（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可申請提出書類確認表
提 出 書 類 確認欄 申 請 書 【共通】第１面から第３面 【共通】申請書への押印（法人は代表者印、個人は実印） 【共通】事業の範囲 【共通】許可申請手数料（京都府収入証紙） 添 付 書 類 【共通】委任状（行政書士による代理申請の場合） 【共通】誓約書（代表者印又は実印があること） 【共通】様式第１号 【共通】様式第２号 【共通】様式第３号の１ 【共通】様式第３号の２ 【共通】様式第３号の３ 【共通】様式第３号の４ 【共通】様式第１２号 【共通】自動車検査証の写し 【共通】様式第１３号（車両以外に容器等を使用する場合） 【共通】様式第４号 【共通】講習会（収集運搬課程）の修了証の写し 【共通】様式第１４号（講習会修了者が役員以外の事業場の代表者である場合等） 【共通】様式第１５号（確定申告書等を３年分提出できない場合） 【個人】様式第５号 【法人】直近３年分の法人税確定申告書の写し（別表１及び別表４） 【個人】直近３年分の所得税確定申告書の写し（第１表、第２表及び収支内訳表） 【法人】直近３年分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び個別注記表 【法人】直近３年分の法人税の納税証明書（その１） 【個人】直近３年分の所得税の納税証明書（その１） 【法人】定款又は寄附行為 【法人】法人の登記事項証明書（更新許可及び変更許可分は“履歴事項全部証明書”） 【共通】本籍が記載された住民票の写し（原本） 【共通】登記されていないことの証明書 【共通】事業計画に係る処分業者の処分業許可証の写し 【共通】申請者の京都府収集運搬業許可証の写し（更新許可及び変更許可申請である場合） 【共通】事業計画に係る収集運搬業許可証の写し 【共通】様式第１６号（同時に他の申請、届出を行う際、共通するカラー写真等について その写しを添付する場合） 【共通】排出事業所の発生工程フロー、分析表等（燃え殻、汚泥、廃酸、廃アルカリ、廃 油、鉱さい、ばいじん、１３号廃棄物を収集運搬する場合） 添付書類については、必ず（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可申請添付書類を確認してください。お問い合わせは
◎
京都府へ申請する方
申 請 者 住 所 地 窓 口 所 在 地 電話番号 075-414-4717 府外及び京都市内に 京都府文化環境部 〒602-8570 （直 通） 住所地を有する 循環型社会推進課 京都市上京区下立売通新町西入 収集運搬業（積替えを含まない。） （産業廃棄物担当） 薮ノ内町 〒617-0006 075-933-1341 京都府乙訓保健所 向日市上植野町馬立８番地 （直 通） 向日市、長岡京市、大山崎町 （環境衛生室 環境担当） 〒611-0021 0774-21-2913 宇治市、城陽市、八幡市、 京都府山城北保健所 宇治市宇治若森７ノ６ （直 通） 京田辺市、久御山町、 （環境室 井手町、宇治田原町 廃棄物対策担当） 〒619-0214 0774-72-4303 京都府山城南保健所 木津川市木津上戸18－１ （直 通） 木津川市、笠置町、和束町、 （環境衛生室 精華町、南山城村 環境担当） 〒622-0041 0771-62-4755 京都府南丹保健所 南丹市園部町小山東町藤ノ木21 （直 通） 亀岡市、南丹市、京丹波町 （環境衛生室 環境担当） 〒620-0055 0773-22-6383 京都府中丹西保健所 福知山市篠尾新町１丁目91番地 （直 通） 福知山市 （環境衛生室 環境担当） 〒624-0906 0773-75-1156 京都府中丹東保健所 舞鶴市倉谷村西1499 （直 通） 舞鶴市、綾部市 （環境衛生室 環境担当） 〒627-8570 0772-62-1361 京都府丹後保健所 京丹後市峰山町丹波855番地 （直 通） 宮津市、京丹後市、伊根町 （環境衛生室 与謝野町 環境担当） ※京都市内のみで事業を行う場合は、京都市へ申請してください。 京都市の窓口は、京都市環境政策局事業系廃棄物対策室です。 TEL 075-366-1394 FAX 075-221-6550 〒604-0924 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町384番地 ヤサカ河原町ビル７階) （特別管理）産業廃棄物収集運搬業の許可申請について 平成２４年７月 発行 発行 京都府文化環境部循環型社会推進課 〒602-8570 京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町 TEL 075-414-4717 FAX 075-414-4710 URL http://www.pref.kyoto.jp/sanpai/shosiki17.html（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可申請添付書類
○：必要 ※：変更がある場合、必要 許 可 の 区 分 添 付 書 類 様 式 新規 変更 更新 ① 誓約書 ○ ○ ○ ② 申請者又は申請者の役員(取締役、監査役、相談役、顧問等)、政令で定める使用人名簿 様式第1号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③ 100分の５以上の株式を有する株主等の氏名、名称、住所及び株 様式第２号 式の数等を記載した書類［法人の場合］ ④ 事業計画の概要を記載した書類 様式第３号 ○ ○ ○ の１～４ ⑤ 運搬車両のカラー写真(３箇月以内） 様式第1２号 ○ ○ ○ ⑥ 運搬車両の自動車検査証(写） ○ ○ ○ ⑦ 運搬容器等を使用する場合は、そのカラー写真（３箇月以内） 様式第1３号 ○ ※ ※ ⑧ (公財)日本産業廃棄物処理振興センターが実施する産業廃棄物 処理業の許可申請に関する講習会(収集運搬課程)の修了証(写） ○ ○ ○ 様式第1４号 ［修了した者が事業場の代表者である場合は、申立書を添付］ ○ ○ ○ ⑨ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載 様式第４号 した書類 ⑩ 直前３年の各事業年度における法人税確定申告書(別表１及び別表４)、貸 借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表 ○ ○ ○ 必要な場合に、経営状況に関する資料又は申立書［法人の場合] 資産に関する調書、直前３年の所得税確定申告書 （第１表、第２表及び収支内訳表） ○ ○ ○ 様式第５号 必要な場合に、経営状況に関する資料又は申立書［個人の場合] ○ ○ ○ ⑪ 直前３年の法人税の納税証明書（その１）(３箇月以内） ［法人の場合] ○ ○ ○ 直前３年の所得税の納税証明書（その１）(３箇月以内） ［個人の場合] ⑫ 定款又は寄附行為[法人の場合] ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⑬ 法人の登記事項証明書[申請した法人及び③に法人がある場合] （注１） （注１） （注１） (３箇月以内、更新許可及び変更許可分は“履歴事項全部証明書”） ○ ○ ○ ⑭ 本籍の記載された住民票の写し(原本) （注１） （注１） （注１） [②の名簿及び③に記載した個人全て]（３箇月以内） ○ ○ ○ ⑮ 後見登記等に関する法律に基づく登記事項証明書[②の名簿及び （注１） （注１） （注１） ③に記載した個人全て]（３箇月以内） ⑯ 処分業者の処分業許可証（写） ○ ○ ○ ○ ○ ⑰ 現在京都府で受けている申請に係る収集運搬業許可証（写） ［変更、更新の場合］ ○ ○ ○ ⑱ 申請者の運搬元又は運搬先を管轄する都道府県市の収集運搬業 許可証（写） ○ ⑲ その他参考となる書類（燃え殻、汚泥、廃酸、廃アルカリ、廃 油、鉱さい、ばいじん、13号廃棄物の収集運搬にあっては、必 ※ ※ 要な場合に排出事業所の発生工程フローシート及び分析表等） 注１ 更新許可申請時に、変更許可に係らない変更（役員、株主、車両変更等）がある場合は、変更 届を提出後に更新手続きを行ってください。 注２ 添付書類の説明については、次ページをご確認ください。 注３ 提出書類の確認については、（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可申請提出書類確認表を ご活用ください。添付書類の説明
様式第１２号「運搬車両のカラー写真（３箇月以内 」 ⑤ ） ・ 写真が鮮明であり（登録番号・屋号等 、かつ、表示されている屋号等が他者(社)の名義でないも） のに限ります。 ・ 他に他府県等で許可を有している場合には 「産業廃棄物収集運搬車」の表示、申請者名、許可番、 号（下６桁）が定められた大きさで表示されていることが確認できるものであることが必要です。 ・ 表示が不鮮明で確認できない場合は、真正面の全景写真、真横の全景写真に加え、該当部分の拡大 写真を添付してください。 運搬車両の自動車検査証（写） ⑥ ・ 車両の所有権、使用権については次の条件を満たしていなければならず、他のいかなる場合も認め られません。 ① 所有者の氏名又は名称が申請者自身である場合は、使用者の氏名又は名称が空欄であること。 ② 所有者の氏名又は名称が他者である場合は、使用者の氏名又は名称が申請者自身であること。 様式第１３号「運搬容器等の写真」 ⑦ ・運搬容器等には、次のようなものがあります。 ① 感染性産業廃棄物を保冷車以外の車両で運搬する場合に使用する保冷構造を有する収納容器等 （クーラーボックス等） ② 燃え殻、汚泥、ばいじん、鉱さい等粉末又は泥状の産業廃棄物を直接積載することが不適当な 車両で運搬する場合に使用するオープンドラム、フレコン袋等の収納容器 ③ 廃油、廃酸又は廃アルカリ等液状の産業廃棄物を直接積載することが不適当な車両で運搬する 場合に使用するポリタンク等の収納容器 法人税確定申告書（写 、貸借対照表及び損益計算書等（法人での申請のみ） ⑩ ） ・ 税務署の受付印のある法人税確定申告書（別表１）と所得の金額の計算に関する明細書（別表４） の写し、貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び個別注記表を直近３期（年）分を提出 してください。 所得税確定申告書（写）等（個人での申請のみ） ・ 税務署の受付印のある所得税確定申告書の表裏両面及び収支内訳書の写しを直近３期（年）分提出 すること。また、様式第５号の資産に関する調書もあわせて提出してください。 ※ 電子申告を行っており税務署の受付印がない場合は、電子申告を税務署が受け付けたことが証明で きる書類を添付してください （税務署からの受付メール、電子申告完了報告書等）。 ※ 確定申告書において修正申告がある場合は、修正申告書を提出してください。 ※ 設立（事業開始）後１年未満等の申請における決算関係の添付書類については、別途、お問い合わ せ願います。 ※ 利益が計上できていない場合 繰越損失を有する場合等においては 経理状況に応じて追加書類 経、 、 （ 理状況に関する資料又は申立書）が必要となります。 法人の登記事項証明書 ⑬ ・ 更新許可申請時及び変更許可申請時は 「履歴事項全部証明書」を提出してください。、 住民票の写し（原本） ⑭ ・ 住民票の写しは、本籍の記載ある住民票の写し（原本）を様式第１号及び第２号に記載された者全 てについて提出してください。 後見登記等に関する法律に基づく登記事項証明書 ⑮ ・ 法務局が交付する「成年被後見人、被保佐人とする記録がない」ことを証明する「登記されていな いことの証明書」を様式第１号及び第２号に記載された者全てについて提出してください。 処分業者の処分業許可証（写） ⑯ ・ 申請者が申請しようとする品目を事業の範囲に含む（特別管理）産業廃棄物処分業許可証の写しを （ 、 ）。 添付してください 処分業者の許可内容により 京都府の許可品目等に限定を付すことがあります 申請者の運搬元又は運搬先を管轄する都道府県市の収集運搬業許可証（写） ⑱ ・ （特別管理）産業廃棄物の運搬元又は運搬先が京都市又は京都府外である場合に、管轄都道府県市 による、申請品目を事業の範囲に含む（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可証の写しを添付してく ださい（収集運搬業の許可内容により、京都府の許可品目等に限定を付すことがあります 。） ⑲ その他参考となる書類 ・ 燃え殻、汚泥、廃酸、廃アルカリ、廃油、鉱さい、ばいじん、１３号廃棄物の収集運搬にあたって は、特別管理産業廃棄物に該当するか否かを判断するための添付書類として、必要な場合に排出事業 所の発生工程フローシート及び分析表等を提出していただきます。押印について ・ 申請書及び添付書類の押印は、申請者が個人である場合には実印、法人である場合には代表取締役 印を押印してください。 先行許可証について ・ 申請者が、平成14年１月１日以降に、他の都道府県市から交付を受けた産業廃棄物又は特別管理産 業廃棄物の収集運搬業若しくは処分業並びに産業廃棄物処理施設の設置の許可証（変更を含む）にお いて、法施行規則第９条の２第５項、第10条の４第５項、第10条の12第２項、第10条の16第２項又は 第11条第８項による許可証の提出が「無」と記載されている場合については、当該許可証を提出（原 ） 、 、 、 本及びその写し：原本は確認後返却 することにより １３ １４及び１５に掲げる添付書類のうち 法人の場合は役員、政令で定める使用人、株主に係るもの、個人の場合は、本人、政令で定める使用 、 。（ 、 、 人 法定代理人に係るものの提出を省略することができます ただし 許可証の交付を受けた後に 役員、政令で定める使用人、株主に変更があった場合は除きます 。また、省略する書類の写しが） 添付できる場合には、添付願います。 原本照合について ・ 住民票の写し、後見登記等に関する法律に基づく登記事項証明書、法人の登記事項証明書及び法人 税又は所得税の納税証明書については、原本（発行日から３箇月以内）と照合できる場合にのみ、複 写を提出することができます。
様式第六号（第九条の二関係） （第１面）
産業廃棄物収集運搬業許可申請書
平成 年 月 日 京 様 都 府 知 事 京都府 保健所長 申請者 住 所 氏 名 ○印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可 を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う産業廃棄物 の種類（当該産業廃棄物に石綿含 有産業廃棄物が含まれる場合は、 その旨を含む。）及び積替え又は 保管を行うかどうかを明らかにす ること。） ・積替え又は保管を含まない ・取り扱う産業廃棄物の種類 石綿含有産業廃棄物を（ 含む ・ 除く ） 以上 種類 事 務 所 及 び 事 業 場 の 所 在 地 事務所 電話番号 事業場 電話番号 事業の用に供する施設の種類及び 数量 収集運搬車両 台 （様式第３号の２のとおり） 積替え又は保管を行う場合には、 積替え又は保管を行うすべての場 所の所在地及び面積並びに当該場 所ごとにそれぞれ積替え又は保管 を行う産業廃棄物の種類（当該産 業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が 含まれる場合は、その旨を含む。 ）、積替えのための保管上限及び 積み上げることができる高さ ※事 務 処 理 欄 （日本工業規格 Ａ列４番）（第２面） 既に処理業の許可（他の都道 府県のものを含む。）を有し ている場合はその許可番号（ 申請中の場合には、申請年月 日） 都道府県・市名 許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 申請者（個人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 住 所 様式第１号のとおり (法人である場合) （ ふ り が な ） 名 称 住 所 様式第１面記載のとおり 法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 住 所 様式第１号のとおり （法人である場合） （ ふ り が な ） 名 称 住 所 様式第１号のとおり 役 員 （ 法 定 代 理 人 が 法 人 で あ る 場 合 ） （ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり 役員（申請者が法人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり
（第３面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する 出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき) 発行済株式の 総数 株 出資の額 （ふりがな） 氏名又は名称 生 年 月 日 保有する株式の数又は出資の金額 本 籍 割 合 住 所 様式第２号の とおり 令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり 備考 １ ※欄は記入しないこと。 ２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当す るすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面 に記載して、その書面を添付すること。 ３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ず る者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務 を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる 者を含む。 ４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。 ※手数料欄
様式第十号（第十条の九関係） （第１面）
産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書
平成 年 月 日 京 都 府 知 事 様 京都府 保健所長 申請者 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の２第１項の規定により、 の事業範 囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 許可の年月日及び許可番号 平成 年 月 日 第 号 収集運搬業・処分業の区分 収集運搬業 許可に係る事業の範囲（収集運搬業 にあっては、取り扱う産業廃棄物の 種類(当該産業廃棄物に石綿含有産 業廃棄物が含まれる場合は、その旨 を含む。)及び積替え又は保管を行う かどうか、処分業にあっては、処分 の方法ごとに区分して取り扱う産業 廃棄物の種類(当該産業廃棄物に石 綿含有産業廃棄物が含まれる場合 は、その旨を含む。)を記載するこ と。） ・積替え又は保管を含まない ・取り扱う産業廃棄物の種類 石綿含有産業廃棄物を（ 含む ・ 除く ） 以上 種類 変更の内容 上記に「 」を追加 変更理由 変更に係る事業の用に供する施設の 種類、数量、設置場所、設置年月 日、処理能力、許可年月日及び許可 番号（産業廃棄物処理施設の設置の 許可を受けている場合に限る。） 変更に係る事業の用に供する施設の 処理方式、構造及び設備の概要 ※事務処理欄 （日本工業規格 Ａ列４番） 産業廃棄物収集運搬業 産 業 廃 棄 物 処 分 業(第2面) 申請者（個人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 住 所 様式第１号のとおり (法人である場合) （ ふ り が な ） 名 称 住 所 第１面記載のとおり 法定代理人（申請者が法第14 条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 住 所 様式第１号のとおり （法人である場合） （ ふ り が な ） 名 称 住 所 様式第１号のとおり 役 員 （ 法 定 代 理 人 が 法 人 で あ る 場 合 ） （ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり 役員（申請者が法人である場合） （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり
（第３面） 発行済株式総数の 100 分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の５以上の額に相当する 出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき) 発行済株式の 総数 株 出 資 の 額 （ふりがな） 氏名又は名称 生 年 月 日 保有する株式の数又は出資の金額 本 籍 割 合 住 所 様式第２号の とおり 令第６条の 10 に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合) （ ふ り が な ） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名 ・ 呼称 住 所 様式第１号のとおり 備考 １ ※欄は記入しないこと。 ２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべ ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、そ の書面を添付すること。 ３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者を いい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、 取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 ４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。 ※手数料欄
申請者 ふ り が な氏名(名称)
住 所
別添 様式第１号
申請者又は申請者の役員、政令で定める使用人、法定代理人名簿
（ふりがな） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所 備考 １ 申請者が個人の場合は、申請者本人及び政令で定める使用人、申請者が未成年者 である場合に法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。 以下同じ。）について記載すること。 ２ 申請者が法人の場合は、当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又は これらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わ ず、法人に対し業務を執行する社員又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び政令で定める使用人について記載すること。 ３ 申請者又は申請者の役員、政令で定める使用人、法定代理人については、住民票 の写し及び後見登記等に関する法律に基づく登記事項証明書を添付すること。 （日本工業規格Ａ列４番）（日本工業規格 Ａ列４番） 申請者 ふ り が な 氏名(名称)
