日消誌 86 (6) 1316-1320, 1989 - 症 例 報 告-blind loop 部 小 腸 に 多 発 性 潰 瘍 を 認 め, 蛋 白 漏 出 性 腸 症 を 呈 し た1例 斉 藤 治 鄭 鳳鉉 吉 村 憲 治 辰 巳 昭 央 平 田 一 郎1) 谷 村 雅 一 石 橋 孝 嗣 磯 崎 博 司2) 大 柴 三 郎1)
♪GH♪索 引用 語♪GS♪: blind loop syndrome, 蛋 白漏 出性腸症, 潰 瘍
I. 緒 言
blind loop syndrome で は しば しば 各 種 の栄 養 障 害 が 臨 床 上 問題 とな る1)2). blind loop syndrome
に お げ る低 蛋 白血 症 の 発 生 機 序 と し て は 蛋 白質 の 吸 収 障 害 が 考 え られ て い る が, 腸 管 へ の 蛋 白漏 出 が 関 与 した 症 例 も報 告 され て い る. しか し, そ の 漏 出機 序 の 詳 細 につ い て は 不 明 で あ る. 著 者 らは blind loop 部 小 腸 に 多発 性 潰 瘍 を 認 め, か つ 蛋 白 漏 出 性 腸 症3)を呈 した 症 例 を 経 験 し た の で 文 献 的 考 察 を加 え 報 告 す る. II. 症 例 患 者: 42歳, 男 性. 主 訴: 全 身倦 怠 感, 腹 部 膨 満 感, 下 腿 浮 腫. 家 族 歴: 特 記 す べ き こ と な し. 病 歴: 昭 和31年; 腹 部 外 傷, 腹 腔 内 出血 の た め 開腹 術 (腹 腔 内 ドレ ー ン挿 入), 昭 和47年; 腸 閉 塞 で 開腹 術 (整 復 の み), 昭 和54年; 腸 閉 塞 で 開 腹 術 (空 回 腸 側 側 吻 合 短 絡 術). そ の後, 時 に 食 後 の腹 部 膨 満 感 を 訴 え る程 度 で, 日常 生 活 に 支 障 を きた す よ うな腹 部 自覚 症 状 は な く経 過 して いた. 昭 和58年 頃 か ら良 好 な 摂 食 状 態 に もか か わ らず 徐 々 に低 蛋 白血 症 を 認 め る よ うに な つ た. そ して 次 第 に 全 身 倦 怠 感, 腹 部 膨 満 感, 下 腿 浮腫 が 出現 した. 入 院 時 現 症 (昭 和62年11月): 身 長171cm, 体 重 62kg, 体 温36.1度, 血 圧134/86/mmHg, 脈 拍 数69/ 分, 整, 眼 険 結 膜 に は貧 血 ・黄 疸 な し. 心 ・肺 に 異 常 所 見 を 認 めず, 腹 部 に は 手 術 創瘢 痕 あ り, 鼓 腸 ・腸 雑 音亢 進 を 認 め る. 下 腿 浮 腫 あ り. 入 院 時 検 査 成 績 (Table 1, 2): 血 清 総 蛋 白 は 4.0g/dl, 血 清 ア ル ブ ミン1.9g/dlと 著 明 な低 蛋 白 血 症, 低 アル ブ ミン血 症 を認 め た. 貧 血 は な く, 肝 機 能 検 査 で も異 常 所 見 は認 め られ なか つ た. 数 回 の 便 潜 血 反 応 は い ず れ も陰 性 で あ つ た. 125I-PVP便 中排 泄 試 験, α1-アン チ ト リプ シ ン消 化 管 ク リア ラ ン ス4)はいず れ も高 値 で, 消 化 管 へ の 蛋 白漏 出 が 証 明 され た. ま た Schilling 試 験 は 著 明 低 値 で 糞 便 中 脂 肪 量 を増 加 して お り, vitamin B12 お よび 脂 肪 の 吸 収 障 害 を認 め た. 腹 部 単 純X線 検 査: 小 腸 に一 致 し て 拡 張 した 腸 管 と思 わ れ る ガ ス像 を認 め た. 消 化 管X線 検 査 (Fig. 1, 2): 経 ゾン デ的 に 小 腸 内 にバ リウ ム を 注 入 後, 経 時 的 に観 察 し, 撮 影 した. 空 回腸 側 側 吻 合 部 口側 の空 腸, お よ び blind loop 部 小 腸 の 著 明 な拡 張 を認 め た. 注 入 後4時 間 1) 大 阪 医 科大 学 第2内 科 2) 同 一般 消 化器 外 科
A Protein-losing enterpathy accompanied with multiple ulcerations in blind loop: Report of a case.
Osamu SAITOH, Hogen TEI, Kenji YOSHIMURA, Akihiro TATSUMI, Ichiro HIRATA1), Masakazu TANIMURA, Takatsugu ISHIBASHI, Hiroshi ISOZAKI2) and Saburo OHSHIBA1)
1) The Second Department of Internal Medicine, Osaka Medical College, Osaka, Japan, 2) The Department of Surgery, Osaka Medical College, Osaka, Japan
平成 元 年6月 1317 で バ リ ウ ム は 大 腸 に 達 し て い る が, 拡 張 し た blind loop 部 に バ リウ ムの 残 存 を 認 め た. 入 院 後 経 過: 抗 生 物 質 (テ ト ラサ イ ク リ ン な ど), 消 化 酵 素 剤, 栄 養 剤 投 与 な どの投 与 に よ る治 療 (2カ 月) で 効 果 を 認 め な か つ た た め, 手 術 の 適 応 と考 えた. 手 術 所 見 (昭 和63年2月19日 (Fig. 3): Treitz 靱 帯 よ り240cmの 部 に は 空 回 腸 側 側 吻 合 が 施 行 さ れ て い た (回 盲 弁 よ り25cm口 側 の 回 腸 と吻 合). blind loop 部 の 小 腸 は全 長152cmで, 吻 合 部 の 口側 約20cmの 空 腸 を 含 め て 著 明 な拡 張 と壁 肥 厚 を認 め た. また 腹 壁 あ る い は 腸 管 相 互 間 の 癒 着 は 強 度 で あ つ た. 吻 合 部 よ り20cm口 側 の 空 腸 か ら, blind loop 部 小 腸 を 含 め, 吻 合 部 よ り5cm肛 門側 の 回腸 まで を 切 除 し, 空 回 腸 端 端 吻 合 を 施 行 し た. そ の結 果, 残 存 小 腸 は240cmと な つ た. 摘 出 標 本 肉 眼 所 見 (Fig. 4, 5): 切 除 腸 管 (blind loop 部 小 腸 お よび 拡 張 した 空 腸 部 分) の粘 膜 面 に は不 整 形 の 潰 瘍 お よ び 潰 瘍瘢 痕 が 多 発 (100個 以 上) して い た. 潰瘍 は横 走, 斜 走, 縦 走 な ど さ ま ざ ま で あ る が 主 と し て 腸 間 膜 付 着 側 に 認 め られ た. ま た 一 部 に は 帯 状 の瘢 痕 部 を 認 め た. 組 織 学 的 所 見 (Fig. 6, 7): 潰 瘍 は 主 と して 腸 間 膜 付 着 側 にU1-II (粘 膜 下 層 に達 す る組 織 欠 損) ま Table 1 Laboratory data on admission.
Table 2 Laboratory data before and after resection of blind loop.
*: daily oral intake•kfat 37g, protein 60g•l **: daily oral intake•kfat 55g, protein 75g•l
1318 日本 消 化 器病 学 会 雑 誌 第86巻 第6号 で の浅 い非特 異性 の潰瘍 が多発 して いた. 絨毛 は萎縮 し, 間質に炎症性細胞 浸潤 を伴 ない. 粘膜深部 で は拡張 した偽 幽門腺 の増 生 が著明で あ つ た. 手 術 後 の 経 過: 術 後 約1カ 月 の 検 査 成 績 を Table 2に 示 す. 全 身 倦 怠 感, 腹 部 膨 満 感 は 消 失 し, 血 清 総 蛋 白, ア ル ブ ミン は 正 常 化 した. 125I-PVP便 中 排 泄 試 験, α1-アン チ トリプ シ ン消 化 管 ク リア ラン スは 正 常 化 した. しか し, Schilling 試 Fig. 1 Roentgenogram of the small intestine. A
dilated jejunal loop (open arrow) proximal to the side to-side jejuno-ileostomy (solid arrow) is
seen.
Fig. 2 Roentgenogram of the small intestine. Four hours after the infusion of the barium into the duodenum, the colon was filled with it. In dilated blind loops (arrows), the braium in still recognized.
Fig. 3 Schematic illustration of the small intes tine.of the patient. The portion between 220cm distal to ligament of Treitz and 20cm proximal to ileocecal valve, including the blind loops, was resected.
Fig. 4 Resected specimen of the stagnant portion. A Solid arrow indicates the dilated jejunum proximal to the anastomosis. Open arrows indi catedilated blind loops (152cm). Small arrows indicate the anastomosis.
平 成 元 年6月 1319
験 お よび 糞 便 中 脂 肪 の 異 常 は 術 後 も持 続 し て い た.
III. 考 察
blind loop syndrome で は脂 肪, 糖 質, 蛋 白質, ビタ ミンB12な ど各 種 栄 養 素 の 吸 収 障 害 が 臨 床 上 問 題 とな る1)2), 本 患 者 の場 合 も, 検 査 成 績 か ら こ れ ら栄 養 素 の吸 収 障 害 が 存 在 して い る と考 え られ た.
本 症 例 で は 著 明 な 低 蛋 白血 症 が 認 め られ た. blind loop syndrome に み られ る低 蛋 白血 症 の発
生 機 序 と して は, まず 蛋 白質 の 吸 収 障 害 が 考 え ら れ て い る, す な わ ち食 事 性 蛋 白 が細 菌 に よ り脱 ア ミノ化 され 有 効 な ア ミノ酸 と して 吸収 で き な い こ とや5), 吸 収 部 位 で あ る小 腸 粘 膜 の 損 傷6)7)が吸 収 障 害 の原 因 とな る. 粘 膜 損 傷 は細 菌 自体 あ るい は 細 菌 毒 素, さ らに細 菌 代 謝 産 物 で あ る遊 離 胆 汁 酸 な ど の 作 用 に よ る と 考 え ら れ て い る1)2), 通 常 blind loop syndrome で は 小 腸 粘 膜 の entero kinaseや 二 糖 類 分 解 酵 素 な ど の 活 性 が 低 下 し て い る とい わ れ て い る8)9). 低 蛋 白血 症 の発 生 機 序 と し て蛋 白 質 の 吸 収 障 害 以 外 に蛋 白漏 出性 機 序3)も報 告 され て い る. Jee jeebhoyら10)は 蛋 白漏 出性 腸 症 を き た した 結 核 性 多 発 性 回腸 狭 窄 例 で 外 科 的 切 除 後 に 蛋 白漏 出 の 改 善 を きた した 症 例 を 報 告 して い る, King ら11)は抗 生 物 質 投 与 で 蛋 白漏 出 の 改 善 した 胃部 分 切 除 後 Bill II再 建 患 者 の 骨盤 部 放 射 療 法 後 の 回 腸 部 腸 内 容 うつ 滞 患 者 に つ い て 報 告 して い る, 実験 的 に も blind loop 作 成 ラ ッ トで 蛋 白 漏 出性 腸 症 の 発 生 す る こ と が 証 明 さ れ て い る12). し か し, 現 在 ま で blind loop syndrome に お け る蛋 白漏 出機 序 に つ い て は ほ とん ど検 討 さ れ て い な い. わ ず か に, blind loop 作 成 ラ ッ トで 胆 管 を 遠 位 回腸 に diver
sionし て お く と蛋 白漏 出 の 発 生 を 抑 制 し う る こ と か ら, 遊 離 胆 汁 酸 に よ る粘 膜 損傷 が 蛋 白漏 出 に 関 与 して い る とす る報 告 が あ る にす ぎ な い13). 本 症 例 で は 吻 合 部 口側 の 拡 張 空 腸 や blind loop 小 腸 に比 較 的 浅 い 多 発 性 の 潰 瘍 を認 め た. 潰 瘍 発 生 の 原 因 と して は 増 殖 した 腸 内 細 菌 だ け で な く, 内 圧 上 昇 や 局 所 の 循 環 障 害 な ど の要 因 も関 与 して い る可 能 性 が あ る. 数 回 の便 潜 血 反 応 は い ず れ も 陰 性 で 出血 は 証 明 され て い な い. blind loop あ る い は 空 置 小 腸 に潰 瘍 が発 生 す る Fig. 5 Enlarged picture of the blind loops. Multi
pleirregularly-shaped shallow ulcerations and ulcer scars. which are mainly located along the mesenteric side, are seen. Neither inflammatory polyps nor cobblestones are found.
Fig. 6 Shallow and wide ulcers (graded UI-II) are located in the mesenteric side.
Fig. 7 The villi show flattening with inflammatory cells infiltration in the lamina pro pria.Dilated pseudopyloric glands were demon stratedin the deeper part of mucosa.
1320 日本 消化 器 病 学 会 雑誌 第86巻 第6号 こ と は Estes ら14)の報 告 に 始 ま るが, 池 永15)は外 国例27例, 本 邦 例28例 を 集 計 し検 討 して い る. そ れ に よ る と, 潰 瘍 は 多 発 す る こ とが 多 く, 形 は 楕 円形 か ら菱 形, 大 き さ も1cmか ら最 大 径3cmと さ ま ざ まで あ る. 潰 瘍 は浅 い こ とが 多 い が 一 部 で は 筋 層 を こえ て 漿 膜 下 に も炎 症 が 及 ん で い る こ と も あ り, 出血 や 時 に は穿 孔 をき た す と報 告 して い る. しか し蛋 白漏 出 に つ い て は記 載 され て い な い. 本 患 者 で は blind loop 部 小 腸 を 中 心 に 存 在 し た 多 発 性 潰 瘍 が蛋 白漏 出 の場 と して 重 要 で あ つ た
と考 え られ る. そ して blind loop syndrome に お け る蛋 白漏 出性 腸 症 の機 序 と して 腸 内 容 うつ 滞 部 腸 管 に発 生 す る潰 瘍 もそ の原 因 とな り う る とい う 点 で, 本 患 者 は示 唆 に富 む症 例 で あ る.
IV. 結 語
本 症 例 は 空 回腸 側 側 吻 合 後 の blind loop syn dromeで, 諸 検 査 で 蛋 白漏 出 性 腸 症 を 証 明 し え た. そ し て blind loop の切 除 で 蛋 白漏 出 は 消 失 し た. blind loop 部 小 腸 に多 発 性 に 存 在 した 潰 瘍 が 蛋 白漏 出 の 場 と して 重 要 で あ つ た と考 え られ た. 本論文の要 旨は, 第49回 日本消化器病学会近畿地方会 に おいて発表 した. 文 献
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