帳票類の作成は、実施した業務の内容を明確にするとともに、検討資料としても重要です。作成の目的を理解 し、適切に整備してください。 帳票名 留意点等 1 人員構成表 利用者の性、年齢、身体活動レベル別の人員を把握する。 2 給与栄養目標量 利用者の人員構成等に応じて給与栄養目標量を算出する。算出の根拠を明確 にし、定期的（6か月に1回）かつ、必要に応じて見直しをする。 3 食品構成表 給与栄養目標量に見合った食品群別の摂取目標量を設定する。 4 予定献立表 献立作成基準（食品構成表）に基づき、給与栄養目標量を満たすよう作成し、 施設管理者の承認を得ておく。 5 給与食品検討表 予定献立表の給与量と食品構成表の目標量とを比較し、適切な内容の献立が 作成できているかを検討する。 6 給与栄養量（栄養月報） 月ごとに給与栄養量を算出し、目標量の達成状況を評価する。 7 発注書・納品書 毎日の食材料の購入量及び金額を明確にし、1日の食材料の出納を明確にする。 8 食品受払簿 即日に消費されない食材料を管理し、金額出納を明確にする。 9 実施献立表 実施において、食材料等の変更があった場合は、訂正して保存する。 10 検食簿 各料理の栄養面（量及び質、盛り付け、味付け、色彩、形態）、衛生面（異 物、加熱状態、異味・異臭）について適当であるかを確認し、記録する。 11 嗜好調査 （喫食者による食事の評価） 利用者の嗜好等を把握する。調査結果は給食関係会議等で共有し、献立に反映させる。 12 喫食（残食）量調査 喫食（残食）量を把握する。調査結果は給食関係会議等で共有し、献立に反 映させる。＊個人の喫食状況の把握が望ましい 13 食品衛生関係書類 関係法規の基準及び大量調理施設衛生管理マニュアルによる点検、記録を実 施する。 帳票名 留意点等 1 提供食数（日報・月報） 食事提供数の実績として、毎食ごとに、食種別、形態別、加算・非加算別等を 把握し、記録する。 2 食事箋 患者等に必要な食事の開始・変更・中止等や食事の内容について医師が指示 する。 3 患者入退院簿 入院通知書又は、食事開始伝票により患者台帳を作成する。その後食事変更 等についても詳細に記録し、患者の食事状況について把握しておく。 4 食料品消費日計表 毎日の食材料の購入量及び金額を明確にし、1日の食材料の出納を確認する。 一定期間の食材料費管理が目的であるので、特に把握する必要性の強い場合 を除いては、1か月平均1人1日当たりの費用の算出でよい。また、食事区分が明 確であれば発注書・納品書の複写を消費日計表として代用できる。 5 患者年齢構成表 対象者の性、年齢別人員を把握する。 病院等で必要となるもの
書類の整備について
Ⅵ
1
帳票の作成について
身体活動 レベル 性別 年齢 (月)0-5 (月)6-8 9-11(月) (歳)1-2 (歳)3-5 低い （Ⅰ） 男児 女児 ふつう （Ⅱ） 男児 女児 高い （Ⅲ） 男児 女児 事業所 保育所 事業所 保育所 栄養素等 1-2歳児 3-5歳児 エネルギー kcal たんぱく質 g 脂質 g カルシウム mg 鉄 mg ビタミン A ㎍RAE ビタミン B1 mg ビタミン B2 mg ビタミン C mg 食物繊維 g 食塩相当量 g 栄養素等 設定1 設定2 エネルギー kcal たんぱく質 g 脂質 g カルシウム mg 鉄 mg ビタミン A ㎍RAE ビタミン B1 mg ビタミン B2 mg ビタミン C mg 食物繊維 g 食塩相当量 g
2
帳票の様式例
(1) 人員構成表
(2) 給与栄養目標量
身体活動 レベル 性別 年齢 （歳）15-17 18-29（歳） （歳）30-49 50-64（歳） 65-74（歳） 75以上（歳） 低い （Ⅰ） 男性 女性 ふつう （Ⅱ） 男性 女性 高い （Ⅲ） 男性 女性数量 エネルギー たんぱく質 脂質 炭水化物 食物繊維 ﾋﾞﾀﾐﾝA ﾋﾞﾀﾐﾝB1 ﾋﾞﾀﾐﾝB2 ﾋﾞﾀﾐﾝC カルシウム 鉄 相当量食塩 g kcal g g g g μgRAE mg mg mg mg mg g 穀類 米 パン類 めん類 その他の穀類 いも及び でん粉類 いも いも加工品 砂糖及び甘味類 豆類 大豆製品 大豆、その他の豆類 種実類 野菜類 緑黄色野菜 その他の野菜 野菜漬物 果実類 果実 果実加工品 きのこ類 藻類 魚介類 魚介類(生) 干物、塩蔵、缶詰 練製品 肉類 肉類(生) 肉加工品 卵類 乳類 牛乳 乳製品 油脂類 植物性 動物性 調味料及び 香辛料類 食塩 しょうゆ みそ その他の調味料 調理済み流通食品類 計 給与栄養目標量 ( ) 食 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 献立名 食品名 （ｇ）数量 献立名 食品名 （ｇ）数量 献立名 食品名 （ｇ）数量 献立名 食品名 （ｇ）数量 献立名 食品名 （ｇ）数量 ( ） 名 ( ） 名 ( ） 名 ( ） 名 ( ） 名 ( ) 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 献立名 食品名 数量 （ｇ） 献立名 食品名 数量 （ｇ） 献立名 食品名 数量 （ｇ） 献立名 食品名 数量 （ｇ） 献立名 食品名 数量 （ｇ） 確 認 欄 管理責任者 給食担当者 ・予定献立に変更があった場合は、その部分を訂正して実施献立とする。 ・左欄（ ）食の部分には、二食献立の場合は、朝食や夕食、複数献立の 場合はA定食やB定食と記入する。 ・確認欄は、施設の管理責任者（施設長等）、給食担当者（管理栄養士等）が サインする。必要に応じて委託業者の欄も設ける。
(3) 食品構成表
(4) 献立表
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 計 平均 31日 計 平均 月平均 目標量 エネルギー(kcal) たんぱく質(g) 脂質(g) 炭水化物(g) 食物繊維(g) ビタミンA(μgRAE) ビタミンB1(mg) ビタミンB2(mg) ビタミンC(mg) カルシウム(mg) 鉄(mg) 食塩相当量(g) 穀類 米 パン類 めん類 その他の穀類 いも及び でんぷん類 いも いも加工品 砂糖及び甘味類 豆類 大豆製品 大豆、その他の豆類 種実類 野菜類 緑黄色野菜 その他の野菜 野菜漬物 果実類 果実 果実加工品 きのこ類 藻類 魚介類 魚介類(生) 干物、塩蔵、缶詰 練製品 肉類 肉類(生) 肉加工品 卵類 乳類 牛乳 乳製品 油脂類 植物性 動物性 調味料及び 香辛料類 食塩 しょうゆ みそ その他の調味料 調理済み流通食品類 計
(5) 給与栄養量及び給与食品検討表
【参考】 食品分類表 食品群名 主な食品名 穀類 米 精白米、もち米、胚芽米、強化米、もち パン類 食パン、コッぺパン、フランスパン、ロールパン、クロワッサン めん類 うどん、そば、中華めん、乾めん、スパゲティ、マカロニ その他の穀類 小麦粉、パン粉、焼ふ、上新粉、ビーフン、白玉粉、コーンフレーク いも及び でんぷん類 いも さつまいも、里いも、じゃがいも、やまのいも いも加工品 こんにゃく、しらたき、でん粉、はるさめ、タピオカパール 砂糖及び甘味類 上白糖、粉あめ、はちみつ、ジャム、マーマレード 豆類 大豆製品 豆腐、油揚、生揚、納豆、凍豆腐、おから、豆乳、湯葉 大豆 その他の豆類 大豆、きなこ、あずき、えんどう、そらまめ、うずら豆、うぐいす豆 種実類 アーモンド、ぎんなん、くり、くるみ、けし、ごま、ピーナッツ 野菜類 緑黄色野菜 かぼちゃ、しゅんぎく、にんじん、ほうれん草、トマト、ピーマン、さやいんげん、さやえんどう その他の野菜 キャベツ、きゅうり、大根、たまねぎ、はくさい、切干大根 野菜漬物 しば漬、たくあん、福神漬、奈良漬 果実類 果実 いちご、グレープフルーツ、バナナ、みかん、りんご 果実加工品 缶詰、干柿、干しぶどう、果肉飲料、濃縮果汁 きのこ類 えのきたけ、生しいたけ、干しいたけ、ほんしめじ、マッシュルーム 藻類 のり、ひじき、わかめ、昆布、寒天、昆布佃煮 魚介類 魚介類(生) 生魚 干物、塩蔵、缶詰 佃煮、乾物、塩もの、たらこ、生干し魚、半生干し魚、味付缶詰 練製品 かまぼこ、ちくわ、さつま揚、魚肉ハム、魚肉ソーセージ 肉類 肉類(生) 牛肉、豚肉、鶏肉、鯨肉 肉加工品 ハム、ベーコン、ソーセージ、ウインナー、フランクフルト、焼豚 卵類 鶏卵、うずら卵 乳類 牛乳 普通牛乳、加工乳（低脂肪乳） 乳製品 チーズ、ヨーグルト、粉乳、練乳、アイスクリーム、クリーム、乳飲料 油脂類 植物性 調合油、オリーブ油、ごま油、大豆油、なたね油、マーガリン 動物性 牛脂、ラード、バター 調味料及び 香辛料類 食塩 （調理用） しょうゆ こいくちしょうゆ、うすくちしょうゆ みそ 甘みそ、淡色辛みそ、赤色辛みそ、麦みそ その他の調味料 酢、ソース、みりん、ケチャップ、マヨネーズ、カレールウ 調理済み流通食品類※ 冷凍コロッケ、冷凍ハンバーグ、冷凍シューマイ ※ 原材料名やその分量が明確な場合には、食品分類ごとに入れる。
食品名 数量 単価 金額 備考 合計 発注 年 月 日 納品 年 月 日 使用 年 月 日 納入業者名 給食施設名
(6) 発注書・納品書
(7) 食品受払簿
月日 受入量 単価 払出量 残量 備考 食品名 単位確 認 欄 管理責任者 給食担当者 月 日 （ ） 検食時間 時 分 記録者 献立名 特記事項 衛 生 面 異物混入 1 なし 2 あり 適切な加熱 1 適切 2 不適切 異味異臭 1 なし 2 あり 主食の硬さ 1 良い 2 普通 3 悪い 食品の選択 1 良い 2 普通 3 悪い 分量 1 良い 2 普通 3 悪い 味付け 1 良い 2 普通 3 悪い 盛り付け 1 良い 2 普通 3 悪い 感想・意見 提供数 残食量 確認欄は、施設の管理責任者（施設長等）、給食担当者（管理栄養 士等）がサインする。必要に応じて委託業者の欄も設ける。
(8) 検食簿
MEMO【参考】 栄養管理情報書（大阪版）
在宅療養者や介護者のニーズに応じた食支援を効果的・効率的かつ継続して行うことを目的に、医療機関・ 介護施設・在宅間で療養者の食に関する情報を共有し、適切な栄養管理を進めるために作成しました。平成 30年度に新設された「退院時共同指導料」算定を見据え、厚生労働省が示す項目を組み込んでいます。あくま でも参考様式ですので、各機関・施設等の実情にあわせ、ご活用ください。
様式は、大阪府健康づくり課ホームページに掲載しています。
（資料） 令和２年度診療報酬改定の概要 （入院医療） 厚生労働省 令和2年3月5日版 必ず備えるべき帳票から除外される要件 帳票等名称 1 患者の入退院等の管理をしており、必要に応じて入退院患者 数等の確認ができる場合 提供食数（日報、月報等）患者入退院簿 2 栄養管理体制の基準を満たし、患者ごとに栄養管理を実施し ている場合 喫食調査 3 特別治療食等により個別に栄養管理を実施している場合 患者年齢構成表 給与栄養目標量 4 食材料等の購入管理を実施し、求めに応じてその内容が確認 できる場合 食料品消費日計表食品納入・消費・在庫等に関する帳簿 ※ 食事の提供に関する業務の一部又は全部を委託している場合は、委託契約の内容に合わせた食事療養の質が確保されていることを 保険医療機関が確認するための帳票を定め、必ず備えるべき帳票から除外された帳票であっても整備すること。 【参考】 帳票の取り扱いについて 病院 ・電子カルテやオーダリングシステム等により電子的に必要な情報が変更履歴等を含めて作成し、保管等されている 場合、紙での保管は不要とする。 ・栄養管理体制を整備している施設では、栄養管理手順に基づき管理栄養士等が患者ごとに栄養管理を実施し ていることから、集団としての栄養管理を行う上で必要な帳票については、必ず備えるべき帳票から除外する。 （有床診療所においては、栄養管理実施加算を算定している施設） ・栄養管理体制が整備されていない施設においては管理栄養士等が患者ごとに栄養管理を実施していないと考え られることから、引き続き、帳票の作成等を求める。（有床診療所にあっては、栄養管理実施加算を算定してい ない施設） 介護保険施設 入院時食事療養費に係る帳票等の見直し（診療報酬令和2年改定関係） 医療従事者の負担軽減及び業務の効率化の観点から、入院時食事療養費で求めている帳票等について、 電子的データでの保管及び、患者ごとに個別に栄養管理が実施されている場合に必ず備えるべき帳票から除外 する見直しが行われました。 （資料） リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに 事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日付け老認発0316第3号・老老発0316第2号） 栄養ケア・マネジメントを実施している場合には、個別の高齢者の栄養状態に着目した栄養管理が行われるため、検食簿、 喫食調査結果、入所（院）者の入退所簿及び食料品消費日計等の食事関係書類（食事箋及び献立表を除く。）、入 所（院）者年齢構成表及び給与栄養目標量に関する帳票は、作成する必要がないこととする。
