環 境 感 染 Vol.22 no.4,2007
〈報 告 〉
抗MRSA薬 の 使 用 実 態 調 査
冨 田 隆 志1,2)・佐 伯 康 之1,2)・鴫 田 江 理 嘉1)・ 板 羽 秀 之2,3)・横 崎 典 哉2,4)・木 平 健 治1)
An Investigation on the Use of Antibacterial Agents for Treating Infections Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Takashi TOMITA1,2), Yasuyuki SAEKT1,2), Erika SHIGITA1), Hideyuki ITAHA2,3), Michiya YOKOZAKT2,4) and Kenji KIHIRA1)
1)Department of Pharmaceutical Services,2)Department of Medical Safety Mnnagement
,3)Clinical Support Department, 4)Department of General Me4icig , Hnoshima University Hospital
要 旨 広 島 大 学 病 院 に お け る抗MRSA薬 の 使 用 実 態 調 査 を行 っ た.2002年6月 お よび2005年6月 の 当 院 入 院 患 者 のMRSA検 出 状 況,注 射 用 抗MRSA薬 の 処 方 状 況,血 中 濃 度 測 定(以 下,TDM)実 施 状 況,な らび に2005年6月 のTDM実 施 後 の 用 法 用 量 お よ び 血 中 濃 度 推 移 の 変 化 を 調 査 し た. 抗MRSA薬 は 調 査 期 間 中 そ れ ぞ れ31名,35名 に投 与 さ れ て お り,こ の うち29.0%お よ び31.4% はMRSA未 検 出 患 者 へ の 投 与 で あ り,細 菌 検 査 未 実 施 例 も認 め られ た.TDM実 施 率 は そ れ ぞ れ 25.8%,65.8%と,上 昇 が 認 め ら れ た.2005年6月 の 抗MRSA薬 平 均 投 与 期 間 は 全 体 で14 .2(2 ∼56)日,MRSA検 出例 で14 .7(3∼56)日,未 検 出 例 で12.0(2∼24)日 で あ り,有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た.TDM実 施25例 の うち,再 測 定 の あ った 例 で は66.7%(8/12)で 当 院 の 推 奨 血 中 濃 度 域 に 推 移 さ せ る こ とが で き た が,平 均 投 与 期 間 はTDM実 施 群 で16.4(5∼56)日,非 実 施 群 で9.8 (2∼29)日 とTDMに よ る 投 与 期 間 短 縮 は 認 め られ な か っ た.投 与 方 法 の 最 適 化 が 投 与 期 間 短 縮 な ど に 結 び つ か な い こ とは,評 価 基 準 の は っ き り し な い 予 防 的 投 与 や 安 易 な薬 剤 選 択 が 要 因 とな っ て い る こ と も予 想 さ れ る.今 後 は 症 例 ご と に投 与 目的 を 把 握 し て い く と と も に,抗MRSA薬 の 使 用 基 準 を 明確 に す る な ど の 対 策 が 急 務 で あ る と考 え られ る.
Key words:抗 菌 薬,MRSA,感 染 対 策
antibacterial agents, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, infection control
は じ め に 抗 菌 薬 耐 性 菌 の 出 現 に は広 域 抗 菌 薬 の 安 易 な 使 用 や不 適 切 な 使 用 法 が 関 与 して い る とさ れて お り,抗 菌薬 の選 択,用 法 用 量 の 設 定 を含 め た適 正 使 用 推 進 が 医療 機 関 に お け る 重 要 な 課 題 の ひ と つ で あ る.特 に 注 射 用 抗 MRSA薬 と して用 い られ るバ ン コマ イシ ン(VCM)や テ イ コ プ ラニ ン(TEIC),ア ル ベ カシ ン(ABK)の 使 用 に あ た って は,血 中濃 度 を測 定 ・解 析 し,用 法 用 量 を 患者 個 々の 状 態 に合 わ せ て適 宜 是 正 す る こ と(therapeutic drug mOnitoring:TDM)が,副 作 用 を 回 避 し つ つ,そ の 効 果 を最 大 限 に引 き出 す と同時 に,耐 性 化 を防 ぐた め に も有 効 と考 え られ て い る1).広 島 大 学 病 院(以 下,当 院)で は,感 染 管 理 室Infection Control Team(以 下,ICT)に よ る院 内 ラ ウ ン ドに お け る抗 菌 薬 適正 使 用 の啓 発 活 動 の ほ か,薬 物 血 中濃 度 測 定 を担 当 す る薬 剤 部 か らは院 内感 染 対 策 委 員 会 で のTDM実 施 率 報 告,抗MRSA薬 の TDM実 施 の推 進 を行 って きた. 今 回 著 者 らは,当 院 に お け る抗MRSA薬 適 正 使 用 の 推 進 の た め,MRSA検 出 の状 況 と抗MRSA薬 の使 用 実 態 を調 査 し,あ わ せ て 抗MRSA薬 の投 与設 計 介 入 の 成 果 につ い て の評 価 を行 った の で 報 告 す る. 材 料 と方 法 2003年10月 開 始 のICTに よ る院 内 ラ ウン ドお よび 2005年4月 開 始 の 感 染 対 策 委 員 会 で のTDM実 施 率 報 広 島 大 学病 院1)薬 剤 部,2)医 療 安 全 管 理 部 感 染 管 理 室,3)診 療 支 援 部,4)医 系 総 合 診 療 科 ―283―
環 境 感 染 Vol.22 no.4,2007 告 の 影 響 を検 討 す る た め,調 査 期 間 は2002年 お よび 2005年 の6月,対 象 は 当院 医科 領 域 入 院 患 者 と した. MRSA検 出 状 況 は 当 院 中 央 検 査 部 の 情 報.か ら把 握 し た.ま た,調 査 期 間 内 に注 射 用VCM,TEIC,ABK(以 下,こ れ らを 抗MRSA薬 とす る)の 投 与 を 受 け た患 者 を抽 出 し,患 者 ご とに その 種 類,用 法 ・用 量,投 与 日数 を調 査 した.眼 科 に お け る点 眼 薬(院 内製 剤)調 製 用 処 方 に 関 して は 今 回 の 検 討 か らは 除外 した.さ ら に/当 該 薬 剤 の投 与 開始14日 前 まで の 細 菌 検 査 の実 施状 況,検 査 結 果 を確 認 した.ま た,血 中 濃 度 測 定 申込 用 紙 を も とに 抗MRSA薬 のTDMの 実 施率 の調 査 を行 った. さ ら に,2005年6月 の 抗MRSA薬 投 与 患 者 に つ い て,処 方 歴 お よびTDM結 果 報 告 書 の 内容 か ら,血 中 濃 度 の分 布,TDM実 施 に よ る抗 菌 薬 の 投 与 日数 お よび 用 法 用 量 へ の 影 響,血 中濃 度 の 推 移 に つ い て も評 価 を行 っ た. な お,薬 物 血 中濃 度 測 定 は薬 剤 部 で 行 い,血 中濃 度 測 定 結 果 よ り全 例 に つ い て薬 物 濃 度 推 移 の解 析 を実 施 し, 測 定 結 果,解 析 結果,推 奨 投 与 法 な どを依 頼 医師 に連 絡 し た.推 奨 血 中 濃 度 と し て は,2002年 に お い て は VCMト ラ フ 濃 度5∼10μg/mL,2005年 に お い て は VCMト ラ フ 濃 度10∼15μg/mL,TEICト ラ フ 濃 度15 ∼20μg/mL ,ABKト ラ フ濃 度2μg/mL未 満,ピ ー ク 濃 度8∼12μg/mLと した. 統 計 学 的 検 討 に は カ イ2乗 検 定 お よ びWelchの 検 定 を用 い,危 険 率0.05未 満 を有 意差 あ り と した. 成 績 1.MRSA検 出 お よび 抗MRSA薬 投 与 の状 況 の 変 化 200年6月 お よ び2005年6月 の 入 院 患 者 数, MRSA検 出状 況,抗MRSA薬 投 与 の状 況 を表1に 示 し た.各 期 間 で の使 用 薬 剤 は2002年6月 がVCM18例, TEIC8例,ABK5例 で あ り,2005年6月 はVCM13 例,TEIC20例,ABK5例(2剤 使 用 が3例)で あ った. MRSAの 検 出 頻 度,抗MRSA薬 投 与 を 受 け た MRSA検 出 者 数 の 割 合,MRSA未 検 出 患 者 へ の 抗 MRSA薬 処 方 状 況 に大 きな変 化 は なか った. 2.TDMの 実施 状 況 と処 方 内 容 へ の影 響 2002年6月 と2005年6月 のTDM実 施 率 に は 大 き な 上 昇 が 認 め ら れ た.な お,抗MRSA薬 のTDMは 2002年 に は 既 に3剤 す べ て に つ い て 行 っ て い た が, 2002年6月 のTDM実 施 はVCMの8例 の み であ った. 2005年6月 の 薬 剤 別 のTDM実 施 率 はVCM84.6%(11 /13),TEIC65.0%(13/20),ABK20.0%(1/5)だ った. 2005年6月 の抗MRSA薬 血 中濃 度 測定25例 の うち, 4例 は透 析 患 者 で,当 初 よ り血 中濃 度 測 定 結 果 か ら維 持 投 与 法 を決 定 す る予 定 で あ った が,そ の他 の21例 中16 例(76.2%;増 量11例,減 量5例)は 解 析 結 果 か ら用 法 表1 MRSAの 検 出 お よ び 抗MRSA薬 の処 方 状 況 用 量 の 変 更 を 要 す る と判 断 され た.25例 中22例(88.9 %)は 「現 投 与 法 の 継 続 」 を含 め た薬 剤 部 の 提 案 す る用 法 用 量 で 継 続 投 与 され て お り,提 案 未 採 用3例 は,追 加 の負 荷 投 与 提 案 が 実 施 さ れ な か った 例,減 量提 案 が採 用 さ れ な か った 例,お よび透 析 症 例 に対 す る不 定 期 投 与 に お い て提 案 と異 な る時 点 で投 与 され た 例 で あ っ た. ま た,用 法 用 量 変 更 後 に再 測定 が あ っ た例 で は,66.7 %(8例/12例)で 最終 的 に 薬 剤 部 の 推 奨 血 中 濃 度 域 に推 移 して い た.VCMは6例 中3例 で トラ フ濃 度 が 目標 濃 度 に分 布 し,急 性 腎 障 害 に よ り高値 を 示 した2例,初 回測 定 時 低 値 で あ り,増 量 して も上 昇 が 認 め られ な か っ た ク リア ラ ン ス 良好 例1例 が範 囲外 とな っ た.TEICは 5例 中4例 で トラ フ濃 度 が 目標 濃 度 に 分 布 し,小 児 例1 例 で 高 値 とな っ た.ABKで 測 定 が行 わ れ た の は1例 の み で,投 与 開 始 前 よ り投与 量 の提 案 を行 って お り,初 回 測定 時 よ り 目標 濃 度 に収 ま っ て いた. 3.抗MRSA薬 の 投 与期 間 と,細 菌 検 査 の 実施 状 況 の べ38症 例 の 抗MRSA薬 の 平 均 投 与 期 間 は 全 体 で 14.2日,MRSA検 出群 と未 検 出群 の 間 に は 投 与 期 間 に 有意 な差 は認 め られ な か った(表2,p=0.71). MRSA未 検 出 で抗MRSA薬 が 投 与 され て い る症 例 の 細菌 検 査 の状 況 を確 認 す る と,投 与 開 始 直 前 に 実 施 さ れ た培 養 検 査 の 結 果 判 明後 に投 与 中止 とな った 例 もあ っ た が,こ の11例 の うち に細 菌 検 査 未 提 出 で あ った 例 が2 例,感 受 性 試 験 の 結 果 メチ シ リン感 受 性 の 黄 色 ブ ドウ球 菌 で あ っ た2例,グ ラ ム 染 色,培 養 検 査 で も陰 性 あ る い は 真 菌 の み の検 出 で あ った 例 が3例 で1週 間 を 超 え て投 与 が継 続 され て い た. ま た,TDM実 施 の 有 無 で分 け て投 与 期 間 を比 較 して も,有 意 な差 は 認 め られ な か っ た(表2,p=0.06). 考 察 抗菌 薬 の適 正 使 用 に は,患 者 治 療 の 最 適 化 と耐 性菌 発 ―284―
環 境 感 染 Vol.22 no.4,2007 表2 2005年6月 に お け る 抗MRSAの 投 与 期 間 とMRSAの 検 出状 況 お よ びTDM実 施 状況 現 回避 の 側 面 が あ る.こ れ らの達 成 には まず 起炎 菌 の推 定 ・同定 と,そ れ に伴 う適 切 な抗 菌 薬 を選 択 し,そ の上 で適 切 な 用 法 用 量 で 用 い る こ とが必 要 とな る.ま た,適 切 な効 果 判 定 を 行 い,変 更.中 止 を行 う こ とで,不 必 要 な長 期 間 投 与 も避 け る必要 が あ る.本 検 討 で は,当 院 に お け るMRSA検 出 の 状 況 と抗MRSA薬 の 使 用 実 態 に つ い て検 討 した. 2002年6月 及 び2005年6月 のMRSA検 出 の頻 度 や 抗MRSA薬 処 方 状 況 に は 大 きな 変 化 は 認 め られ な か っ た.抗MRSA薬 の投 与 を受 け た 患者 の うち,30%程 度 で はMRSAを 検 出 して い な い一 方 で,MRSA検 出群 と 未 検 出 群 との 間 に抗MRSA薬 の 投 与 期 間 に有 意 な差 は 認 め られ な か っ た.治 療 開 始 の 時 点 で は,臨 床 所 見 とグ ラ ム染 色 な どの 検 査 結 果 か ら広域 か つ耐 性 菌 の 可 能 性 も 考 慮 した経 験 的 な薬 物 治 療 を 開始 せ ざ る を得 な い 場 合 が 多 い が,起 因菌 の 同定,感 受 性 の判 定 後 は標 的 を絞 った 狭 域 スペ ク トラ ムの 抗 菌 薬 に切 り替 え て治 療 を行 う こ と が 欠 かせ な い.MRSA未 検 出 群 に は,細 菌 検 査 の未 提 出 例 や メ チ シ リ ン 感 受 性 黄 色 ブ ドウ 球 菌 な ど の 抗 MRSA薬 を必 要 とし な い と考 え られ る 検 査 結 果 が 出 た 後 も投 与 が続 け られ て い る例 も認 め られ,予 防 的 な 投 与 で あ った り,細 菌 検 査 が不 適 切 で あ るた め に漫 然 投 与 と な って い る例 が含 ま れ て い る と考 え られ た.治 療 効 果 の 判 定 や,治 療 期 間 を決 定 す る上 で も細菌 検 査 を適 正 に実 施,評 価 す る こ とが重 要 と考 え られ る. TDM実 施 率 は3年 の 間 に 大 き く上 昇 して お り, TDMの 必 要 性 に つ い て の 啓 発 活 動 の 成 果 が 現 れ て い た.解 析 に基 づ く用 法 用 量 の提 案 は,多 くの場 合 実 際 に 投 与 方 法 が変 更 さ れ,ま た,血 中 濃 度 の変 化 を確 認 で き た 症 例 で は66.7%で 血 中 濃 度 を 目標 域 内 に コ ン トロー ル す る こ とが で き て お り,TDMの 有 効 性 が 確 認 され た.し か し な が ら,TDM実 施 に よ り抗MRSA薬 の 用 法 用 量 の 変 更 が 必 要 に な る 割 合 と し て,25.9∼62.6 %2,)と い っ た 報 告 が あ るが,当 院 で の76.2%と い う処 方 変 更 率 の 高 さ は,初 期 投 与 設 計 に問 題 が あ る と考 え ら れた.薬 剤 師 が 初期 投 与 設 計 に積 極 的 に関 与 す る こ とで VCMに よ る治 療 効 果 の 改 善 を 果 た し た との 報 告 も あ り4),適 切 な 初 期 投 与 方 法 の 周 知 と投 与 開 始 時 点 で の 薬 剤 師 の 介 入 も課 題 と考 え ら れ る. 一 方,TDMの 実 施 に よ る 抗MRSA薬 の 投 与 期 間 短 縮 や 総 使 用 量 削 減 達 成 が 多 く報 告 さ れ て い る が5∼7),今 回TDM実 施,未 実 施 に よ る投 与 期 間 の 違 い は 認 め られ ず,む し ろ 未 実 施 群 で 短 い 傾 向 に あ っ た.そ れ ぞ れ の 例 数 も 少 な く,未 実 施 群 に は 血 中 濃 度 測 定 を 行 う 以 前 に 早 期 投 与 終 了 し た 例 も 含 ま れ て い る こ と な ど か ら一概 に 比 較 す る 事 は で き な い が,抗MRSA薬 の 適 応 患 者 以 外 へ の 投 与 が 多 い こ と も う か が わ れ て い る こ と か ら,抗 MRSA薬 使 用 開 始 や 中 止 の 基 準 を 明 確 に す る な ど の 取 り組 み が よ り重 要 と考 え ら れ る.今 回 の 対 象 に は 含 ま れ て い な い が,感 染 性 心 内 膜 炎 や 骨 髄 炎 な ど,病 態 に よ っ て は 長 期 投 与 が 必 須 とな り,投 与 期 間 の 長 短 の み で 投 与 の 適 切 さ を 判 断 す る こ とは で き な い た め,今 後 は 抗 菌 薬 使 用 方 法 や 使 用 開 始 の 経 緯 な ど に つ い て,症 例 ご と に 適 切 か ど う か を 検 討 し て い く必 要 が あ る. 当 院 で も2006年4月 よ り 抗MRSA薬 の 使 用 届 出 制 度 を 導 入 し,そ の 中 で 注 射 用 抗MRSA薬 の 処 方 意 図 に つ い て 情 報 収 集 を 開 始 し て お り,こ れ ら の 情 報 を 活 か し て い く こ と で,よ り適 切 な 抗MRSA薬 の 使 用 管 理 を 行 え る も の と考 え る. 文 献 1) 豊 口禎 子,仲 川 義 人:【 感 染 制 御 の知 識 耐 性 菌 対 策 を 中 心 に 】 耐 性 化 防 止 の た め の 抗 菌 薬使 用PK/PD理 論 に基 づ くTDM.月 刊 薬 事2006;48(10):1537-42. 2) 長 谷 川 敦,渡 部 多 真 紀,木 村 真 春,中 村 裕 義,菅 野 治 重,大 森 栄,他:当 院 に お け る 塩 酸 バ ン コ マ イ シ ン の TDMの 現 状 と 評 価.日 病 薬 師 会 誌1999;35(7,8): 955-8. 3) 清 水 喜 八 郎,相 川 直樹,谷 川 原 祐 介,賀 来 満 夫,今 栄 雅 文,西 澤 宣 典,他:本 邦 に お け る抗MRSA薬arbeka-cinを 中 心 と した 使 用 実 態.日 化 療 会 誌2003;51(11): 7-7-30. 4) 鈴 木 仁 志,貴 田 岡 節 子:抗MRSA薬 の 適 正 使 用 シ ス テ ムの 構 築 とバ ン コ マ イ シ ン に お け る初 期 投 与 設 定 の有 用 性.環 境 感 染 誌2004;19(3):365-72.
5) Bond CA, Raehl CL: Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed aminoglycoside or vancomycin therapy. Am J Health Syst Pharm 2005; 62 (15): 1596-605.
6) Darko W, Medicis JJ, Smith A, Guharoy R, Lehmann DE: Mississippi mud no more: cost-effectiveness of pharmacokinetic dosage adjustment of vancomycin to prevent nephrotoxicity. Pharmacotherapy 2003; 23 (5): 643-50. 7) 田 中亮 裕,末 丸 克 矢,守 口淑秀,荒 木 博 陽:バ ン コマ イ シ ン に対 す るTDM介 入 の 影 響 投 与 バ イアル 数,投 与 日数 の調 査.日 病 薬 師 会 誌2006;42(6):759-61. 連 絡 先:〒734-8551広 島県 広 島 市 南 区 霞1-2-3 広 島大 学 病 院 薬 剤 部 冨 田 隆 志 ―285―
