在宅療養支援における広域災害及び感染症に関する事務局連携のための研修会

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団. 2015 年度（後期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 在宅療養支援における広域災害及び感染症対応に関する事務局連携のための研修会「もしも気づかぬうちに患者さんが『ノルウェー疥癬の恐れあり』になっていたら？！」. 申請者：宮崎詩子所属機関：一般社団法人ダイアローグ・メソッド・アソシエーション提出年月日：2017.3.22.

(2) 「もしも気づかぬうちに患者さんが『ノルウェー疥癬の恐れあり』になっていたら？！」をテーマに計 2 回の研修を開催した。当初全 5 回の開催を予定していたが、諸般の事情により変更となった。各回の詳細については次ページ以降後述する。 . 研修会第 1 回目の概要. 「事務局目線ですいません。Zaitaku での災害と感染症を語る 1 2016 年 6 月 17 日（金）19:00～. ▶ 施設ケアの視点」. 定員 35 名参加費 3,500 円. 第 1 部セミナー講師小川利久氏（株式会社エイジング・サポート代表取締役）第 2 部懇談会コミュニケーションロボット「テレノイド（大阪大学石黒浩教授製作）」の操作体験、対話体験を通して隔離下のコミュニケーションを考える . 研修会第 2 回目の概要. 「家族から専門職への質問～こんな時どうしたらいい？～」 2017 年 2 月 15 日(水) 19：00～定員 200 名参加費無料ファシリテーター宮崎詩子氏. D-Method 代表理事／家族介護経験者. プレゼンター（順不同）佐々木淳氏医療法人社団悠翔会理事長／診療部長三幣利克氏医療法人社団若葉会理事長糟谷明範氏株式会社シンクハピネス代表取締役椎名美貴氏医療法人社団健志会ケアステーションよつ葉訪問看護管理者森岡真也氏株式会社モテギ新宿ケアセンター長主任介護支援専門員.

(3) 研修会第 1 回目の詳細.

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(6) 第1部. のプレゼン内容要旨. プレゼンター株式会社エイジング・サポート小川利久氏「疥癬＝大慌て、大騒ぎ」は間違い【疥癬】と【ノルウェー疥癬】は“同じダニ”だけれど対処方法は全然違う。【疥癬対応マニュアル】と【ノルウェー疥癬マニュアル】の二つを設置することになっている。しかし、古い施設【ノルウェー疥癬マニュアル】しかないケースがあり結果的に重装備すぎる対応をしてしまう可能性がある。地域の保健所に相談することが第一だ。保健所や地域のドクターが来てどんな対応が適切かをレクチャーしてくれる。また、ドクター＝全員が疥癬のエキスパートではないことも知っておく必要がある。（むしろリアルには知らないケースの方が多いかもしれない） . 建物の在り方は重要な鍵. ユニット型施設は「建物の構造」と「スタッフの配置」の観点から感染症発症時に拡大させないための対応がしやすい。施設内のイレギュラーな出来事は面会に来ている「家族の気づき」が発見のきっかけになることが多い。そうした「家族」ならではの役割があることを家族自身に知ってもらい、スタッフの目の行き届く限界を知ってもらうことで、協同する仕組み作りをしていくことが重要。これが家族会を作る意味である。施設長は判断と決断をするのが役割である。例えば感染ルートの特定は重要だ。判断に必要な情報の質は「現場スタッフ」や「家族」次第といえる。「ヘルパー」も「看護師」も現場スタッフ、並列の関係であり指示・命令の関係ではく依頼・受託の関係だという認識を持って運営にあたることである。そもそも感染ルート特定は悪者捜しではない。そして、「特定」はまず無理なのだ。しかし、何らかの決断はしなくてはいけない、それが施設長だ。施設長と現場スタッフは縦列の関係、指示命令の関係。だから、その決断にともなう責任を負うのは「施設長」なのである。施設長が果たす役割として大事なことは「なぜこうなったのか？」の背景を考えることである。そして、調べて、解決のための評価項目を作っていく。データを比較して、原因を見つけ出す。（年単位の取り組み）仕組みで解決していく。  福利厚生で解決できることもある。  労務設計を変えることで解決できることもある。  人事考課設計を変えることで解決できることもある。 →能力 UP を給与評価にきちんと紐づける。.

(7) . 会場からの質問「トラブルメーカーなスタッフが入職してきたらどうしますか？」. 働いていれば誰もが「ストレスを抱えてしまう日」は起こる。家に帰って愚痴をつぶやける相手がいるスタッフなのか？独り暮らしでそういう相手がいないスタッフなのか？「独身」と言っても環境は違う。食事生活の質も違う。把握しておくべき大事な「情報」。ルーチン業務の中に「配慮」を入れることも大事。  夜勤では色々なことが起こる。  日勤スタッフとシェアできるようにする。  その日のストレスは施設に置いて帰る、家に持ち帰ってはだめだよと言う視点を仕組化する。「受け入れてあげること」に尽きる。自分が施設長をしていた時は「採用面接」と「初日のオリエンテーション」だけは必ず自分が行うことにこだわった。そして、成長を褒める。例えば障がい者が入職した時にどんな配属先を考えるだろうか？彼らが間違いなくできる作業はバックヤードの業務だからそれに専念させよう。となるのが一般的な発想だ。しかし、そればかりでは成長のきっかけがない。無理が出ない範囲、量という設計のもと、入居者のケアにも従事させる。そうして、日々の関わりが積み重なって最後入居者が看取りを迎えていく。その一連を支えたという実感が大きな成長をもたらす。「看取りができる特養」である意義はこうした面にもある。第2部. の概要. アンドロイドロボット「テレノイド」と災害人に感じる親しみや愛着と同様の気持ちにさせる遠隔操作型コミュニケーションロボットいわゆる「臨床を支える」ということの中に、支えきれない状況下に対するアプローチも含まれるはずである。しかし、そうした取り組みはまだ顕著ではない。感染症や災害によって隔離生活をしなければならなくなったときや、重度の認知症になって子供との触れ合いを制限されたときであっても、例えばロボットなら寄り添うことができる。株式会社テレノイド計画の協力を得て大阪大学基礎工学部石黒浩教授が開発したアンドロイドロボットであるテレノイドの操作体験、対話体験を行った。コミュニケーションロボットの活用イメージを共有しつつ、.

(8) 災害時や感染症発症時におけるコミュニケーションのあり方について食事をしながら参加者同士での意見交換を行った。 . プレゼン内容抜粋. 一般社団法人ダイアローグ・メソッド・アソシエーション代表理事宮﨑詩子 2 時間×7 日間の実験に立ち会って目にした事実 •. 挨拶してもすれちがっても私の存在に無関心だった人が、テレノイドを抱いた私には即座に話しかけてきた（1 日目）。. •. 何も理解できないし記憶もないと思われていた人が 1 日経ってもテレノイドの存在を覚えていた（2 日目）。. •. 話しができないと思われていた人が表情豊かに積極的な会話を始めた（3 日目）. •. 「この子のこと好き？それとも嫌いになっちゃった？」の質問に「好き。いい子だよ。しっかりしてる」と答えていたのに…「どうせいなくなっちゃうんでしょ」と言い始めた（4 日目）。. •. 7 日目、「嫌い、帰んなさい」と言い始め…「本当に？！」と問い詰めると…じっと目を閉じ、絞り出すように「ふつう」と答えた。人と出会う喜び、別れる悲しみをテレノイドは見事に再現していた。【認知症の残存機能を発掘し維持、強化する効果】への期待を感じた。. . 体験した参加者の感想. •. 驚いたのは、抱いたら意識が表情に集中し、手足がないことが気にならなくなったこと. •. むしろ抱き心地の良い形. •. 「可愛い！」「知性的な表情」. •. 「想像とだいぶ違う」「怖くない」. •. 「自分の感情が映し出されるのかな？」. •. まばたきしないから、じっと見つめられる体験. •. 2 人きりの世界. •. 周りの人の気配が消える.

(9) •. 今まで体験したことのない新しい感覚. 参加者数 15 名 •. 看護師 2. •. 介護職 2、. •. 医療介護関連の企業 4. •. 市民 7.

(10) 研修会第 2 回目の詳細.

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(25) . 参加者アンケートの集計. 集計数 54 Q1. 新しい知識は得られましたか？はい. Q2. いいえ 9.3％. 不明. 1.9％. 83.3％. いいえ 9.3％. 不明. 7.4％. 38.9％. いいえ 29.6％. 不明. 31.5％. 42.6％. いいえ 24.1％. 不明. 33.3％. 今後、家族から専門家への質問シリーズの開催を希望しますか？はい. Q7. 88.9％. 今後、全く同じテーマでの開催を希望しますか？はい. Q6. 1.9％. 今後、全く同じセミナーの開催を希望しますか？はい. Q5. 不明. 新しい課題は発見できましたか？はい. Q4. いいえ 14.8％. 新しい視点は得られましたか？はい. Q3. 83.3％. 92.5％. いいえ 0％. 不明. 7.5％. 感想や質問、提案などがあれば自由にご記入ください。. 認知症ケアをしている。感染症のように一種の偏見、スティグマを負った状態に対してご本人ご家族インフォーマルな資源にどのように伝えていくかは大きな課題だと感じている。多職種同士のコミュニケーションが話の中心になってしまっていると感じた。施設では疥癬を見たことがあるが在宅ではなく、対応を考えていなかった。とても重要な視点での投げかけをいただいた。しかし悩みも深まった。同じテーマでの開催はシリーズ化してほしい。要介護「前」段階での「フォーマル」と「インフォーマル」との日常的なつながりの組成の実状についてもっとありふれたよくあるシチュエーションで同じテーマでのセミナーを希望する。例えば口から食べられなくなったら、急変時の対応、などを家族から聞かれたら？事例の事前説明が分かりにくい。何をしたいのかよくわからなかった。プレゼンターの方々から家族への対応があまり聞けなかったのが残念。専門職間でのやり取りのみのようだっ.

(26) た。テーマと内容が離れすぎていて残念。結局疥癬や感染症の対応についての勉強会だったのか？「患者と医療者の対話」の在り方についてはどうなのか？このセミナーにおける「タイムライン」「デッドライン」という言葉の使い方(意味)がよくとらえられなかった。佐々木先生の感染症についての話は役だった。椎名さんのナースとしての視点、動きは共感した。焦点をもっと絞った方が良かったのかもしれない、全体的にぼやけた感じがした。要介護で在宅の父のポリファーマシー対策今回のテーマも含め地域特性（行政の対応が違う）もあるので多職種，多地域というのも良いと思った。家族から、というのは素晴らしいテーマ、ぜひ家族目線の方もパネル、コメンテーターに入れて欲しい、やり取りが聞きたい。市民が質問できる雰囲気ではないと思った。会場から質問されるかたもほぼ専門職だった。市民側がもっと知識が必要なのか？コメンテーターの熱い思いは伝わってくるがサービスを受ける側からの視点がないのはなぜか？地域住民、例えば町会長とか商店会の方とかをコメンテーターにいれるのはどうか？生活目線のイベントを運営するのは大変なのだろうか？疥癬という決まったテーマ（事例）を提示されてのセミナーだったが「感染症」というテーマの上で絞った話を進めていった中での疥癬の方がよかった気がする。進め方に工夫が必要と思った。家族（市民）の立場では何をどう質問してよいか、難しかったのではないか。事務局の話はとても面白かった。市民→専門家という企画は非常に興味深いものだった。今回の企画を今度は別のプレゼンターでもう一度聴いてみたい。在宅サービス利用者の感染症対策についてほとんど考えたことがなかったので勉強になった。参加できてよかった。家族の方の具体的な声も聴いてみたい。それぞれの職種の具体的な話も聞いてみたい。多職種の中で家族のタイムラインの話をもう少し聞きたかった。家族も忙しいのでどうつながっていくかは本当に重要だと思います。人と人とのつながりを大切にしながら、気づきや、その人、その場に合った適切な対応ができるように今後とも知識の幅を広げたいと思う。ありがとうございました。「多職種連携」の耳障りの良さと困難さを感じました。情報共有から一歩進んで家族の安心を与えられる関係ができるといいと思います。「不安です」どうすればいいですか？というテーマに対して佐々木先生の家族の理解力、物事の捉え方、ネガティブに受け取るのか目的型？か回避型かで伝え方も変わってくるという.

(27) 視点は大事だと思った。在宅の場合に混乱やストレスが起こる可能性を考えたい。伝え方、情報共有の仕方、キーパーソンを探す、つながる等やはりケアマネ次第なところが大きいと思った。ケアマネのスキルアップの取り組みをどうするかが大きな課題だと思う。色々な視点を知ることが出来て良かった。ありがとうございました。セミナーのねらいがよくわからなかった。・疥癬の知識不足を明らかにする？・多職種連携の難しさを明らかにする？・事例の解決策を話し合う？（この事例の方は訪問入浴を使っている気がする。その対応を具体的にどうするか）・どこで感染したのか？その可能性が高い施設に対してどのような報告、連絡をするべきか？・チーム連携の難しさを改めて知った。ありがとうございます。多職種連携で上手く行った症例を聞きたかった。参加型というものの、会場からの発言が少ないのが残念。もっと会場でのディスカッションがあって良いのではないか。宮崎さんの感じていることは専門職や業界の常識と本人や家族の疑問とのギャップなのだなと思った。本人と家族が不安に思う実際と専門職が思う「きっと不安はこれだ」というのは違うのだと改めて考えた。チームはその時々の状況で柔軟に変化するものだと思った。家族がいない場合、家族も高齢の場合はどうしているのだろうか？企画はとても面白いと思った。色々な事例が考えられるので、掘り下げることで発見があり学びとなった。.

(28) . 本研修（第 1 回、第 2 回）に対する申請者（宮崎）の感想. 参加者の中には、「なぜ、このようなレアケースの症例をテーマにしたセミナーなのだろう？」という素朴な疑問も聞かれた。在宅でノルウェー疥癬というのはリアリティがなかったのかもしれない。実は本研修を企画した背景には、都内の某訪問看護ステーションにおいてノルウェー疥癬の疑いありという患者が発生し、他事業所間との連携に関して大きな示唆を経験したという実際の出来事が存在していた。その事例をベースに研修内の事例はフィクションとして整理したものを提示した。私は当時訪問看護ステーションの事務局スタッフとして関与していた。本症例に関わった関係者より、この経験から得たことは広く共有し、現場スタッフ、経営者、事務局スタッフ、家族、行政などへの意識啓発にしていくべきではないかという声が挙がった。家族介護者の視点としても重要性を感じたため、企画し助成金の申請に至った。本テーマが在宅医療関係者の目下の関心事（在宅看取り等）とは離れたテーマである点は当初より懸念事項ではあり、参加者が集まるだろうかという危惧もあった。結果は未知数であったが、今後の在宅医療が直面する課題が多く含まれていることから挑戦する価値は十分にあると考えた。そこで、企画内容に工夫を凝らすことにした。当時在宅医療関係者の勉強会等で活発に利用されていたカフェを使い魅力ある交流会を抱き合わせにすることで、足を運ぶこと自体に興味を持ってもらいたいと考えた。ところが、残念なことにそのカフェスペースが開催数か月前に閉店となった。新たな場所探しが必要になるだけでなく、カフェ利用者を巻き込んでいくという当初予定の集客プランに変更が必要となった。また、別の課題も発生した。本件の発案メンバーの主体的な動きが減ってしまい、企画会議の開催含め、難航するようになった。その背景には日々の臨床業務が多忙であったことが挙げられる。関心がなくなったわけではないが発生当時は臨床の出来事としてリアルな一大事であったものが、時間の経過にしたがい、解決した過去のことになり、重要度が下がり、本件の優先度も下がったのではないだろうか。今にして思えば、ある意味自然な展開のようにも感じている。それほどに訪問業務の現場は多忙である。一方で、そうした現場で、広域での災害や感染症発症という非日常性のテーマを扱う難しさを感じた。私は当時、患者家族の立場から事業者へアドバイスを行うことを業務としていた。直接的に臨床を支えている事業所経営者や医療系専門職ではないため、地域の医療従事者や市民といった特定のフィールドを持っているわけではない。地域に根を張って活動していない立場で企画を再設計し、継続させることに困難さを感じた。全面的な開催の中止も検討したが、.

(29) 一方で開催を望む声もあり、最終的には開催の方向で模索することとなった。セミナーは当初の 5 回を変更し計 2 回の開催になった。残念ながら助成金終了後の継続開催には至らなかったが、参加者各自のフィールドで本テーマが継続的に探求されていくことを期待したい。今後はむしろ地域包括ケアの圏域内において同様のテーマが継続的に討議され市民も交えたゆるやかで活発な議論が重なることが重要ではないだろうか。そこから、行政区単位での集合研修も行われるような流れが理想的だと感じる。しかしながらこうした取り組みのイニシアチブを取るのは誰が適任か？という点は難しい。私のような第 3 者的立場だからこそ企画できた面はあるとは思うものの、やはり医師らが積極的にイニシアチブを取っていくことで本当の意味で地域課題の解決につながる意義ある場となっていくのではないか。第 2 回目のセミナーではパネルディスカッションと会場との質疑応答というスタイルを取ったが、会場とのディスカッションには不満も聞かれた。やはり、フロアから自分の意見を表明することを期待するのは難しいのだと思う。グループワークを採用し、個々の意見を語り合う場を設けると参加者満足は上がったかもしれない。一方で実りあるグループワークを開催するには所要時間を要する。本テーマのように、論点の共有が一般的ではない場合、単発の開催では限界があるように思う。参加者から、家族側のプレゼンターを設定してはどうかという声も聞かれた。それも一理あるが、「家族」「市民」という属性は専門職に比べて、価値観や生活様式の多様性が高いため「代表」を担う難しさがある。適任者の選出が難しい。結局のところ登壇者に対して参加者が納得しないかもしれない。その点に対する解決策は事例の当事者が参加することであるが、そうなると公平で活発な意見交換の阻害要因になる可能性が出てくる。専門職側が委縮する可能性がある。改善点としては本事例における「家族」のコメントを具体的に提示することで家族側視点を明確にすることはできたのかもしれない。とはいうものの、そこを具体化するべきか、あえて抽象化するべきかの明確な判断材料は本件においては得られていない。本研修では後者で設計した。我々専門職、専門家と名の付く人々が注視しなければいけないのは「発言することのない市民の声」だと思う。家族の声、患者の声というのは一様ではない、多様である。発言弱者ともいうべき人々の、声にならない声を想像して汲み取り、声として発信する力が求められるのではないだろうか。私は専門職が、患者や家族の声を代弁するという姿があって良いと思っている。そのために患者視点、家族視点を学んでほしいと願っている。.

(30) 本研修は何か明快な答えを提供することを目的としなかった。開催自体が大きなチャレンジであったが、第 2 回目の参加者アンケートの集計結果を見るにつけ、開催は一定の価値を生み出せたものと考えられる。一方で期待に適うものを提供できなかった方々に対しては力不足を申し訳なく思う。参加いただいたことに感謝し、ご意見を今後の活動に活かしていきたいと思う。開催にあたり、医療介護関係の知人友人を含め、多くの方々の協力をいただいた。彼らの協力なしには実現しなかった。心より感謝申し上げたい。また、諸般の事情により参加回数が予定を下回り、参加人数も少ないものとなってしまったことは本研修の助成をいただいた勇美記念財団に対し申し訳ない気持ちである。と同時にこのような貴重な経験をさせていただけたことに感謝申し上げたい。. 本報告書は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による研修の報告書である。.

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