 傷による腸管虚血を発症し，絞扼性イレウスの状態であっ Figure 1 CT findings of the mesenteric injury according to the Japanese
Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Classification 2008 （JAST-OIC2008）
a: Ⅰ: panniculitis without vascular injury b: Ⅱa: hematoma formation
c: Ⅲb: contrast medium extravasation
a
た。全身状態も不良であったため，壊死した腸管を切除し ileostomy を造設した。これら術前診断Ⅱa 型損傷で開腹 術が施行された 2 症例はいずれも開腹所見でⅡb 型損傷と 診断された。この結果，術前診断でⅡa 型損傷の 7 症例の うち 2 症例（28.6％）およびⅡb 型損傷の全症例に対し開 腹手術が行われ，最終診断に基づく開腹手術群は 10 症例 （全例Ⅱb 型損傷），NOM 群が 21 症例〔I 型損傷 16 症例 （76.2％），Ⅱa 型損傷 5 例（23.8％）〕であった。 2 群間の患者背景を Table 1 に示す。年齢，性別，来院 時 APCHE Ⅱスコア，RTS，TRISS，ISS に差は認めなかっ た。2 群間の術前所見の比較を Table 2 に示す。Shock vital であった 4 症例は全例（うち 2 例では造影 CT 検査 前に）が緊急開腹手術となっていた。この 4 症例のうち 3 症例は FAST 陽性であった。また，「unknown」の最終診 断は開腹所見からⅡb 型損傷とした。FAST 陽性，造影剤 漏出所見は有意に開腹手術群で多かったが，造影 CT 検査 による腹水の有無に有意な差を認めなかった。 腹膜刺激症状の有無に関しては，方法に示した身体所 見の描出が困難と思われる 6 症例（開腹手術群 1 症例， NOM 群 5 症例）を除外して評価した結果，腹膜刺激症状 を認めた症例は，開腹手術群が 3/9 症例（33.3％），NOM 群が 3/16 症例（18.8％）であり，統計学的有意差は認め られなかった（p＝0.8684）。 また，Ⅱa 型損傷のうち手術となる所見がないか検討し た。Ⅱa 型損傷（5 例）とⅡa →Ⅱb 型損傷（2 例）を比較 したが，shock vital（0/5 症例：0/2 症例），CT 検査での 腹水貯留（3/5 症例：1/2 症例），造影剤漏出所見（1/5 症 例：0/2 症例），腹膜刺激症状陽性（2/5 症例：0/2 症例）， FAST 陽性（1/5 症例：2/2 症例）といずれも有意差を認 めなかった。Ⅱa →Ⅱb 型損傷のうち診断が遅延した症例 は，受傷当日，受傷 2 日後に造影 CT 検査を施行していた が，いずれも腸管虚血を疑わせる造影不良域などは明らか ではなかった。この症例で造影 CT 検査所見と開腹所見と でなぜ解離があるのかは不明であった。 受傷～造影 CT 検査を行うまでの所要時間は，中央値 2 時間（interquartile range 1-3.5 時間）であった。なお，受 傷～造影 CT 検査を行うまでの所要時間が 12 時間以上の 症例を認めなかった。 手術術式は，開腹止血術は 6 例，腸管切除は 5 例，腸間 膜修復術は 3 例，人工肛門造設（ileostomy）は 1 例（重 複あり）であった。開腹手術群で negative laparotomy は なかった。 合併症（Clavien-Dindo 分類4）≧Ⅲa）は認めなかった。 NOM 群で受傷 1 週間以降の合併症である仮性動脈瘤形成 や腸管狭窄，内ヘルニアなどを認めなかった。開腹手術群 で心肺停止後に蘇生した 1 例を除き，全例生存退院となっ た。また，NOM 群でも全例生存退院となった。
考 察
腸間膜損傷の標準治療は開腹手術である。とくに，造影 CT 検査にて明らかな活動性出血や腸管虚血を伴う場合は 絶対的な手術適応である。しかし，活動性出血や腸管虚血 を伴わない，あるいは画像検査においてこれらが明確に指 摘できない腸間膜損傷の手術適応の判断は明確ではない。 今回のわれわれの検討でも造影剤漏出所見を認める場合 には全例開腹術が施行されていたが，造影 CT 検査による 腹水の有無と腹膜刺激症状とは，明らかな指標になり得な かった。 Atri ら5）の 38 人の検討によると，鈍的外傷後の腸管お よび腸間膜損傷の multi-detector computed tomography （MDCT）の感度と特異度はそれぞれ 87 ～ 95％および 48 ～ 84％であった。また，腸壁の欠損，造影剤の腸管外漏出， 腸管壁の肥厚，腸間膜血管の数珠状所見（beading），腸間 膜血管の途絶，造影剤漏出所見は，腸管および腸間膜損傷 の手術適応に対して良好な陽性尤度比を示した一方で，腹 水の欠如は良好な陰性尤度比を示したと報告している。 Figure 2 Flowchart of this researchNOM: non-operative management
‘Unknown’ are cases in which emergency surgery was performed before contrast-enhanced computed tomography.
また，STMI が疑われ腹水を認める場合には腸管損傷に よる腹水貯留を考慮に入れる必要がある。Fakhry ら6）は， 明らかな実質臓器損傷がなく，CT 検査で腹水が認められ る患者の 84％，および気腹症が認められる患者の 92％に 腸管損傷を認め，腹水，気腹，小腸壁の肥厚は，腸管損傷 の有無に対して感度 75％，特異度 79％であったと報告し ている。しかし，実質臓器損傷を認めず腹水を認めた患者 の開腹所見で腸管損傷を同定できなかったのは 8％にすぎ ないとの報告もある7）。 本検討でも造影剤漏出所見，FAST 陽性は開腹手術群 で有意に多く認めたが，腹水の有無に有意差を認めなかっ た。腹水は消化管や腸間膜損傷のみならず，実質臓器損傷 でも出現する。また，受傷後長時間が経過するとⅠ型損傷 や後腹膜臓器損傷であっても出現し得る。また，患者が 女性の場合，少量の腹水が生理学的とみなされる場合があ る8）。以上から，腹水の存在のみで一元的に手術適応を決 定するのは困難である。しかし，急性期に CT 検査が施行 され，患者が女性でなく，実質臓器損傷がない場合，腹水 の存在は消化管および腸間膜損傷の可能性を高めることは 考慮しなければならない。腹部外傷を疑う症例では FAST を繰り返し行い，腹水の出現または増加がないかどうかを 確認する必要がある。FAST は shock vital で造影 CT 検 査を行う時間的余裕がない症例では有用だが，造影 CT 検 査が可能な症例では，FAST よりも CT 検査所見を重視し て手術適応を決定するべきと考える。また，STMI に関し ては近年 TAE が診断的治療として行われている9）。とく に，血行動態が不安定な外傷患者では，治療介入までの時 間遅延が死亡率の増加と関連しているため10），開腹手術が 迅速に行えないなど限られた場面では TAE が有効かもし れない。しかし，基本的に出血を伴う腸間膜損傷は迅速な 開腹術が必要と考えている。 腹部所見についても，それ単独で腸管損傷の合併を予見 あるいは除外することはできない。鈍的外傷による腸管損 傷例において初診時に腹膜刺激症状がみられるのは 30 ～ 40％と報告されている11）12）。また，Livingston ら7）は，腹 部の圧痛と打撲傷は全患者の 61％（1,406/2,299 症例）に 認めたが，CT 検査で異常所見を認めたのは 26％であり， 腹部所見が腹腔内臓器損傷を十分に予測することはできな Laparotomy group (n=10) NOM group (n=21) p value Age (median IQR) 61 (36-82.5) 57 (36-82.5) 0.7835 Sex (male：female) 9：1 19：2 0.1916 APACHE II score (mean±SD) 11.6±2.5 9.9±1.8 0.9226 RTS (mean±SD) 6.82±1.86 7.46±1.19 0.2574 TRISS (mean±SD) 85.8±30.7 84.6±30.3 0.1599 ISS (mean±SD) 16.5±9.5 16.2±17.4 0.2961 NOM: non-operative management, IQR: interquartile range, APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, RTS: Revised Trauma Score, TRISS: Trauma Injury Severity Score, ISS: Injury Severity Score
Table 1 Background laparotomy group (n＝10) NOM group (n＝21) p value Shock vital 4 0 ＜0.01 Peritoneal irritation signs* 3/9 3/16 0.7401 FAST positive 9 1 ＜0.01 Ascites positive on CT** 7 8 0.2015 Contrast medium
extravasation positive on CT**
6 0 ＜0.01 NOM: non-operative management, FAST: focused assessment with sonography for trauma, CT: computed tomography
* One case in the laparotomy group and five cases in the NOM group were excluded. ** Two patients who underwent laparotomy before imaging were excluded.
Table 2 Comparison between laparotomy and NOM group based on final diagnosis
いと報告している。本検討でも腹部所見と開腹手術との関 連は認めなかった。 本検討では，開腹術を施行していない症例においては造 影 CT 検査で外傷分類を推測し，解析に用いた。初回の造 影 CT 検査でⅡa 型損傷と診断された症例の 28.6％（2/7 症例）で開腹術が必要となっており，造影 CT 検査でⅡa 型損傷と診断してもⅡb 型損傷を完全に否定できない。ま た，初回の造影 CT 検査でⅡa 型損傷と診断された症例を 検討した結果，腹水貯留および腹膜刺激症状の有無で手術 必要例を判別することはできなかった。以上から，造影 CT 検査読影におけるポイントはⅠ型損傷とⅡ型損傷を区 別し，Ⅱ型損傷であれば手術を検討，あるいは緊急手術が 可能な環境で経過観察すべきと考えた。 また，前述のとおり腸間膜損傷は遅発性の腸管損傷をき たす可能性があり2），腸管損傷に伴う狭窄は，数週～数カ 月後に明らかになった報告が散見されるため13），月～年単 位での経過観察が必要である。本検討では NOM 群での虚 血や狭窄などの合併症は認めなかったが，症例数が少な かったことや観察期間が短かったことが影響している可能 性がある。そのため，開腹手術を回避できたとしてもその 後の経過を注意深く観察する必要があり，長期予後は別に 検討が必要であると考える。 本検討には以下 3 つの limitation がある。①後ろ向き検 討である，②症例数が少ない，③単施設での検討である。
結 語
術前診断で外傷分類Ⅰa 型損傷の場合は全例で NOM が 可能で，Ⅱb 型損傷は全例開腹手術となった。Ⅱa 型損傷 の中に開腹手術が必要となる症例があるが，腹水貯留や腹 膜刺激症状の有無では判断が困難なため手術を検討する か，あるいは緊急手術が可能な環境で経過観察すべきと考 えられた。 本研究で利益相反はない。 文献1）Scaglione M, de Lutio di Castelguidone E, Scialpi M, et al: Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is there a role for helical CT in the decision-making process? Eur J Radiol 2004; 50: 67-73.
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Surgical indications for single traumatic mesenteric injury
Daisuke Ueno, Yasukazu Shiino, Takahiro Okane, Yuki Inayoshi, Sachiko Yamada,
Jiro Takahashi, Kimihisa Kinoshita, Satomi Miyamoto, Takahiro Inoue
Department of Acute Medicin, Kawasaki Medical School
Background：Mesenteric injury with intestinal injury is relatively easy to diagnose and treat. However, the treatment policy（including surgery and interventional radiology）for single traumatic mesenteric injury（STMI）is controversial. Materials and methods：The medical records of 66 patients with mesenteric injury who were admitted to our hospital between January 2008 and December 2019 were retrospectively reviewed. A total of 31 cases were examined, patients with other intraperitoneal organ complications, including intestinal tract complications, were excluded.
Results：In patients with STMI, ascites on computed tomography（CT）and positive peritoneal irritation sign were not related to laparotomy. The positive of shock vital, extravasation, and focused assessment with sonography for trauma were relevant to laparotomy. Laparotomy was performed on all patients with mesenteric injury of traumatic classification（according to the Japanese Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Classification 2008（JAST-OIC 2008））Ⅱb and two patients with mesenteric injury of JAST-2008（JAST-OIC 2008Ⅱa on preoperative contrast-enhanced CT findings.
Conclusion：For STMI, all patients with preoperative diagnosis of mesenteric injury of JAST-OIC 2008Ⅰa could undergo NOM, while all patients with preoperative diagnosis of mesenteric injury of JAST-OIC 2008Ⅱb underwent laparotomy. Some patients with preoperative diagnosis of mesenteric injury of JAST-OIC 2008Ⅱa required laparotomy, so surgery should be considered, or the patient should be observed in an environment where emergency surgery can be performed.
