様式第 号 Ａ
成 月 日
長崎市長 殿 ﾌﾘｶﾞﾅ
□ 注者又 自主施工者 氏名法人 あ 商号又 名称及び代表者 氏名 印
郵便番号 電 番号
□ 住所 ･
郵便番号 電 番号
□ 住所 ･
□
□建築物 係 解体工 用途 階数 工 対象床面積 合計 m □建築物 係 新築又 増築 工 用途 階数 工 対象床面積 合計 m
用途 階数 請負代金 万円
□ 請負・自主施工 別：□請負 □自主施工 変更
箇所
建設工 係 資材 再資源化等 関す 法律第 条第 項 規定 下記 変更を届け出ます
工 場所 ･
工 名称 ･
変
更
届
出
書
転居予定先
記 工 概要
工 種類及び規模
□建築物 係 新築工 等 あ 新築又 増築 工 当し いも
□建築物以外 も 係 解体工 又 新築工 等 請負代金 万円
元請業者 請負契約 い 自 施工す 場合 記載不要 ﾌﾘｶﾞﾅ
□
郵便番号 電 番号
□
□ 許可番号 録番号 □建設業 場合
建設業許可 □大臣□知 号 工 業
□解体工 業 場合
□
請負契約 い 自 施工す 場合 記載不要
成 月 日
□
建築物 係 解体工 い 別表 建築物 係 新築工 等 い 別表
建築物以外 も 係 解体工 又 新築工 等 い 別表 記載す こ
□ 工程 概要
工 着手予定日 成 月 日 工 完了予定日 成 月 日 け図面 表等を利用す こ し 記載す こ い 別紙 記載し 別紙を添付す こ
注意
□欄 当箇所 レ を付すこ 記名押印 代え 署名す こ
届出書 添付し 対象建設工 係 建築物等 設計図又 現状を示す明瞭 写真 変更 あ 場合 新 設計図又 写真を添付す こ
対象建設工 元請業者 法第 条第 項 規定 説明を受け 月日
分別解体等 計画等
解体工 業 録 知 号
氏名 法人 あ 商号又 名称及び代表者 氏名
住所 ･
主任技術者 監理技術者 氏名 ･
※受付番号 ･
技術管理者氏名 ･
