「花見川区顔の見える地域医療・介護連携を推進する会」の発足と経緯とその成果について

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１５年度（後期）指定公募「花見川区顔の見える地域医療・介護連携を推進する会（略称：花見川区連携推進会）への助成」完了報告書. ～退院にあたって在宅ではどのように支援（連携）していくか～. 申請者：吉松美津代所属機関：千葉西ケアマネージャー事務所㈲提出年月日：平成 28 年 11 月２０日.

(2) 目次頁１．はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２．千葉市花見川区での医療・介護の現状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･・・・・・１１）千葉市花見川区医療・介護施設一覧表. （表―１)・・・・・・・・・・・２. ２）千葉市花見川区高齢者人口（H28.3.31 現在）. （表―２）. ３）千葉市花見川区要介護認定者表（H28.3.31 現在）. （表―３）. ３．組織. （別冊－１）・・・・・・・・・・・３. １）運営委員会委員リスト２）第１回運営員会会議議事録３）会則４．年次計画及び実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ 1 実績集約表. （表―４）・・・・・・・・・・・４. ２研修会参加勤務先人数表. （表―５）・・・・・・・・・・・５. ３研修会参加職種別人数表. （表―６）. ４研修会参加者人数. （図―１）・・・・・・・・・・６. ５開催実績概要・・・・・・・・・・…・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６〔１〕第１回目（通算第５回目）Ｈ２８年２月１７日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７〔２〕第２回目（通算第６回目）Ｈ２８年５月２５日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料等）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１〔３〕第３回目（通算第７回目）Ｈ２８年９月２１日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料等）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５５．まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０６．参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１＊各データーは別途 USB メモリーに保存している.

(3) １．はじめにわが国はかって経験したことのない超高齢社会に突入している。高齢者人口の増加に伴い２０１５年度医療費は４０兆円超え、２０２５年度問題を踏まえ, 国は医療・介護制度改定を進めてきている。この改定の柱は、「医療・介護の一本化」での地域包括ケアシステムの構築であり、在宅医療への促進である。この中でも地域医療・介護多職種連携の推進は重要な役割を担うこととなる。ここ花見川区でも、６５歳以上高齢者の人口比率（２６．２％）は、独居老人、孤独死、団地住民の減少等々、医療・介護の大きな問題となってきている。これらの状況下で花見川区に於いても在宅医療の進展に伴い、地域医師会、薬剤師会、主任ケアマネージャーの会などが個々に研修会を運営・開催してきている。但し、各グループでの縦割りでの研修会は開催されているが、“各医療・介護現場での多職種を横断的に網羅した連携の研修会”の開催はなかった。これらの状況下で、平成２７年４月から「花見川区顔のみえる地域医療・介護連携を推進する会」を立ち上げて、多職種の連携を目的とした研修会の開催を進めてきた。更に当研修会は「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１５年度在宅医療助成金交付」を受けて、「花見川区顔の見える地域医療・介護連携を推進する会」―略称：「花見川区連携推進会」―として、研修会を開催・運営して会員間の交流を図ってきている。. ２．千葉市花見川区での医療・介護の現状花見川区内の医療・介護施設の一覧を表―１に示した。内訳は、医療系施設が 246 施設、介護系施設が 211 施設、全体で 457 施設である。千葉市花見川区の人口は１７７，２８０人で、平成 28 年 3 月 31 日時点での千葉市全体と花見川区の医療・介護の現状を比較すると高齢者（65 歳以上）の比率は、千葉市が 24.6％に対し、花見川区は、26.2％で約 2 ポイント高い（表-２）。地域の人口に対する要介護者の占める割合は、千葉市全体とほぼ同じの 2.8％である。要介護者数を介護認定１・２と３・４・５で見ると千葉市全体では、1.2 が 53.4％、3・4・5 が 46.5％に対し、花見川区は、1・2 が 55.4％、3・4・5 が 44.5％であり 1・2 で花見川区の方が 2 ポイント高かった（表-3）。. 1.

(4) １）千葉市花見川区医療・介護施設数一覧表. （表―１）. （千葉市花見川区地域医療情報システムー日本医師会より）花見川区医療資源施設種類別施設. 施設数. 内科系診療所. ９６. 外科系診療所. ２９. 精神科系診療所. ７. その他科診療所（小児科、産婦人科、皮膚科、眼科、耳鼻科）. ５６. 病院. ４. 在宅療養支援診療所１. ０. 在宅療養支援診療所２. ４. 在宅療養支援診療所３. ４. 在宅療養支援病院１. １. 在宅療養支援病院２. ０. 在宅療養支援病院３. ０. 調剤薬局. ４０. 訪問看護. ５. 医療系施設合計. ２４６. 居宅介護支援. ４９. 訪問介護施設. ５４. 通所型介護施設. ５６. 入所型介護施設. ３４. 特定施設. １０. 福祉用具事務所. ８. 介護系施設合計. ２１１. 医療・介護系施設合計. ４５７. ２）千葉市花見川区高齢者人口比率（平成２８年３月３１日現在）. （表―２）. 区分. 全年齢人口. 高齢者（６５歳以上）. 比率％. 花見川区. １７７，４２６. ４６，５３６. ２６．２. 千葉市. ９６４，８３０. ２３７，１００. ３）千葉市花見川区要介護認定者数（平成２８年３月３１日現在）区分. 要介護３. ２４．６（. 要介護４. ）％. （表―３）. 要介護１. 要介護２. 花見川区. 1,731（35.0）. 1,009（20.4）. 804（16.2）. 804（16.2）. 600（12.1）. 4,948. 千葉市. 8,350（30.5）. 6,278（22.9）. 4,860（17.8）. 4,356（15.9）. 3,514（12.8）. 27,358. 花見川区. ５５．４％. ４４．５％. 千葉市. ５３．４％. ４６．５％. 2. 要介護５. 計.

(5) ３．組織参加対象者を花見川区医療・介護事業所の多職種スタッフを全面的、横断的に網羅するため、FAX で研修会への出席を呼び掛けた。平成２８年３月２９日に第１回運営委員会を開催して、役員を選出して会則と年間計画の討議・承認を行った。（別冊―１）１）運営委員会会員リスト２）第１回運営委員会議事録３）会則４．年間計画及び実績（１）年間計画の基本方針１）開催時期・回数回数：四半期に１回、開催する。日時：第３週水曜日１８時３０分～２０時３０分場所：花見川保健福祉センター３階大会議室２）基本テーマ「退院にあたって在宅ではどのように支援（連携）していくか」 ① 事例検討に関連するテーマでのミ二レククチャ― ② 事例検討…多職種によるグループディスカッション交流（２）「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の２０１５年度在宅医療助成金交付を受けての年間計画及び実績第１回目）（通算第５回目）平成２８年２月１７日(水) ① ミニレクチャー：「在宅で使われる医療材料はどのようなものか」講師：東邦薬品（株）検査薬・メディカル事業部在宅機器推進チーム相原浩氏 ② 事例検討：「進行性胸部食道がんで、ポート・バルーン・吸痰等、医療器具多用な方の退院にあたって」まくはり訪問看護ステーション所長看護師佐藤富子氏第２回目）（通算第６回目）平成２８年５月２５日（水） ① ミニレクチヤー：「在宅介護で欠かせない口腔ケア」講師：天台歯科医院院長石毛清雄先生 ② 事例検討：「肺炎予防のための口腔ケア～誤嚥性肺炎を防ぐために～」嚥下障害肺炎を繰り返している患者さんの在宅での口腔ケアについて最成病院包括ケア病棟主任看護師宮崎邦子氏 ③ 歯科衛生士協会会長、歯科衛生士さん達による口腔ケアの検討・実習. 3.

(6) 第３回目）（通算第７回目）平成２８年９月２１日（水） ①オープニングミニレクチャー：「抗ガン剤の取り扱い～病院退院から在宅へ～」平山病院薬剤部薬局長小林悟氏 ②ミニレクチヤー：「在宅での緩和医療・ケアへの取り組み」講師：ヤックスドラックファーマシー営業部在宅調剤グループ長薬剤師井上修士氏 ③事例提示：「末期がん患者の退院にあたって～多職種連携で求められているかかわり方～」あいケアマネージャー事務所ケアマネ・介護福祉士三浦岳人氏（今後の予定として）（通算第８回目）平成２８年１２月１４日（水）「認知症患者の在宅での医療・ケアについて」 ① ミニレクチヤー：「認知症患者の退院時ケアの基礎知識」「認知症患者との接し方」 ② 事例検討：「認知症患者の退院後の在宅でのケア体制について」. 1 実績集約表. （表―４）. 勇美記念財団助成第１回目（通算第５回目）Ｈ２８年２月 17 日（水）１８：３０～２０：２０（場所）花見川区保健福祉センター３階大会議室. （内容）「在宅で使われる医療材料はどのようなものか」参加者：医療関係…４５名介護関係…４３名. 計：８８名. 勇美記念財団助成第２回目（通算第６回目）Ｈ２８年５月２５日（水）１８：３０～２０：２０（場所）花見川区保健福祉センター３階大会議室（内容）「在宅介護で欠かせない口腔ケア」誤嚥性肺炎予防参加者：医療関係…４５名介護関係…４７名. 計：９２名. 勇美記念財団助成第３回目（通算第７回目）Ｈ２８年９月２１日（水）１８：３０～２０：２０（場所）花見川区保健福祉センター３階大会議室（内容）「緩和医療・ケアについて」参加者：医療関係者…６８名介護関係…４３名. 4. 計：１１１名.

(7) 2 研修会参加勤務先別人数分類. （表ー５）第１回目. 第２回目. 第３回目. （通算第５回目）. （通算第 6 回目）. （通算第 7 回目）. （H28.5.25）. （H28.9.21）. （H28.2.17）. 延人数. 医療系介護系. 病院. ５. ６. ５. １６. 診療所. １. ０. １. ２. 歯科診療所. １. ６. １. ８. 訪問看護 ST. ９. ９. ６. ２４. 薬局. １２. １４. ３９. ６５. その他. １７. １０. １６. ４３. 医療系計. ４５. ４５. ６８. １５８. 居宅介護支援. ２７. ２９. ３２. ８８. 訪問介護. ０. ２. ２. ４. 通所介護. ５. ３. １. ９. 福祉用具貸与. ４. ６. ２. １２. その他. ７. ７. ６. ２０. 介護系計. ４３. ４７. ４３. １３３. 合計. ８８. ９２. １１１. ２９１. ３研修会参加職種別人数職種. （表―６）. 医療系. 第１回目. 第２回目. 第３回目. （通算第 5 回目）. （通算第 6 回目）. （通算第 7 回目）. （H28.2.17）. （H28.5.25）. （H28.9.21）. 延人数. 医師. １. ０. ０. １. 歯科医師. １. ３. １. ５. 看護師. １３. １０. ８. ３１. 薬剤師. １３. １３. ３６. ６２. ＊その他. １７. １９. ２３. ５９. 医療系計. ４５. ４５. ６８. １５８. ２６. ３２. ８９. ケアマネ. ３１. 介護系. 福祉士. ６. ５. ５. １６. 福祉用具相談員. ２. ８. ３. １３. ＊その他. ４. ８. ３. １５. 介護系計. ４３. ４７. ４３. １３３. ８８. ９２. １１１. ２９１. 合計. ＊その他…行政、製薬メーカー、医薬卸、等. 5.

(8) ４研修会参加者人数. 回数. 第1回. 第２回. 第３回. 第４回. 第５回. 第６回. 第７回. 人数. 40 人. ５７人. ７２人. ７８人. ８８人. ９２人. １１１人. ５開催実績概要〔１〕第１回目（通算第５回目）Ｈ２８年２月１７日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料）〔２〕第２回目（通算第６回目）Ｈ２８年５月２５日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料等）〔３〕第３回目（通算第７回目）Ｈ２８年９月２１日（案内、プログラム、アンケート集計、配布資料等）. 6.

(9) 〔１〕第１回目（通算第５回目）. アンケート集計. 7.

(10) ２、（２）在宅医療・介護を推進する上で現場で一番の課題又は問題はどのようなことですか？・共通語がなく、互いに専門用語で会話・連絡したり、書面での情報交換をしているので、どのくらい正確に情報伝達ができているのか不明。介護職と医療関係職で、立場の上下が無意識中にある方が多い。・情報がすばやく共有できること。・基本的にはＤｒの意識が低いこと。システムができないこと（行政指導の低さ？）・連携。・服薬管理（飲みすぎ．．．）・排便回数がまちまち（浣腸の回数、する人の訪問間隔）。服薬忘れ。・ご本人の意思決定。多職による連携。・連携の方法、相談先が見つけにくい。・それぞれの知識にレベルがある。・地域の医療職、介護職等の顔の見える関係つくり→本人・家族へのよりよい利益となる。・病院と在宅支援の連携。・信頼関係作り。サービスはていねいに！本人の望む事は何か、話をよく聞く事。言葉かけ。・地域の連携。・（病院）主治医との関わり。連携。・家族の協力体制。・Ｄｒとの連携。医療知識を得る事ができない。・連携体制がどのように作っていけばよいかわからない。・顔の見える関係であればなおベスト！・どの内容をどの職種の方に相談するかまよう。・リアルタイムな情報連携。情報共有が関わる全職種ではなく、一部の職種になってしまう。・各領域の立場の方の連携。・まず現場のご苦労や方針・注意点を知ること。・チームワーク、連携を活発にする。・薬剤師はある意味で中心的な役割をになえると思うが、現状はまだまだ介入する方が少ない。・多職種の連携不足で、利用者さんに必要なケア（その人に合った）ケアが行えていない。・在宅療養のケアプラン作成時の各職種間の業務分担が分らない。・素早い対応。・医師との連携。Ｔｅｌ・Ｆａｘ後、返信がない。・２割（介護保険）の人の経済的に負担が大きい。２、（３）どのように解決したら良いと思われますか？・互いに学習が必要。今後、両者同席の機会が増えれば、教えあえる部分もあると思う。・コミュニケーション（ソフト面）とハード面が改善することが必要。・まずこのような会を開いて顔みしりになり、Ｄｒを突き上げること。行政を必ず呼んで参加させること（結果として来なくても良い）。まとめの冊子を作って送りつける良いと聞いた。・週１～２回にわけて薬を届ける。ＴＥＬなどする。・訪問する全てのスタッフで連携。ノートに書いたり、メール、Ｆａｘ。・コミュニケーション。・勉強会への参加。多職種の情報交換。・介護職（訪問、通所などの提供責任者）も、事例検討に参加する。・思いやり。自分がしてほしい介護、看護。・交流会、勉強会を通して、顔が見えるネットワーク。・分からない。・人を増やす。業務の効率化。・家族を含めた介護プランの充実。・それぞれが忙しいので、ＩＴ化する。・今日のように看護師さんの意見や、薬剤師さんからの薬品に対するお話が聞けることも、大切だと思います。・相互理解を深める。・関わるスタッフの顔の見える関係と、リアルタイムな情報共有するツール。・より多くの立場の方を集めての実施。・様々な職種の方々とこのような機会を通じて、話を聞いて参考にする。・コミュニケーションの場を随時設定する。（今回のような場）・学校教育やこのような会に積極的に参加するようにし、意識を深めるようにすることが大事。・サービス担当者会議を開き、情報を共有し、在宅生活を継続できるよう援助していく。・地域包括支援センターがリーダーとなって、勉強会・研修会を開くべきと考える。. 8.

(11) ３、今回の研修について（１）ミニレクチャー・商品紹介は良いが、その商品を使用する目的等を提案していただけなかったので、解かりにくかった。（２）事例検討会・初めてお会いした方々と繋がりができた。御本人の介護度を知らせて欲しかった。・もう少し時間がほしい。（３）開催曜日・時間・場所へのご意見・現状にて可・週末に開催して欲しい。・日中参加することが難しいので、今回のような時間の設定が助かります。・このままでよいです。・丁度よいと思います。・早目に告知してくださればいつでも。・現状通りで可。・昼間にして下さい。４、会の運営について（１）今後希望されるテーマ・季節毎の流行・注意点解説のミニコーナー（インフルエンザ・ノロウィルス・肺炎ｅｔｃ．）の継続。・総合事業に於ける医療と介護の連携について。・認知症を代表とした高齢者の方が多く服用されている薬剤について。・具体的な他職種との連携方法、ツール、具体例。・延命治療、処置について。・参加者の発言の機会や情報交換が多く欲しい。・在宅に関連する、決まり事。ケアマネさん専門の分野のこと教えてほしい（訪看初心者なので）。・看取り在宅。・認知症。・緩和ケア。・困っている症例を事例検討にしたらどうでしょう？・貧困。介護者と本人の生活が経済的に厳しい場合、介護によって働けないが、生活保護にはならないボーダーの世帯への支援。・医療と介護の連携強化が進んでいる市町村の事例を紹介して欲しい。・他の職種が在宅でどのような仕事をしているかがわからないと、それぞれの職種の方が本来の力を発揮できないかもしれないので、それぞれどのような仕事をやっているのか紹介してくれるとよいと思う。・訪問診療医からのケアマネージャーに及ぶ連携の仕方など。・小規模多機能型訪問介護。２４時間定期巡回介護支援について。（２）その他ご意見・ご要望・講義形式ではなく、グループワークはお知り合いになりやすく非常に有効。今後ともよろしくお願いします。・他地域ですが参加させて頂きたいへん勉強となりました。ありがとうございました。・まだ十分地域連携システムを理解してないので、今後も参加をいたしたい。・準備、設定、お疲れさまです。・いつも勉強になっております。ありがとうございます。また、参加させて頂きたいと思います。・デイサービスの方の参加がないのが残念です。地域に根づくデイサービスとしてデイに求められていることなど教えて頂けるととても参考になります。吉松様からお知らせを頂きありがとうございました。とても勉強になりました。・遅い時間なので、時間厳守してほしい。・本日はありがとうございました。・グループを多職種で組んで下さったので、色々な方向から意見が出てよかったと思いました。ＩＶＨで在宅に戻れる事は、驚きもありました。・とても勉強になりました。ありがとうございました。・ありがとうございました。・勉強になりました。ありがとうございました。・医療と介護の連携強化について、行政が如何なる具体策を持っているのか知りたい。・看護師屋さんの営業はやめて下さい。他の訪看さんよりクレームあり。・今回とても良い研修内容だったと思いました。ストーマの話しが少しあったら良いと思いました。・東邦薬品さんのレジュメ、カラーコピーでとても分かり易かったです。ありがとうございました。. 9.

(12) 10.

(13) 〔２〕第２回目（通算第６回目）. アンケート集計. 11.

(14) ２、（２）在宅医療・介護を推進する上で現場で一番の課題又は問題はどのようなことですか？・各個人、各家庭で認識・知識量に大きな差が生じているなと感じました。・退院してくる方だと、病院のカンファレンス等で情報共有出来るが、他はなかなか難しい。・コミュニケーション。・①Ｄｒの指示書に指示内容が不明確。②Ｄｒと連携がなかなかとれない。（Ｄｒが忙しいから）・情報を共有し、利用者の方々に対する目標が、一致して力を合わせていけると良いと思うのですがまとまらずのままになってしまうことがある。・認知症の人は、何をされるのかという気持ちがあり、落ち着いてもらうこと第一です。（安心できるようにする）・緊急時の対応。特に休日、夜間帯の問題。・24 時間、365 日、対応。・医療・介護の連携が、中々とれない。・ご家族との連携。・製薬会社として在宅医療や連携にどのようにかかわっていくか。・情報の共有・提供。・専門知識レベルの違い。・入院中より在宅へ帰った時、帰るためにどうしたら良いかを早期より見極めていく事が必要であるが、なかなか出来ない。・同法人内では連携が取りやすいですが、他事業所(医療）となかなか連携がとりにくいです。・連絡が取りづらい。話し合いをするにも日程調整に非常に苦労する。・誰にいつ、どの内容を相談するか、迷ってしまう。・連携先、方法がわかりにくいのではないか。・その方の、ＡＤＬ又状態ときちんと把握を行う。・医療への苦手意識や、連携方法への戸惑い。・医療側の知識と、介護側の知識に差がある。共有しづらい時がある。・情報共有、連携。・医療保険と介護保険の同時算定のむずかしいところ。・現場レベルでの連携が難しい。・嚥下機能を高めていくことも必要。・用語がお互い共通でないこと。互いの業務内容をきちんと理解していないこと。・医師の意識。・在宅の薬局への取り組み。・日常のケアマネジメント業務で、お互いに情報を共有すること。利用者ご本人を中心に、各職種がチームとして関わること。・時間に追われてしまい、より良いサービスを提供したいが、難しい時もあります。・もっと連携できること。患者様にとって良いことをしていきたい・どの方に相談したほうが良いか、が分からない。・薬剤師としての立場で、薬以外のケアはできるのか、など。・勉強不足で、用語がわからない。・高齢の利用者の方が多いので、歯科、精神科など、医師の連携が必要だと思います。・どこにどのような資源があるのか、分からないことが多い。・病院医師との連携。病院看護師との温度差。（院内での状態が患者の全てでは無い）薬の処方が、やたら多い人がいる。・先生＋事業者の方々と、顔を合わせる機会づくり。・在宅主治医等医療担当者との連携の不足。（参加、出席の不足）２、（３）どのように解決したら良いと思われますか？・用具屋含め、関連業者が知識の提供をしていくべきだと感じます。・担当者会議の時の意見交換を、積極的に行う。・接する機会を持つようにする。・連携、担当者会議を密にしていくことかと思います。・医師との話し合い。家族の理解。・事業所を増やす。・このような、連携会議の機会がたくさんあると良いと感じました。・ラポール形成。・現在、思考中です。・定期的に顔を合わせるコミュニケーションの場を作る。・交流・このような会に参加して、親睦を深める。. 12.

(15) ・教えてほしい。・連携体制の基盤があり、周知する。・本会のような顔の見える会を続けていくと良いのではないか。・きちんとしたアセスメント。・定期的な学習。・忙しいと思いますが、利用者の病状、状態をわかりやすく共有する。相手に伝わりやすいように工夫する。・他職間の連携、コミュニケーションを図ること。・一人一人が連携に意識を向け、定期的にすり合わせを行う。・顔の見える関係づくりが最も有効。連携会の中でも、各職種の業務内容の紹介コーナーがあると良い。・連携の継続。・機会があれば、利用者さんを中心にして、チームがご本人の意向を聞き取っていく。・人間対人間なので、引き出しを増やし工夫して行えれば良いと思います。・このような機会で顔の見える関係を構築したいです。・今回のような場を、他の職の方に分かるようにしていただく。・今回のような、多職種の方が集まる研修に参加して、知識の幅を広げる。・勉強する。・医療器のレンタル・販売も行っているため、その後のフォローアップを重要視している。・顔の見える関係の構築。・今日のような研修も、とても参考になります。・顔の見える連携と、地域資源マップなど作成されたら良いと思います。・在宅での状態を、もう少し病院側が理解して欲しい。・今回のような会が、定期的に行われると、とてもありがたいです。・医師会と在宅委員等との話し合いアプローチ。３、今回の研修について（１）ミニレクチャー (意見なし）（２）グループワーク (意見なし）（３）開催曜日・時間・場所へのご意見・良い。今のままでＯＫ。・時間帯、場所ともに良かった。・現状で問題ありません。・１９：００～だと助かります。・よいと思います。・もう少し早い時間が良い。・問題ありません。・とても場所も時間も仕事終業後の為、とてもよいところであった。・今回の開催場所は、大変良いと感じました。（来やすいです）・１８：３０だと、仕事の後に参加できるので助かる。・電車で行ける範囲なら問題なし。・もう少し早い時間だと良い。４、会の運営について（１）今後希望されるテーマ・実習があると、夜の講義の場合、眠気覚ましになる。・リハビリ。・難病、障害の方の公費と福祉面のこと。現状と問題の共有。・精神疾患の方の対応方法。・パーキンソン病についてなど。・在宅生活を継続する（終末まで）のに必要なこと。・勉強させて頂ければ何でも有難いです。・通院で癌治療をされている患者さんに関わる連携について。・食思減→栄養不良→体力減の利用者さんへ、栄養士さんとの連携。・薬剤の使い方。ベッドの種類と扱い方。・認知症について。・看護・医療に関する事。疾病に関わる事。ケアについて。・服薬について。・投薬・与薬に対する注意点、工夫点。・認知症の方の対応法。・在宅テーマ。・在宅のテーマなら何でも。・介護の現場で実際に困った事例。・体位変換。・緩和ケア・ターミナルケアについて。・クリニックの医師との連携について。・①認知症 ②脳梗塞後遺症のリハビリ。. 13.

(16) （２）その他ご意見・ご要望・在宅医療に現在は関係していませんが、今後は必要になってくるかと思います。よい経験になりました。・ありがとうございました。・初めて参加しました。２時間あっという間でした。とても良かったです。・ケアの際のコミュニケーションの重要性を再認識しました。・専門的な見解を聞くことができ、大変有意義でした。・本日は貴重な経験を有難うございました。・誰が出席しているのか、リストがほしい。・勉強になりました。ありがとうございました。・とても内容が濃く、勉強になりました。実技もあり、とても役にたちました。いろんな薬局など職種がいて、よかったです。・勉強になり、おもしろかったです。ありがとうございました。・大変、勉強になりました。ありがとうございました。・貴重な場を、ありがとうございました。. 研修の様子. 14.

(17) 〔３〕第３回目（通算第７回目）. アンケート集計. 15.

(18) ２、（３）医療・介護連携での問題点と対応方法などについて、ご意見をご記入ください。・介護職が見る“医療の必要性”がわからない。なので対応が遅れる事がある。・早めの対応の為、早めの決定が必要だけどなかなかできない状況をどうしたらよいのかなと思いました。・連携の初めから、薬剤師が入っていけると良いと思う。・退院時のカンファに、在宅に戻られて利用する薬局の薬剤師さんが、もっと参加していただけると、とてもいと思いました。・緊急に在宅での戻られる際への対応。・医療との連携－医師との連携が一方的なものになりやすい点。・医療側は、介護従事者と連携必要と思われていない方も多いように感じます。・サービス側が何ができるかではなく、利用者（患者）がどう生活したいのかをまず把握する必要がある。利用者の希望を聞き取る事が大事だと思う。・多職種との連携方法について、マニュアル化が必要では。・ケアマネージャー、薬剤師、看護師との連携が不十分。・患者さんが相談する窓口が多すぎると感じました。・この様な研修会をもっと増やして下さい。・医師との連携も必要だと思っていたが、薬剤師の方との連携の必要性を感じました。・退院カンファレンスには在宅の体制が整うよう、病院の連携室と居宅介護支援事業所や医師・薬局との連携が重要だと思う。・退院前が大事。・患者、利用者とその家族のニーズを、どの機関もしっかりと把握することは重要であると思われます。その上で、在宅生活を送るための専門職が最善の方法を提案していくことが、今後の連携が必要であると思いました。・地域の連携だけではなく、退院する（入院中から）介護生活基盤等も整備できれば良いと感じた。・入退院時の情報を在宅に移行する際にもっと共有すべき。本人・家族はどうしたらいいのかわからない状況と予想されるため、本人・家族に対してはゆっくり、ケアに関わる人はスピード感をもって看取りは行うべき。やはり連携が重要と思います。・医療と介護で保険が良く、制度への理解がない→ケアマネージャーを起点に連携強化。・研修会に参加されている医療・介護職の方との連携はしやすくなるが、参加者が同じ人が多い。出席しない専門職との連携が課題だと思う。・退院への情報。介護する家族のメンタルサポート。・在宅に関しての意識が低い地域がまだまだあるのが現状。・医師との連携、指示書。・いろいろな職業（ケアマネージャー）の話を勉強させていただきました。・医療から在宅への戻る時の家庭環境の共有。本人・家族の希望、思いを十分聞く。・どのタイミングで連携をとるか。・医療度が高いケースの在宅は、医療機関の介入が必要だと思います。・医療・介護連携について、行政が具体的に、如何なる方法で取組もうとしているのかを知りたい。・退院案件の際、病院のＰＴさん達と連携を取る事でスムーズな在宅復帰ができる様努めています。・他職種の情報、知識が無く、関連性がよくわからない。連携の全体像がつかめない。・退院前に事前に、医療と連携が取れたらと思いました。３、今回の研修について（１）ミニレクチャー・実際にかかわる機会が少なく、もっと勉強したい。・マイクが声をひろわず、聞こえない。・他職種の方のお話が聞ける事です。・最初の講師の声が聞きとりにくかった。（２）事例検討・グループワーク・介護・医療の連携、いろいろな話しがあがった。・いつもは関われない薬剤師の方と交流持て良かった。・グループの職種にかたよりがあった。もっとバラけさせてほしい。（３）開催曜日・時間・場所へのご意見・今のままで良いです。・もっと早い時間でお願いしたい。・特に問題なし。・日中時間帯の方が参加しやすい。・開始時間が早い。19：00～にしてほしい。・開始時間が早かった。. 16.

(19) ・私自身は、近くて助かりました。・水曜日であれば、どこでも。・若葉区から参加のため時間がかかった。個人的には水曜日は勤務が休みなので、出席しやすい。・もう少し早い時間に開催して下さい。・今までと同様で良い。・現状で良いと思います。・この様な感じでよいと思います。・時間が少し早かったです。４、会の運営について（１）今後希望されるテーマ・内容 (その他の意見）・高次機能障害について(患者さんとのかかわり方など）・精神症状(認知症なのか精神疾患なのかわからない場合）の対応。・虐待について。・小児介護。・災害対策・災害時の対応等について。・グリーフケアにも興味があります。・医療・介護連携について、行政が具体的に如何なる施策で臨もうとしているのかを知りたい。（２）その他ご意見・ご要望・いつも参加させてもらい、とても参考になっています。なるべく参加してみたいと思う研修です。・医療に関して不得手なので、薬剤名や専門用語（略語）、医療用品の名前等わかりにくく、不安があります。癌で在宅看取り希望で、退院された方の最期はどの位の割合で在宅看取りになるのか知りたい。入院となった場合、（ ? ベッド対応だったのか？）など。・この時間に大勢の方が勉強にこられていることに感激でした。・事例検討の他に、他職種の方の仕事の大変な所が、もっと聞きたかったです。・大変勉強になりました。いろんな業種の方とお話できて、よかったです。・テーマは独居なのか、ターミナルなのか？ターミナルはケアマネ主導はむずかしいと思います。専門の分野にお願いするということが大切だと思う。・とても活発な研修会で、レクチャーもＧＤも大変参考になりました。・何回か参加したが、いつも薬のことばかりで新鮮味がない。・初めて参加させて頂いてとても勉強になりました。又、宜しくお願いします。・花見川の問題点を聞くことができて、良かった。・他職種の人と交流の機会を持て良かった。参考になった。・色々な方の意見や考えが聞けて、とても良かったです。. 研修の様子. 17.

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(22) ５．まとめ地域医療体制構築の必要性は、多方面から指摘されてきているが多くの解決しなければならない問題を抱えており、国内的になかなか進んでいないのが現状である。しかしながら、高齢化と介護の問題に対する対策は急務である。千葉市花見川区は、６５歳以上の高齢者が約４７、０００人、要介護者認定者が約５，０００人で在宅療養支援診療所が８施設、在宅療養支援病院が１施設の地域である。地域の在宅医療・介護を担ってゆく上では「医療」が主役でないチーム医療を目指す必要があり、地域の医療・介護を担う多職種の連携構築が必須となる。当会は、これらのことを踏まえ、各開催事にテーマを決め「ミニレクチャー」とグループ別に同じ事例を検討して来た。1 回目の参加者は 40 人であったが、会を重ねる毎に徐々に増え、 7 回目には 111 人となり、職種数も数職種から１０数職種となっている。 7 回目の参加者の評価は、ミニレクチャ―で「参考になった」が 78％、グループワークで「参考になった」が 74％であった。また、希望するテーマでは「認知症について」が 43％、「医療・介護の専門的知識と情報」が 34％、「脳血管障害患者のリハビリ」が 22％であった。これまでの研修会などを通して花見川区医療・介護事業所での横断的な多職種連携を進め、現場レベル、実務レベルでの顔の見える知識共有と相互のコミニュケ―ションを図ることができつつある。更に、出席者に千葉市薬剤師会が在宅医療研修の受講証を交付し、千葉市広報誌への研修会案内の掲載や、花見川区支え合いのまち推進協議会委員の研修会参画など、地域との密着した活動をしている。ただ一方では医療関係、とくに在宅医師などの出席が少ないことが、今後の課題として残っている。また、ケアマネの立場から、在宅医療連携推進において、介護資料の入手・作成などで連絡業務に多くの時間を要するなどの問題も残されている。このため「顔の見える連携」を基本として、将来的にはＩＴ時代の医療・介護の業務に茨城県笠間市介護健診ネットワークなどをモデルに効率化を図る試みにも挑戦する必要がある。更に患者・利用者は花見川区住民に限定されないので、近隣他地域との連携をも視野にいれての活動を拡大する方向で検討していきたい。このような連携の会の活動は、今後も継続して開催することで在宅医療の推進に貢献することが出来るが、今期で勇美記念在団助成が終了するために財務での負担を如何に対応するかも問題となっている。将来の医療・介護の体制は病院入院医療から住み慣れた自宅での在宅医療と必然的に移り変わりつつあることから、花見川区での地域医療を推進すべく、これらの課題を解決する努力を図っていきたい。尚、第１回目（通算第５回目）、第２回目（通算第６回目）、第３回目（通算７回目）での３回の研修会は「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成をうけて、運営・開催したことを報告致します。 20.

(23) ６．参考資料（１）先進事例と残念な事例から学ぶ！「在宅医療と介護の連携事例集」制作：国立研究開発法人国立長寿医療研究センター在宅推進医療部発行：公益法人在宅医療助成勇美記念財団（２）在宅医療テキスト企画・編集：在宅医療テキスト編集委員会発行：公益法人財団在宅医療助成勇美記念財団（３）日経健康セミナー「医療・介護事業マネジメント最前線」２０１６年９月１６日大和ハウス東京ビル大会室 ① 「２０２５年へのカウントダウン～地域医療構想と診療報酬改定～」中村秀一国際医療福祉大学院教授 ② 「医療・介護の連携と今後の経営戦略」武久洋三一般社団法人日本慢性期医療協会会長、医療法人平成博愛会博愛記念病院理事長（４）花見川区地域医療情報システムホームページ（日本医師会より）（５）花見川区ホームページ（６）花見川区薬局マップ一覧（グーグルネット）（７）千葉市中長期的な高齢者施策の指針―平成２８年～平成３７年― （平成２８年２月千葉市）（８）在宅医療にかかる実態調査報告（平成２５年１２月千葉県医師会より）（９）第６期柏市高齢いきいきプラン２１・柏市地域包括ケア計画平成２７年３月（柏市ホームページより）（１０）笠間市介護健診ネットワークー地域包括ケアシステムネットワーク（笠間市ホームページより）. 21.

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