診断書(参考様式)

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(1)

氏 名

生 月日 月 日生

記 者

精神障害又 発作 意識障害 た し そ 他 狩猟 適正 行う こと 支障 及ぼす そ あ 病気 統合失調症 そうう 病 そう病及 びう 病 含 、て 発作 再発す そ い 、発作 再 発して 意識障害 た さ い 及び発作 睡眠中 限 再発す 除く。) 及び自己 行為 是非 し 又 そ 従 て行動す 能力 失わせ 又 著しく させ 症状 呈す 病気 てい 者 と 認 い

麻薬 大麻 あへ 又 覚せい剤 中毒者と 認 い

自己 行為 是非 し 又 そ 従 て行動す 能力 く

又 著しく い者と 認 い

以 と 診断します

成 月 日

病院又 診療所 所在地・名称

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