向上 事故防止
南 川 忠 男
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1 災害 分析 3, 4番目 挙 原因 「 言 」「 前 相談 」「仲間 手順 逸脱 提案 ，周 消極的 同調 ，流 」 挙 ， 声 大切 ，適正 権威勾配，言 出 勇気 人的要因 重要性 深 気 教育 実施 求 ． 状況認識 情報 受信 理解 思 込 判断 曇 事故 招 多 ．自己 知 事故 減 目標 ，判定質問 考案 個人 思 込 度合 測定 ， 自覚 事故 減 考 ，受講者自 深 気 教育 構築 ． ： ，状況認識，行動特性評価，危険敢行性，思 込 1 起因 事故 医療分野 54% 占 ，航空分野 80%以上 高 割合 示 1）． 化学 産業 同 原因 組織事故 繰 返 発生 ， 4年 重大 事故 続 ．技術的 技能 技術 ，例 不遵守，声 重要性，権威勾配 克服，言 出 勇 気 不全 原因 一部 構成 事故 多発 ．技術的 直接原因・背後 原因 多 方々 記述 2），一方 原因 視点 再発防止策 論 ． 重大事故防止 正 状況認識 解釈 基 予測判断，規律遵守性 向上，声 大切 ，適正 権威勾配，言 出 勇気 人的要因 中 教育 化学 産業 求 ．産業事故 撲滅 向 経済産業省 産業構造審議会保安分科会 報告書（2013年4月2日発 行） 企業 従業員 木目 細 教育訓練 必要 提案 ，業界団体 行動計画 内容 企業 教育訓練 支援 企業 産業保 安活動 関 共有 重要 述 3）． 安全工学会 経済産業省 委託 受 現場 保安力維持向上基盤強化事業 成果 2014年4月 刊行 「平成25年度現場保安力維持向上基盤強 化事業報告書」 調査結果 項目 次 記述 ．「安全教育 分野 多 良好事 例 紹介 ， 中 知識偏重 教育 目指 事業所 複数見出 ． 教育 期待 効果 危険感受性 向上 ，危険敢行性 抑制 ，危険源 特定 想像力 高 ，安全 志向型 人間育成 目的 ．特 ，人間行動面 含 評価 導入 ，人間面 行動様式 間接的 潜在化 要因 影響 緩和 防止対策 進 ， 事故防止 図 」4） 成熟 装置・設備面 事故 芽 終 ， 起因 事故 防 「人 」 取 組 軸足 移行 ． 教育 重視 始 兆候 言 ． 先 ，高度 技術的専門性 要 作業 状況認識 土台 運用 推進 ． 2 教育 1） 技術的 能力 対峙 ， 状況認識，挨拶・応援要請・権威勾配 克服・声 ， 防止 安全 確保 現場（運転員 指示 立場 者 含 ） 定義 ． 通常 業務 同様，業務遂行上 使 ，特 ，複雑 過程 経 意思決定 通常 違 運転 状態 変 工事中 現場環境 変 非定常作業 作業者個人 用心深 仲間 密 情報共有 必要 ．上記 場面 ， 状況認識 適 切 働 発生 可能性 低 ．表1 要 素 示 ． 中 判断 入 口 状況認識 状況認識 得 決定 仲間 実行 上 最 大事 ．原稿受付 2016年5月18日（Received date: May 18, 2016） 原稿受理 2016年8月12日（Accepted date: August 12, 2016）
J-STAGE Advance published date: February 18, 2017 *1 旭硝子株式会社千葉工場環境安全部保安管理
連絡先：〒290‒8566 市原市五井海岸10
旭硝子株式会社千葉工場環境安全部保安管理 南川忠男
E-mail: [email protected] doi: 10.2486/josh.JOSH-2016-0002-JI
2） 必要性 我々 ，常 変動 環境状況 敏感 把握 適切 対処 ，安全 効率的 生産活動 継続 可能 ．環境変化 正確 感知 高 「警戒心」 維持 ，「注意配分」 行 活動 ． 際，最 大切 言 要素 「意識 」， 目覚 度合（覚醒度） ．高 度 目覚 状態 維持 ，周囲 状況及 変化傾向 敏感 把握 可能 ． 環境状況 変化傾向 初動 察知 ， 注意力 傾注 ，何 変化 正確 理解 ，緊急 課題 ． ，起 変化 実態 見抜 能力 必要 ． 変動状況 展開 予測 ，早期 対処 可 能 ．望 状態 回復 ， 状 態 悪化 迅速 予測 ， 先手 打 起 事態 適切 対処 可能 ． 踏 ，異常事態 対応能力 発揮 必要 ． 設備運転 技術伝承 技術的 能力 向上 力 入 企業 多 ， 教育 体系的 継続 実施 企業 少 ． 重要性 指示 存在及 受 教育 企画 側 力量 不可欠 ． 両方 始 継続 ． 教育 継続 磨 事故撲滅 貢献 痛感 ， 次回 教育 受講者 振 返 記述 要望 感想 企画側 反省 反映 ． ， 向上 目指 教 育 作成 現場 教育 把握 時 時流 乗 災害 横展開 踏 ，管理 計画 方針 基礎 構築 力量 必要 ． 座学 演習 主体 考 ，相互 意見交換 演習 効果的 先行 一部分野 見出 5）． 沿 教育 担当 受講者 深 重要性 気 能力 必須 ． ，演習遂行能力 求 ． 3）演習 活用 気 促進 良好 60 : 40 向上 相 ， 向上 現場 柔軟 対応 要求 運転員 欠 ．化学産業 産業 従事者 年齢 重 ， 状況 認知 解釈枠組 長年 体験 形 ， 変革 著 困難 ．現実社会 現実 設備運転中 体験 簡単 ， 仮想擬似体験演習 活用 ． 3 教育内容 構成 労災防止 体感教育 版 脳感教育 模索 2007年，千葉県 産業振興 人材育成講座 製造現場 育成講座 千葉工業大学 開催 ，3日間 中 3種類 擬似体験演習 実施 ，大規模 演 習 活用 教育 千葉工場 実 施 ．各回 教育 体験 演習 活用 気 促進 教育 実施 ． 開催 毎年3月 6月 合計24回 ，AGC旭硝子運 転員・ 全員及 協力会社 職長代理以上全員 合計約千人 対象 ． 組 考慮 集中 100分間 教育時間 ． 3科目 構成 ，第1科目 回 教育 取 上 理由 背景 説明 ，関連 社会心理学・組織心理学 学術的成果 合計20分間解説 ．次 関係 演習 約60分実施 ． 最 後 20分間 第3科目 回 関係 災害事例研究 構成 ． 修得 演習 関連 千葉工場内 過去 災害 事故 5, 6件題名 紹介 ， 不足 起因 簡単 述 ， 事例 中 1件 選 ，詳 説明 ． 図1, 2 演習 実施中 写真 ． 休憩 演習中 第一設問終了時 時 間 兼 設置 ．休憩 演習 良 成績 達成 作戦 立 ．社会心理 学・組織心理学 成果 内容 2010年 教育 援助行動 傍観者効果（ 効 果） 多数 無知 取 上 ． 効果 複 数 人間 共同作業 ，各自 責任 分散 ，各自 感 責任 1人 責任 負 軽 指 ，多数 無知 集団 社会 成員 互 ，自分 行為 自分 感情 意見 一致 思 ，他 人 行為 ，当人 感 情 意見 反映 推測 指 ． 表1 要素
Vol. 10, No. 1, pp. 3 12, (2017) 4 行動特性評価 1）安全力評価 運転員自身 行動特性 自 気 行動特 性評価 実施 ．行動特性評価 表2 示 内容 実施 ．「自己 知 事故 減 」6） （株）電脳 開発 ，（株） 工房 販売 「安全力 」 2012年 全運転員 対象 実施 ．災害 人的要因，物的要因及 管理的要因 分 ， 人的要因 焦点 当 ． 安全力 安全 強 意識 実践 力 危険 排 除 力 言 6）， 遵守 態度 行動 現 ．心理検査 質問紙法 採用 70問 答 自己 評価方式 6）． 社会的側面 判定 特性 ， ①遵守・規律性，②安全態度，③安全志向 性格的側面 判定 特性 ， ①情緒不安定性，②衝動性，③自己中心性 回答 結果 評価判定書 届 ，自分自身 上 記6項目 安全力 程度 ABC 3 評価 知 ．C 改善 要 ． 結果 職場別，年齢層別等 傾向解析 行動災害防止 活動 参考 ． 図3 各年齢層別 上記6項目 C 割合 示 ，若年層 安全態度 衝動性 C 割合 高 ，高年齢層 C 割合 低 ．10年 前，10年後 評価 ，年齢 上 共 C 割合 減 推定 ，個人 経年変化 成長 平均 A 側 変化 思 ． 2）危険敢行性 KK 安全志向性 低 危険 認識 実施 危険敢行性 高 ，何 危険 危険 感受性 低 分類 ．2013年 前年 安全力 評価 結果 受 ，住友金属工業（株）（現新日鉄住金 （株）） 入手 「危険敢行性」 評価 42問 答 自己評価方式 ． 含 労災 1/3 危険軽視 原因 ． 「危険感受性」 日頃 KY活動 向上 ，危険軽視 危険敢行性 同義語 ，折角KY 危険 判 敢 「危険敢行性」 防 止 抑制教育 必要 判 ． 危険敢行性 代表 言 面倒 思 行 動，近道行為， 不安全行動， 違反行為 ．行動起因 災害 発生 ， 分析 方 結果 危険回避行動 教育 「評価」 有用 判断 ． 評価 ，危険敢行性 強弱・危険感受性 強 弱 4行動類型 分 ，部署全員 図（氏名 記載 ） 個人 位置 見 化 ．図4 示 部署 KK 図1 演習中 写真1 図2 演習中 写真2 表2 実施 行動特性評価 図3 年齢別 人的要素 傾向
．危険感受性 危険敢行性 頭文字 取 KK 称 ． 一人一人 行動特性 再確認・自覚 ，実際 作業 危険 回避 目指 ．大事 常 個人 自分 行動特性 踏 ，特 危険敢行性 強 方 踏 念頭 行動 結 安全行動 定着 図 目指 ． ，職場 同僚 行動 特徴 知 非定常作業前 実 施 安全事前確認票 踏 記述 ，危険敢行性 強 人 事前 互 ，声 掛 ．日頃 安全作業 徹 人 ，「 人 ？」「 」 落 穴 陥 評価 活 危険敢行性起因 発生 抑制 目指 ．結果 現 ，2013年 危険敢行性 関 行動特性評価後 危険 敢行性起因 労災 半減 減 （図5）. 安全力評価 社会的側面 判定 要素 安全 志向 危険敢行性 反対語 ，事故件数 最 関係 規律遵守性 ， 安全力評価 規律遵守性 自覚 強化 規律遵守性起因 事 故 減少 ，（次節） 規律遵守性起因以外 原因 大 割合 占 危険敢行性 翌 年，評価 実施 ． 3）自覚 効果 （1） 事故 規律遵守性 相関 2005年 2011年 7年間 事故 上 位8部署 部署別件数 規律遵守性C 割合 相関 図6 示 ． 部署 所属 者 規律遵守性C 割合 事故 件数 相関係数 0.46 ，規律遵守性C 割合 高 部署 ， 事故 件数 高 判 ．相関関係 因 果関係 ，関係 見 ． （2）労働災害 減少 行動特性評価 個人評価 結果 事故 抑 制及 労災 抑制 寄与 ． ？ 個 人 行動特性評価 認識 個人 行動特性 頭 ，作業前 今 実施 自分 行動 前 重要 ．特 規律遵守性 C （改善 要 ） 運転員 認識 持 必要 ． 行動特性評価 人物 評価 ，規律遵守性C 方 多 方々 実際 決 手順 守 作業 実施 ． 2012年 行動特性評価 教育後，労災発生 2011年 C 118人 6人 運転員 以 図5 危険敢行性起因 事故発生件数 推移 図6 危険敢行性起因 事故発生件数 推移 図7 労災者 分布 図4 KK
Vol. 10, No. 1, pp. 3 12, (2017) 上 労災 発生 教育後 年1人 低下 運転員 自覚 生 結果 推察 ． A 労災 発生度数率 C 度数率 約5倍 違 遵守規律性 違 思 （図7）. 危険敢行性 関 行動特性評価後 危険敢行性起因 労災件数 低下 （図5）. 教育 高 危険敢行性 方 自覚 ，職場内 危険敢行性撲滅 雰囲気 向上 思 ． 5 思 込 防止教育 1）思 込 （1）思 込 現状 ，人間 困 性向 ． 自 分 考 都合 物事 見 ，自分 考 褄 合 証拠 見 ．限 情報 基 結論 飛 傾向 ． 難 作業 労災防止 事故防止 教育 演習 通 意識 実際 現場 限 ． ，人間 首尾一貫性 保 行動 決 言 7）．19世紀 英国 作家John Ruskin 「一般 思 上 重大 過 根底 」 述 ． 思 上 言葉 思 込 置 換 同 ．労働災害 事故 原因 「思 込 」 ．思 込 抑制 求 ． （2）思 込 10 「状況認識 意思決定 源 泉」 ，思 込 情報収集 ， 続 情報 正 理解・解釈 経 適切 予測判断 状況認識 完成 ． 次 意思決定 行動 移 ．直観的 本能的動作 脳 決定 下 行動 指示 関 門 通 ． 中 事故 発生 原因 思 込 ． 7 中 状況認識 最 重要 ， 基 ・ ・意思決定 大 影響 及 ．思 込 表3 示 10 ，単独 発現 ， 複合 起 8）． 表4 海外 重大事故 関連 要素 主要 思 込 内容 記 9）． （3）手順書 落 穴 手順書 実施 記述 ．最近 手順書 過去 関連災害 付記 ， 災害 再度発生 警告的 趣旨 保護 具 着装基準 述 ． 手順書 机上 手順書 読 ，当日 危険予知 使用 ． ， 落 穴 ．教育 時 ？ 手順 知 起 ？ 裏返 考 能力 人間 持 合 ． 解答 与 2002年 経済学賞 受 心理学者Daniel Kahneman ． 経済学賞 受 行動経済学 長年 研究 画期的 発見 ，
著書原題「Thinking Fast & Slow」邦題「 & 」 人間 思考形態 2 詳説 10）． 人間 思考 即断 経路 深 考 経路 ，落 穴 捕 捉 経路 「見 」 表3 思 込 表4 海外 事故 関連
「直観的」 考 経路 判断 場合 発生 ．限 情報 基 結論 飛 傾 向 ．「見 」 「直観的」 考 ，過去 行動 言動 整合性 人間 頭 使 面倒 ， 場 場 決定 ．情報 取 込 判断 時 上記 経路 経路 脆弱 認識 必要 ． ， 傾向 年齢 柔軟性 低下 ， 自分 思考 歪 度合 知 難 ，多 研究 各種認知能力 相関 発見 ． 大学 研究 4歳 6歳 子供 対 象 使 調査結果 注 意力 制御 力 自分 感情 制御 力 密接 関連 ．4歳児 対象 時 誘惑 勝 子供 15年後 注意力 制 御 能力 長 ． （4）多 錯覚 a 妥当性 錯覚 妥当性 錯覚 前回手順書 外 ，自分 思惑 自分 判断 妥当性 錯覚 ，今回 手 順書 外 思 込 ． 固定化 負 成功体験 ． 最後 大 事故 起 ． b 錯覚 例 穏健 実直 職長 正 指示 班 ，部下 信頼 ． 職長 今回 少 情報 誤 指示 出 部下 同 疑念 挟 実行 怪我 場合 ． c 主観的自信 思 込 強固 主観 的自信 積 重 ．判断 方 方 ？ 上面 思考 怠 者思 考 ， 思考者 考 思考 欠 合理性 欠 ．思 何 考 反射的 口 出 ，遅 回転体 手 入 教育 怪我 ．言動 行動 前 我慢 ．早合点 属 ． 思 込 頑固 ．過 去 実施 因果関係 付 傾向 ， 守 進行 理由 後講 釈 ，信 込 ． 記憶 刻 ， 次 似 作業場面 来 場合， 自信 過剰 生 出 記憶 事故 招 ． 発生 ． 2）思 込 防止 （1）方針概要 思 込 防止 ？ 事前 対応 方針 決 ， 事態 ，考 11）． 方針 決 計画 錯誤 楽観主義 遠 ．例 作業者 楽観主義者 場 合 ，不都合 要因 過小評価 ， 取 上 ，事故 原因 成長 ． 逆 緊急時 実行 求 時間 経過 時機 逃 ．大学 実験室 事故 当 多 ． 不備 防 具体化 活動 職場 実施 危険予知活動 緊急時 想定訓練 相当 ．行動特性評価 効果 現 小 単位 個人 ，組織 思 込 防止 効果 個人 成果 ． 言 組織集団 中 無思慮 何 決定 場合（ 場合 思慮深 決定 部下 思 ），権威勾配 強 ，周 否定的 意見 言 ， 実行 ．緊急時 集団意思決 定 多 事故報告書 語 ． （2）個人 思 込 防止 4 方法 a 一呼吸 ． 作業 型 ，作業手順書 見 作業 ，無意識 体 動 場合，作業 条件 作業環境 変化 時 ． 防止 ，要所 前 周 見渡 ， 続 一呼吸 大事 ． b 指差呼称 JR東日本 信号試験結果 指差呼称 指差呼称 信 号認知 率 6倍 差 ．表5 指差呼称 率 示 ．指差呼称 鉄道業界 始 ． 古臭 手法 ，脳 覚醒，注意 方向付 ，多重 確認 効果， 反応 防止 4 ． c 他者 都度報告 実施 制御室 関連 同僚 連絡 ，他者 未遂過 指摘 ． 作業前 話 合 重要 作業 黙々 実施 ，節目節目 都度経過 連 絡 組織 思 込 対 強靭 行 ． d 自問自答力 向上 一人 自分 「 ？」 客観的 自分 見 直 作業 ，別 言 葉 言 断定，思 込 抑制 自分 突 込 表5 指差呼称 率 関係
Vol. 10, No. 1, pp. 3 12, (2017) 入 作業前 自分 問 ． 認知 力 向上 同 意味 ．「私 長年 方法 ， ？」 根本的 疑 問 投 ． 問 意 識的 続 習慣 ． 自己 習慣化 言 ． 3）思 込 特性 評価手法 開発 判断 方 抑制 方 ， 特性 簡単 見分 模索 ．AGC旭硝子（株） 2005年 開始 教育 一環 2012年 教育 行動特性評価 実施 「自己 知 事故 減 」 成果 出 ． 2013年 実施 危険感受性 危険敢行性 個人評 価 実施 後，危険敢行性起因 労災 2年 1/3 減 ．図5 危険敢行性起因 労災件数 推移 示 ． ，2014年 教育 実施 「 守 8 類型化」作業 部署 別・工場全体 傾向 把握 ．規律遵守性 要素 ， 行動特性 改善 含 統合的 事故防止教育 目指 ． 各部署 工場全体 傾向 自部署 割合 比較 ， 自部署 弱 （ 評価 特性上，強 発見 ） 職場内 情報共有化 ， 原因 自部署 過去 事故事例研究 ． 行動特性 把握 運転員 行動特性 自覚 特性起因 抑制 方向 変容 考 ．心理検査 人間 行動 客観的 測定 目的 ， 個人 心理特性 行動特性 数量的 表現 体系的 収集法 ． 思 込 特性 評価 ， ，25問，22問 設問 Yes No 答 簡単 把握 質問紙法 手法 開発 ．化学工場専用 設問 分野 使用 可能 ，日常 各種場面 実体験情報 元 作 成 ． 表3 極端化思 込 「 経験 結論 出 」 設問数 一番多 5 個， 貼 「行動 前 ，自分勝手 結果 決 」 設問 5個考案 ． 「歩 時 ，前 人 急 止 思 ， 」 ． 都合 情報 選 出 ， 無視 ． 新 開発 手法 妥当性 信頼性 要求 表6 質問紙法 求 要件 示 12）． 実際 本番 使用 半年前 完成版 階層 老若男女13名 試運転 ，妥当性 確認 ， 5 月後 同 再評価 ，1名 除 5%以内 ，時間 経 安定性 判断 ， 教育 本採用 ．図8 試運転時 ．実際 教育 現 場 予 収録 音声 沿 各設問 答 様 子 図9 示 ．実際 2015年 AGC旭硝子（株）千 葉工場 教育（ 時 教育 思 込 防止） 評価 実施 ，受講者 思 込 度合 認識 ，図 8 象限 ．自覚 継続 貢献 ， 各部署 制御室 控室 大判版 掲示 ．特 思 込 強 評価 方 ，教育 示 思 込 防止 方法 日常 業務 生活面 実践 思 込 事故 減 期待 ． 4） 演習 （1）目的 「 」演習 ，AGC旭硝子版 演 習 応用 使 意見交換 通 演習形式 思 込 ・ 防 表6 質問紙法 求 要件 図8 試運転時 図9 思 込 評価中 写真
止 教育教材 ．FTA（Fault Tree Analysis）法 至 判断 分岐 問 与 ， 問 自 考 ， 多数 派・少数派 回答 沿 意見交換作業 中 心 進 ． 自分 考 示 ，参加者同士 意見交換 行 ，演習 進 ．意見交換後 講師 模範回 答 示 ， 理由 説明後 的 意 見交換 実施 理解 進 ． 発生 前段階 思 込 問 中 明示 ，災害 自 問題 考 演習 ． ，様々 意見 価値観 参加者同士共有 貢献 ．個人 思 込 加 ，組織 思 込 頑固 ．演習 通 ， 場 面 ，思 込 呪縛 陥 用心 考 身 ． ， 「災害 起 前 考 重要 」 気 意図 ． 構成 ，1 5, 6人程度 意見交換 指名 ． （2）構成 課題 2問 ，順番 状況 考 ，（ 観点 答 ） 合図 一斉 回答欄 自分 置 回答者 意見交換 ．次 問 同様 回答 ，意見交換 後．講師 回答 待 ． 司会 ，1問毎 多数派 少数派 答 理由 意見 活発 述 ．回答 ． 後 講師 解説 通 ，思 込 結果 理解 ． 演習後 受講者 感想 一部 「机上 教育 理解 ，実際 現場 不安 」 ． 実際 教育 現場 演習 実施 ， 見学 化学工学会安全部会主催 講座 受講者 様子 図10 示 ． 化学工学会安全部会 企業向 講座 2015年4月 2016年2月 合計11回 実施 ，延 340名 方々 各事業者 聴講及 演習 体験受講 来 ．AGC旭硝子 実際 教育現場 見学 要望 応 ，下記協賛・後援 実施 ． ・協賛：安全工学会，総合安全研究所 ・後援：化学工業日報社， 研究会 ・特別協力・AGC旭硝子 4年連続 演習 実施 ， 演習 方 新 手法 開発 ， 昔 遊 道具 使 新鮮味 出 思 ． 演習 実施 考察 下記 ．3個 4個 原因 ，事故 起 段階 原因 表面 現 ，事故 抑制 受講者 理解 受講者 提出 振 返 判 ．意見交換 中心 演習 横展開能力 不可欠 他者 視点 内 化 広 力 養 ． 6 自分 含 周 人間 無意識 状 況 思 込 認識 必要 ．黒田勲氏 名言「我々 危険 海 中 」 危険 文字 思 込 代 名 言「我々 思 込 海 中 」 成 立 ． 1970年代半 航空事故 主 原因 航空機 故障 技術的問題 人的要因 逆転 述 ．石油精製，石油化学，化学 同様 ． 起因 事故 増加 ， 中 思 込 原因 事故 多 ． 錯覚 存在 頭 入 ，思 込 特性 評価 ，AGC旭硝子 Yes No 答 簡単 把握 質問紙法 手法 開発 ． 受動的 人 多 傾向 ，自 考 力 求 ．教育 教 考 教育 必要 ．過去 時代 流 運転・設 備・人材 観点 ，時代 流 対 感 性 低下 事業所 潜在的 危険性 気 事故 背景 ． 踏 ，「 」，「聞 」，「教 」 ，「 」，「考 」，「感 」 環境 整備 肝要 ． 「労働安全衛生研究」 本記述 教育 重要性 2章 記述 ，3章 行 動特性 評価 気 促進 事故 減 記述 ．4章 中 第一 状況認識 「思 込 」 ， 中 情報 入口制 御 担 手 「状況認識」力 向上 労災及 図10 演習中 写真
Vol. 10, No. 1, pp. 3 12, (2017) 事故 抑制 可能 考 ．高等教 育機関 安全技術 教育 社会 入 ，企業特有 安全技術 教育 発展 ．会社外 家庭生 活 思 込 事故 車 運転 際 思 込 事故 会社 思 込 防止対応 場所 変 持続 抑 制 思 ．最終的 運転員自身 思 込 抑制姿勢 組織一丸 維持 今後 事故防止 貢献 ． 文 献 1) 石橋明． 実現 学．自由国民社； 2003. 2) 東 爆発火災事故調査対策委員会報告書．2012. 3) 経済産業省．産業構造審議会保安分科会 報告書．2013. 4) 経済産業省．平成25年度現場保安力維持向上基盤強化事 業報告書．2014. 5) 南川忠男． 向上 教育．安 全工学，Vol. 53 No. 3; 2014. 6) （株）電脳．安全力 実施 手引 解説．2010. 7) Dan Ariely．熊谷淳子（訳）予想 不合理．早川書 房；2013. 8) 中尾睦宏．安全衛生 Vol. 3‒12．中央労働災害防 止協会．2011.
9) CSB U.S. Chemical Safety and Hazardinvestigation board, http://www.csb.gov/investigations/
10) Daniel Kahneman．村井章子（訳） & ．早川 書房；2012.
11) Paul Sloane．黒輪篤嗣（訳）思考力 鍛 30 習慣．二 見書房；2011.
Non-technical skill makes accidents prevent
by
Tadao Minamigawa*
1Analysis of the accident investigations indicated that the third or fourth reason for the accidents was commu-nication concerns. The causes were, for example, I wish I had said a word, I should have talked to you before I did something, etc. To overcome these human factors regarding communication, the implementation of non-technical skill education is required. Bias often leads to misjudgments when receiving and understanding information. Setting the goal as knowing yourself leads to decrease of accidents, I developed a questionnaire method that measures the person s degree of bias. By increasing awareness of bias, I thought that the number of accidents would decrease, so I constructed this new education program.
Key Words: non-technical skills, situation awareness, behavioral assessment tests, dare to do, bias
