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山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014

粟粒状脳転移を呈 した肺腺癌の1例

日産厚 生会玉川病院

呼吸器内科 芳賀高浩

福 岡みず き 森田瑞生

長晃平

要 旨:症 例 は73歳 、 男性 。201X年7月 、他 院 に て肺 腺 癌T4NOMO  stage皿Bと 診 断 され 、 民 間 療 法 を 行 な った 。201X+1年10月 よ り当院 で カ ル ボ プ ラ チ ン、 ベ メ トレキ セ ド併 用 化 学 療 法 を2コ ー ス 施 行 した が奏 功 せ ず 、12月 よ りゲ フ ィ チ ニ ブ を 投 与 し、奏 功 した。201X+2年3 B中 旬 よ り痴 呆 、 軽 度 の講 妄 が 出 現 した た め 、3月 下 旬 、精 査加 療 目的 に て 入 院 とな っ た。 造 影 頭 部MRIに て 大 脳 、小 脳 、脳 幹 に 粟 粒 大 の転 移 巣 が 無 数 に み られ 鵡 第2病 日よ りエ ル ロチ ニ ブ を 投 与 した が 、第10病 日、死 亡 した。稀 な 病 態 で あ る が肺 癌 患 者 に神 経 学 的 異 常 が み られ た 際 に は 粟 粒 状 脳 転 移 も鑑 別 に 挙 げ る必 要 が あ る。 キ ー ワ ー ド:肺 腺 癌 、粟粒状脳転移 、ゲ フ ィ チ ニ ブ 、エル ロチ ニ ブ は じめ に 肺 癌 患 者 の 診 断 時 にお け る脳 転 移 の 頻 度 は4.0-7.5%、 経過 中 に 脳 転 移 を 来す 頻 度 は1()9(。程 度 で あ る と され て い るD。 転 移性 脳 腫 瘍 は しば しば 多 発性 で あ るが 、画 像 上 検 知 可 能 な病 巣 は10個 未 満 で あ る こ とが 多 い2)。 しか し、 画 像 上 無 数 の小 転 移 巣 を 来 す 粟 粒 状 脳 転 移 が 散 見 され る。 今 回 我 々 は 、 粟粒 状 脳 転 移 を 呈 した 肺 腺 癌 を経 験 し た た め、 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 す る。 症 例 症 例:73歳 男 性 主 訴:痴 呆 、講 妄。 既 往 歴:特 記す べ き こ とな し。 家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し。 嗜 好 歴:喫 煙 歴 な し、 飲 酒 歴 な し。 現 病 歴:201X年7月 、 他院 にて 肺 腺 癌 stageMB(T4NOMO)と 診 断 され た 。 民 間 療 法 を希 望 し、201X年10月 か ら201X+1年 10月 ま で加 療 した が 、左 胸 水 、肝 転 移 が 出 現 した 。 化 学 療 法 を 希 望 し、201X+1年10 月 、 当院 を紹 介 受 診 した。 同 月 か らカル ボ プ ラチ ン 、ペ メ トレキ セ ド併 用 化 学 療 法 を 2コ ー ス施 行 した,原 発 巣 の増 大 、 左 胸 水 の 増 量 が み られ 、進 行 と判 定 した。EGFR変 異 陽 性 で あ り、201X+1年12月 よ りゲ フ ィ チ ニ ブ を 投 与 した。 原 発 巣 の 著 明 な 縮 小 、 左 胸 水 著 減 が 確 認 され 、 奏 功 と判 定 した。 201X+2年3月 中 旬 よ り痴 呆 、軽 度 の 譜 妄 が 出 現 した 。3月 下旬 、 内 科 外 来 を 受 診 し、 精 査 加 療 目的 に て入 院 とな っ た。 入 院 時 現 症:身 長167cm,体 重65kg。 体温36.6℃ 、 血 圧126/62㎜Hg、 脈 拍71/ 分 、SpO298%(室 内 気)。 眼 球 結 膜 黄 染 な く、 眼 瞼 結 膜 貧 血 な し。 胸 部 聴 診 上 、 異 常 呼吸 音 な し、心雑 音 な し。 腹 部 に 異 常 所 見 な し。 神 経 学 的 に 意識 は 誰 妄 状 態 で髄 膜 刺 激 症 状 は な か っ た。 明 らか な麻 痺 は認 めず 、 痛 覚 は 保 た れ て い た。 入 院 時 検 査 所 見(表1):特 記 す べ き異 常 所 見 は み られ な か っ た 。 腫 瘍 マ ー カ ー は 正 常値 で あ った 。 入 院 時 胸 部 単純X線 写 真(図1):左 上 肺 野 に 索 状 影 が み られ た 。 一22一

平 成26年4月1日 表1入 院時検査所 見 【血 算 】 【生 化 学 】 WBC Neut Lymp Eo Baso Mono RBC Hb Ht Plt 5700/ u L 79.8% 15.3% 0.0% 0.1% 4.8% 3.88x104/uL 12.6g/dL 37.0% 21.0x104/uL τP AIb LDH AST ALT T.Bil ALP BUN Cr Na K CI CRP 6.4 g/dL 3.6 g/dL 260 IU/L 19 IU/L 12 IU/L 0.6 mg/dL 11.4 mg/dL 11.9 mg/dL 0.64 mg/dL 135 mEq/L 3.4 mEq/L 99 mEq/L 0.46 mg/dL 【腫瘍 マー カー 】 CEA CYFRA 1.3 ng/mIL 4.5 ng/mL 【髄 液 所 見 】 Cells Protein Glu CI 3/mm3 30 mg/dL 73 mg/dL 123 mEq/L Cytology Class I Microbiology negative 図1入 院時胸部 単純X線 写真 入 院 時 頭 部 造 影MRI(図2A,B):大 脳 、 小 脳 、脳 幹 の 皮 質 表 層 に粟 粒 大 の 無 数 の 小 結 節 が み られ た 。 小 結 節 の 周 囲 に は浮 腫 は み られ な か った 。 小 結 節 は 単 純MRIで は検 知 で き な か った 。 入 院 後 経 過:頭 部 造 影MRI所 見 か ら粟 粒 状 脳 転 移 と診 断 した。 第2病 日 よ りエ ル ロチ ニ ブ の 投 与 を 開始 した が 、 全 身 状 態 が 悪 化 し、 第10病 日死 亡 した。 考 察 我 々 は 、 ゲ フ ィチ ニ ブ 投 与 中 に粟 粒 状 脳 転 移 を 呈 した 肺 腺 癌 を経 験 した 。 粟 粒 状 脳 転 移 は 本 症 例 も含 め て5例 が 報 告 され て い る3-6)。年 齢 は73.5±11.3歳 、男 性2例 、 女性3例 で あ っ た。 粟 粒 状 脳 転 移 の症 状 は 痴 呆3例 、 意 識 障 害1例 、 脱 力1例 で あ っ た。 図2A,B入 院 時 頭 部 造 影MRI 髄 液所見 を検討 しえた4例 で は異型 細胞 は 全例 で認 めなかった。 粟粒状脳転 移の原発 巣 は本症例 も含 め全例肺癌 であった。 転移 性脳 腫瘍の原発 巣は肺癌が16-20%と 最 も 多 く、悪性黒色腫7%、 腎細胞癌7-10%、 乳 癌5%、 大腸癌1-2%と 続 く7)。粟粒 状脳転移 は肺 癌の特徴的 な転移様式 である可能性 があ る。粟粒状脳 転移診断後 の予後は概ね 不良で あ り、剖検 にて診 断 された例 が2例 、 その ほか は本症 例が10日 で あ り、症状 が 脱 力のみ であった例が9か 月生 存 した。粟 一23一

山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 粒 状 脳 転 移 は 広 範 な脳 障 害 を来 た す た め 、 発 症 後 の 予 後 は 不 良 で あ る と考 え られ る。 本 症 例 で は 単 純MRIで は 異 常 を検 知 で き ず 、造 影MRIに て 粟 粒 状 脳 転 移 を検 知 し得 た 。 転 移 性 脳 腫 瘍 の 検 出 率 につ い て 土 屋 ら は 造 影CT87.1%、 単 純MRI58.1-67.7%、 造 影MRIIOO%で あ り、造 影MRIが 極 め て有 用 で あ る と報 告 して い る8)。 粟 粒 状 脳 転 移 で は 単 純MRIを 施 行 した5例 の うち全 例 異 常 を検 知 で きず 、 造影MRIを 施 行 した3例 で は 全 例 異 常 を検 知 で きた3"4)。転 移 性 脳腫 瘍 で は 腫 瘍周 囲 の浮 腫 を認 め る事 が 多 く、 単 純MRIで も検 出 で き る例 が 多 い 。 粟 粒 状 脳 転 移 で は こ う し た 間 接 所 見 も み られ に く く、 診 断 に は造 影MRIが 必 要 で あ る。 粟 粒 状 脳 転 移 の 病 理 所 見 を検 討 した 報 告 は3例 み られ る4'6)。腫 瘍 細 胞 は 血 管 周 囲 腔 に 限 局 して集 蕨 して い た 。脳 内 の 小 血 管 の周 囲 に は 間 隙 、す な わ ち 血 管 周 囲 腔 が あ り、 く も膜 下腔 と通 じて い る。 この 脳 実 質 内 に 分 布 す る動 脈 と脳 組 織 の 問 に 生 じる 血 管 周 囲 腔 は 発 見 者 の 名 前 に ち な ん で "Vi rchow-Robin腔"と 呼 ばれ て い る。 粟 粒 状 脳 転 移 の 腫 瘍 細 胞 が 血 管 周 囲 腔 に 限 局 して集 蕨 し、脳 実質 へ 浸潤 しな レ傾 向 は 、 腫 瘍 細 胞 が 脳 組 織 の 細 胞 外 基 質 を 変 化 さ せ る よ う な 酵 素 活 性 を 有 して い な い 可 能 性 を 示 唆 して い る6)。 本 症 例 で は粟 粒 状 脳 転 移 発 症 後 にゲ フ ィチ ニ ブ 内服 か らエル ロチ ニ ブ 内 服 へ 切 り替 え た。 ゲ フ ィチ ニ ブ 内服 中 に発 症 した 中枢 神 経 病 変 に対 しエ ル ロチ ニ ブ へ の 変 更 が 奏 功 した 非 小 細 胞 肺 癌 の 報 告 が 散 見 され る9'10)。同 じEGFRtyrosinekinase阻 害 薬 で あ る両 者 の効 果 が分 かれ る理 由 と して 、 ゲ フ ィチ ニ ブ が 中枢 神 経 組 織 へ 移 行 しに くい 可 能 性 、 ゲ フ ィチ ニ ブ は 最 大 耐 用 量 の1/3量 が 採 用 され て お り、 最 大 耐 用 量 が採 用 され て い る エル ロチ ニ ブ と比 較 し て低 量 で あ る可 能 性 が 指摘 され て い る。 本 症 例 で は エ ル ロチ ニ ブ 内 服 へ の切 り替 え を行 った が 、 明 らか な 効 果 はみ られ ず 、 内 服 後8日 で 死 亡 した。 結語 稀 な病態 で あ るが肺 癌患 者 に神 経 学 的 異 常 がみ られ た際 に は粟粒 状脳 転移 も鑑 別 に挙げ る必要 があ る。 J,ノeJハ 駈lV、 1)多 田敦彦,他.肺 癌 の 診 断 時 に お け る脳 転 移 の 頻 度.肺 癌2003;43:259-264. 2)Shirai H, et al.I in encephalitis. 437-440_ carcinomatous Neuroradiology 1997; 396: 3)黒 木 昌 寿,他 肺 小 細 胞 癌 の 粟 粒 状 脳 転 移 に よ る 失 外 套 症 候 群.神 経 内 科 1992;37:478-480. 4)澤 村 豊,他.Miliarybrainmetastases (粟 粒 状 脳 転 移).神 経 内 科2000;53 (Suppl.2):2-3.

5)Rivas E, et al. Miliary brain

metastases presenting as rapidly

progressive dementia. Neuropathology

2005; 25: 153-158.

6) 0gawa M, et al. Miliary brain

metastasis presenting with dementia:

progression pattern of cancer

metastases in the cerebral cortex.

Neuropathol 2007; 27: 390-395.

7)Barnholtz-Sloan JS, et al. Incidence

proportions of brain metastases in

patients diagnosed (1973 to 2001) in the

Metropolitan Detroit Cancer

Surveillance System.J Clin Oncol 2004;

22: 2865-2872. 8)土 屋 一 洋,他.転 移 性 脳 腫 瘍 のMRI所 見 の検 討.臨 放1989;34:1371-1375. 9)国 政 啓,他.ゲ フ ィ チ ニ ブ 内 服 中 に発 症 した 中枢 神 経 病 変 に対 しエ ル ロチ ニ ブ 一24一

平成26年4月1日 へ の 変 更 が 奏 功 した 非 小 細 胞 肺 癌 の2症 例 . 日呼 吸 会 誌2010;48:166-171. 10)藤 倉 雄 二,他.ゲ フ ィチ ニ ブ耐 性 髄 膜 炎 に 対 して エ ル ロチ ニ ブ が 奏 功 した非 小 細 胞 肺 癌 の1例.日 呼吸 会 誌2010;48: 391-396. 一25一