産 婦 進 歩 第27巻6号 1975. 11. (pp.449∼479) 449-1
原
著
骨 盤 と 児 頭 に 関 す る 産 科 学 的 研 究
森
下
義
夫
Obstetrical
Studies
on the Maternal
Pelvis
and the Fetal
Head
Yoshio MoRISHITA
Advances in Obstetrics and Gynecology Vol.27, No.6, 1975
The principal purpose of this obstetrical research is to work out the fundamental problems of the complicated mechanism of labor. Morphological analysis of pregnant women's pelves and
fetal heads at term was made in view of labor progress by means of X-ray pelvicephalometry.
Therein, the pelvis and the fetal head were comprehended in the identical scope in terms of size for the sake of comparison of them. Some new information was gained through this research concerning the interaction between the birth canal and the fetus during labor, which will be of great significance in predicting the prognosis of vaginal deliveries.
Following conclusions were attained from this comprehensive study:
(1)
Value of prepartal
X-ray pelvicephalometry
Prepartal X-ray pelvicephalometry is an extremely valuable weapon in the obstetric practice
to evaluate cephalopelvic disproportion, to observe the prognosis of labor and also to predict
fetal maturity.
(2)
Importance
of each pelvic strait
Pelvic inlet, midpelvis and pelvic outlet each have their own inherent factors respectively,
which influence the labor process to a great extent. The pelvic dystocia due to the contraction of any of these three pelvic straits would effect a characteristic labor aberration. The labor
abnormality caused by midpelvis contraction is the most distinct difficulty which occurrs not infrequently in nulliparous labors. Therefore, it should be asserted that the midpelvis plays not
a less significant role especially in nulliparous labors than the pelvic inlet.
(3)
Molding of bony birth canal
There exists an evident difference between the pelvic makeups of nulliparous women and those of parous women, which would account for the definite discrepancy in their labor mecha-nisms. In the course of labor the moldable pelvis of a parous woman can more easily yield and
con-form to the contours fit for a vaginal delivery than the rather rigid pelvis of a nulliparous woman.
For this reason, the labors of parous women generally progress with much less difficulty than those of nulliparous women. Therefore, it should be advocated here that the molding of bony birth canal per se is one of the most essential factors influencing the entire event of a labor.
(4) Correlation
of pelvic features to abnormal presentation
The fact that android pelvis is seen more commonly among breech presentations than among cephalic presentations suggests from a morphological point of view the necessity of a pelvic
450-2 森 下:骨 盤 と児 頭に 関す る産 科 学 的研 究 産婦 進 歩 第27巻6号 本 文 内 容 I 緒 言 II 研 究 方 法 1)骨 盤 児 頭X線 写 真 法 (Pelvicephalography) 2) 分 娩 の タ イ プの分 類 3) デ ー タの 推 計学 的 処 理 III 研 究 成 績 1)年 令, Parityと 分 娩 様 式 A. 年 令 B. Parity 2) 骨 盤 入 口部(Pelvic Inlet)の 考 察 A. 児 頭 の骨 盤 内嵌 入 状 態 B. 骨 盤 入 口部 の 諸 計測 値 と有 意差 検 定 C. 入 口部C. P. D. と分 娩 型 3) 骨 盤 中 間部(Midpelvis)の 考 察 A. 骨 盤 中間 部 の 諸 計測 値 と有意 差 検 定 B. 中 間部C. P. D. と分 娩 型 4) 骨 盤 出 口部(Pelvic Outlet)の 考 察 A. 骨 盤 出 口部 の諸 計測 値 と有意 差 検 定 B. 骨盤 出 口部 の狭 窄 5) 骨 盤各 部 位 の 相 関 A. 骨盤 入 口部, 中 間部, 出 口部 の相 関 B. 骨 盤 の横 径 と縦 径 の相 関 6) 児 の 大 き さの考 察 7) 初 産 婦 と経 産 婦 の 間 にお け る骨 盤 形 態 お よび分 娩 経 過 の 相違 点 8) 骨盤 位 の場 合 の 骨盤 形 態 IV 考 按 V 結 論 I 緒 言 産 婦 にお いて 骨 盤 と児頭 との 形 態学 的 要 素 が, そ の 分娩 経 過に 対 して非 常に 大 きな影 響 を もつ こ とは従 来 よ り よ く知 られ て い る事 実 で あ る. この 産 科 学上 重 要 な骨 盤 と児 頭 に 関す る形 態 学 的 諸要 素 を 分娩 経 過 との 関連 にお いて 動 的に 解析 し, これ に よっ て 経 腟分 娩 の 難 易 を予 測 す る際 の基 準 とな り得 る もの につ き, 若 干 の新 知 見 の あ る こ とを推 論 し得 た ので 報 告 す る. II 研 究 方 法 児 頭 お よび 骨 盤 につ いて 分娩 前 に撮 影 した産 婦 のX 線 写 真 か ら, 産 科学 上 重 要 な 多 くの 情 報 を 得 る ことが で き る. そ れ に は, 骨 盤 の 諸 計測 値, 児 頭 の 大 き さ と そ の 位 置, 胎位, 胎 向, 胎 勢, 胎 盤 の 位置, 胎児 の 成 熟度 な どが 当 然含 まれ るで あ ろ う. 本 研 究 の 目的 は分 娩 の難 易 を 左 右 す る因子 の解 明に あ るか ら, こ こで は 特に 骨盤 の 諸 計測 値, 児 頭 の 大 き さ とそ の位 置 に主 眼 を お い て論 ず る. 1) 骨 盤 児頭X線 写 真 法Pelvicephalography 骨盤 と児 頭 の形 態 を的 確に 把 握 す るた めに 分 娩 前 に 産 婦 の 骨 盤 児 頭X線 写 真 を 撮 り, そ れ に よっ て 骨 盤 児頭 計測Pelvicephalometryを 行 な う. 撮 影 方 法 は Bean(1967)に よっ た. す なわ ち この た めに 用 い る X線 は, 90∼120KVP, 200ma以 上 の電 流, 線 管 と フィ ル ムの 距離100cm, 露 出時 間1/5∼1/2秒 で あ る. 産 婦 立位に て 前 後面 と 側 面 の 写 真 を1枚 ず つ 撮 る. 前 後 面撮 影に 際 して は産 婦 は臀 部 を フ ィ ル ムに 密 接 させ てX線 源 に 向か っ て直 立 し, 側 面撮 影に 際 して は骨 盤 の 左 また は右 の 側面 を フ ィル ムに密 接 させ てX 線 進 行方 向に 平 行 に 横 向 き にな っ て 直 立す る こ とが 要 件 で あ る. X線 の焦 点 は, 前 後面 の 場 合 に は恥 骨 結 合 中央 の2cm上 方 に, 側 面 の 場 合 に は線 管 に近 い ほ う の大 腿 骨 骨頭 中央 に 置 く. こ うし て撮 影 す る とき, 直 進 す るX線に よっ て フィ ル ムの上に で きた 映 像 は 骨盤 ・児 頭 の 真 の形 態 よ りも 大 きいか ら, 真 の 計測 値 を得 るた め に は この 映 像 か ら 求 め た測 定 値 を補 正 しなけ れ ば な らな い. 図1は フ ィル ムに 写 っ た 骨盤 ・児 頭 の映 像yが そ の 真 の形 態xよ り も大 であ る こ とを示 す 模 式 図 で あ る. この 図 にお い て三 角 形 の 定 理 か ら, x÷y=(b-a)÷b
図1
X線・ 実体・映像の関係
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 451-3
図2a 側 面 像(そ の1)
452-4 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産科 学 的 研 究 産 婦 進歩 第27巻6号 が 成 立 す る. こ こでb=100だ か ら, x=(100-a)×y÷100 で あ る. yは フ ィル ムの 上 で実 測 され るか らxを 求 め るた め に は α を知 らね ば な らぬ.す なわ ち 骨 盤, 児 頭 の 真 の 計測 値 を 求 め る に は, そ れ らが フ ィル ム面 か らい く ら距 っ てい るか を知 る必 要 が あ る. 図2aと 図2bは 骨盤 ・児 頭 の 側面 像 で あ る. これ か ら求 め る骨盤 の計 測 値 は骨 盤 各 部 の前 後径, 骨 盤 入 口角, 仙 骨傾 斜 角 な どで あ る.こ の 側面 像 が 正 確に 真 横 か らの 骨盤 の投 影 像 で あ る な らば 左右 の坐 骨 棘 お よ び 坐 骨 結 節 は それ ぞ れ一 致 し て写 るはず であ るが, 実 際に は この よ うな場 合 は 少 な くこれ らの左 と右 とが幾 分 ず れ て 写 る ことが 多 い. そ こで, 左右 の坐 骨 棘 を 結 ぶ 線 の 中 点, お よび 左右 の 坐 骨 結 節 を 結 ぶ 線 の 中 点 を, そ れ ぞ れ骨 盤 中 間 部 お よび 出 口部 の前 後 径 前 節 あ る いは 後 節 の 計測に 用 い るポ イ ン トとす る. 図2bに 示 す ご と く左右 の坐 骨 棘(q, q')を 結 ぶ 線 の 中 点Q か ら仙 骨 前 直長D-Fに 平 行に 引 い た 直線 が 入 口部 前 後 径D-Aと 交 叉す る点Pは 入 口部 横 径 が 存 す る レ ベル と見 な して よ い こ とが解 剖 学 上 証 明 され て い る. またPか ら左 右 の 閉鎖 孔 後縁に 引 い た接 線 が そ れ ぞ れ の 側 の 坐 骨体 下 縁 と交叉 す る点 を 左右 の坐 骨 結 節 の 点(r, r')と み な し, そ の 中点Rが 出 口部 前 後 径 の 前 節 あ るい は後 節 を 計測 す る のに 用 い る ポ イ ン トで あ る. 側面 像 に写 る児 頭 の周 囲 は, 児頭 の 中心 を 通 る母 体 の 矢 状面 が 児 頭 表 面 を 切 って で きる 線 の 投影 で あ っ て, これ は ほぼ 円 形 で あ る. 時に 児頭 周 囲 の 影 像 が顔 面 像 に よっ て部 分 的 に不 明瞭 とな っ て い る こ とが あ る け れ ど も, そ の 場 合 に も頭 蓋 冠 も し くは頭 蓋 底 の影 像 曲 線 を延 長 しつ つ 児頭 の輪 廓 を 描 き 出す こ とに よっ て 児頭 周 囲 の長 さを測 定 す る こ とは容 易で あ る. 側面 像に 撮 影 され た種 々の 骨 盤前 後 径 は すべ て産 婦 の正 中矢 状 面 上 に存 す る径 線 で あ る.因に 児 頭 は母 体 骨盤 内 にて 普 通 左右 どち らへ も偏 らず, そ の 中心 は産 婦 の正 中線 上 に あ る と考 え て実 際 上 大 差 は な い.従 っ て側 面 像 に写 る児頭 周 囲 は, 母 体 の正 中 矢 状 面 と交 わ っ て で き る児 頭表 面 の ほぼ 円形 な る 曲線 の 投影 と考 え て差 しつ か え な い. 図3は 側 面 像 撮影 の と きに, 骨 盤 と児 頭 がX線 管 お よび フ ィル ムに 対 し て どん な位 置 的 関 係 に あ るか を示 す もの で あ る. 側 面 像 に 撮 影 され て 計測 され るべ き骨 盤 前 後 径 と児頭 周 囲 はす べ て産 婦 の正 中 矢 状面 上 に存 す るか ら, これ ら は大 腿 骨 大転 子 間 距 離 の 半 分だ けX 線 装 置 表 面か ら距 っ てい る. 通 常 装 置表 面 とフ ィ ル ム は4.5cm離 れ て い るか ら, 大 腿 骨 大 転 子 間 距 離 の 半 分 に4.5cm追 加 し た 値(a'+4.5)が こ の 場 合 前 掲 の 補 正 の た め の 式 の 中 のaに 相 当 す る. す な わ ち, x={100-(a'+4.5)}×y÷100 と な る. 従 っ て,
{(
骨盤前後径お よび
児頭 の正中矢状断面周囲)の真の計測値}
={100-(大 腿 骨 大転 子 間 距離)÷2-4.5} ×(側面 像 上 の そ れ らの 実 測値)÷100 と な る. 図3 側 方 か らの 骨 盤前 後 径 撮 影 図4は 骨 盤 ・児 頭 の前 後 面 像 で あ る. これ か ら求 め られ る骨 盤 の 計 測値 は骨 盤 各 部 の横 径 で あ る. ま た こ の 像面 に写 る児頭 周 囲 は, 児 頭 の 中心 を 通 る母 体 の前 頭面 が 児 頭 を 切 っ てで き る児頭 表 面 の 円形 曲 線 の投 影 で あ る. この場 合 も側 面 像 の と き と同様に, 児頭 周 囲 の影 像 が 顔 面 像に よっ て部 分 的 に不 明瞭 とな っ て い る こ とが あ る. そ の時 は頭 蓋 冠 も し くは頭 蓋 底 の影 像 曲 線 の延 長 に よっ て 児頭 の輪 廓 を 描 きだ して そ の 周 囲 の 長 さ を測 定 す る. 図5は 産 婦 の 前 方 か ら, 骨 盤. 児頭 の横 径 を撮 影 す る際 の骨 盤 児 頭, X線 管 と フイ ル ム の位 置 的 関 係 を 示 す もので あ る. この図 が 示 す ご と く, 骨 盤 各部 の横 径 は こと ご と くX線 装 置 表 面 か ら異 っ た距 離 の 位置 に 存 在 し て い る. 従 っ て入 口部, 中 間部, 出 口部 の横 径 は それ ぞ れ 独 自の 拡 大率 を もっ て 前 後面 像 に 投影 され産 婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る 産科 学 的 研 究 453-5 K:前 後 面像 で ほぼ 円 形に 撮 る児 頭 周 囲 H:入 口部 横 径 I:中 間 部横 径(坐 骨 棘 間 距離) J:出 口部横 径(坐 骨 結節 間距 離) 入 口部 横 径 両 端 か ら閉 鎖 孔 後縁 に 引い た 接 線 と坐骨 体 下 縁 との 交 点 を 坐骨 結 節 の 計測 点 とみ なす. 図4 前 後 面 像 て い る. 故 に 前 後面 像 か ら骨 盤横 径 を計 測 す る にあ た っ て は, 右 横 径 毎 に 異 な っ た値aを 用 いて 実測 値 を 補 正 し なけ れ ば な ら な い. 前 掲 の 式 か ら, (入 口部 横 径 の真 の計 測値) ={100-(横 径 線 とX線 装置 表 面 の 距離H'+4.5)} ×(前後 面 像 上 で の実 測値, H)÷100 ここで 入 口部横 径 線 とX線 装置 表 面 の 距離H'は, 図 2b側 面 像 の 中 のP-P'か ら, 骨 盤 前 後 径 を補 正 した 方 法 と同 じ方 法 で計 算 して得 られ る値 で あ る.
図5 前方か らの骨盤横径撮影
同様 に, (中間 部 横 径 の 真 の計 測 値) ={100-(I'+4.5)1×I÷100 ={100-(Q-Q'の 補 正 値+4.5)}×I÷100 ま た, (出 口部 横 径 の 真 の計 測値) ={100-(J'+4.5)}×J÷100 ={100-(R-R'の 補 正値+4.5)}×J÷100 さ らに 同様に し て, (児頭 の 前頭 断 面 周 囲 の真 の計 測 値) ={100-(児 頭 中心 とX線 装 置 表 面 の 距離, K'+ 4.5)}×(前 後面 像 上 に写 る児 頭 周 囲, K)÷100 ={100-(S-S'の 補 正値+4.5)}×K÷100 とな る. 要 す るに, 骨 盤 前 後 径 線 はす べ て 産 婦 の正 中矢 状 面 上 にあ っ て, 大腿 骨 大 転 子 間距 離 の 半 分 に4.5cm加 えた 分 だ け フ ィ ル ム面 よ り距 っ て い る. と ころ が 骨 盤 横 径 線 は 同一 平 面 上 に な く, そ れ ぞ れ の フ ィル ム まで の距 離 は 側 面像 か ら 個 別 的 に 測 定, 補 正 して 得 られ る. 児 頭 の 大 き さに つ い て は, そ の周 囲 の長 さを 曲線 測 量 器に て測 定 した. 側 面 像 に 写 る 児頭 周 囲 は 児 頭表 面 と母 体 の正 中矢 状 面 との交 わ りの 曲線 が 投 影 され た もの で あ り, 前 後 面像 に写 る児 頭周 囲 は児 頭 中心 を通 る母 体 の前 頭 面 と児 頭表 面 との 交わ りの曲 線 が投 影 さ れ た もので あ る. これ ら2枚 の像 か らそ れ ぞ れ の 児頭 周 囲径 の補 正 値 を 求 め た. そ して この両 者 の平 均 値 に 2cmを 追 加 した もの を もっ て 児頭 周 囲 径 の 実 際 の 値 とみ な した. 何 故 な らば, 児頭 は頭 蓋 骨 の上 に頭 皮 を 被 っ て い るの で そ の本 当 の周 囲 はX線 像 上 か ら上 述 の よ うに 算 出 され た周 囲 よ り も約2cm長 い と考 え て よ いか らで あ る. 児 頭 骨 盤 不適 合Cephalopelvic Disproportion, C. P. D. を 論ず る場 合, 児 頭 と骨 盤に つ い て 同一 単 位 に よっ て 比較 す る と便 利 で あ るか ら, 両者 の 大 き さを 表 わ す の に 体 積 単 位mlを 用 いた. す なわ ち児 頭 の 大 き さは, そ の 周 囲 の 長 さを 周 とし て持 つ 球 の体 積 mlで 表 わ し, 他 方 そ れ を受 け 入 れ る容 器 と して の 骨 盤 の 大 き さ も体 積mlに て表 わ す. こ こで, 児 頭 の 体 積 は 計 測 され た 児 頭 周 囲径 を 用 い て次 の数 式 に 従 っ て計 算 して 求め られ る. つ ま り, 児 頭 周 囲径=2π ×(児頭 半 径)児頭体積=4/3
π×(児 頭 半 径)3 従 っ て,児頭体積=
1/6π2×(児 頭 周 囲径)3454-6 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産科 学 的 研 究 産 婦 進 歩第27巻6号
である.
他方, 骨盤入 口部 におけ る骨盤体積は, 入口部 の前
後径 と横径の うち小なる方の径をその直径 とす る球の
体積 に等 しいもの として表現する. また骨盤腔 の中で
最 も狭 い骨盤中間部の体積 は, 坐骨棘 間距離を直径 と
する球 の体積に よって表わす. つま り,
骨盤入 口部体積=
π/ 6×(前 後 径 ま た は横 径 の 小 な る方)3,骨盤中間部体積=
π/ 6 ×(坐骨 棘 間距 離)3 で あ る. この よ うに児 頭 と骨 盤 とは三 次 元 的 に体 積 の た め の mlの 単 位 を使 っ て 比較 す る ことが で き た. そ して児 頭 骨 盤 不 適 合C. P. D. の程 度 を 示 す 数 理 的 方 法 と し て, 骨 盤 体積mlか ら児頭 体 積mlを 減 じた 差 を採 用 した. この方 法に よれ ば, 児 頭 の 体積 が 骨 盤 の 体積 よ り も大 な る場 合 に負 のC. P. D. が 存在 し, そ の 程 度 は絶 対 値 に よっ て示 され て い る. 両 者 が等 し い場 合 に 零 のC. P. D. が 存 在 す る とみ なす. また 児頭 の体 積 が 骨 盤 の体 積 よ りも小 な る場 合 に は正 のC. P. D. が 存 在 す る と 表 現 し, そ の程 度 は 絶対 値 に よっ て 示 され て い る. この よ うに定 義 づ け たC. P. D. に よれば, 負 の C. P. D. で そ の絶 対 値 が 大 な る程 難 産 を 予 想 し, 正 の C. P. D. で そ の絶 対 値 が 大 な る程 容 易 な 分娩 を予 想 す る. 頭 位 にお いて, 児頭 の骨 盤 内へ の 嵌 入 状 態Enga-gementは 側 面 像か ら容 易 に判 断 で き る. す なわ ち側 面像 に投 影 され た児 頭 の中 心 点 が骨 盤 入 口面 を表 わ す 入 口部 前 後径 よ りも下 に降 っ て い る場 合 に, そ の児 頭 は す でに 骨 盤 内 に 嵌 入 し て い るengagedと 考 え られ る. 2) 分 娩 の タ イ プの分 類 分娩 第1期 と第2期 の経 過 をFriedman(1967)に よ る時 間対 子 宮 口開 大 曲線 を 用 い て正 確 に 記 録 す る. そ して この 曲線 か ら 分 娩 経 過 を い くつ か の 相 に 分解 し, いず れ か の相に お け る所 要 時 間 がFriedmanの 与 え る正常 の限 界 値 を超 過 した な らば, そ の 分娩 を異 常 型 分娩 とみ な した. ま たす べ て の相 に お い て所 要時 間 が そ の正 常 限 界 値 以 内 の場 合 に 正常 型 分 娩 と した. 図6はFridman曲 線 と分 娩 各 相 の所 要 時 間 の 正常 限 界 値 を示 す. この 限界 値 は当 然 初産 婦 と経 産 婦 で 異 な るか ら, 分 娩 の タ イ プの分 類 は初 産 と経 産 の そ れ ぞ れ に お い て正 常 型 と異常 型 とに 分 け た. なお 骨 盤 位 分娩 は頭位分娩 か らき りはな して別 の群 として扱 い, そ
れを正常型 と異常型 とに分けず に 一括 して初産 または
経産 の骨盤位分娩型 とした.
すなわち対象 となった分娩は, 初産頭位正常型, 初
産頭位異常型, 初産骨盤位, 経産頭位正常型, 経産頭
位異常型, 経産骨盤位 の6群に 分類した.
図6 Friedman曲 線 と分娩 各 相 の 正常 限 界 値 3) デ ー タの推 計学 的 処 理 分娩 予 定 日前 後2週 間 以 内 の妊 婦 の うち か ら, 初 産 婦頭 位, 初 産 婦 骨 盤位, 経 産 婦頭 位, 経 産 婦 骨盤位 の そ れ ぞれ にお い て 無作 為 的 に 抽 出 し た もの の 骨 盤児 頭 X線 写 真 を 撮 っ て, 分 娩 前 に 児頭 と骨 盤 に 関 す る次 に 掲 げ る事 項 に つ い て正 確 な情 報 を 得 てお く. 骨盤 入 口角 仙 骨 傾 斜 角(骨 盤 開角) 仙 骨岬 と仙 骨 先 端 とを結 ぶ 線 が 骨 盤入 口面 とな す角 入 口部 前 後 径 入 口部 横 径 入 口部 前 後 径 前 節 と後節, お よび そ の比 入 口部Mengert Index(横 径 ×前 後 径 ÷145) 入 口部 横 径 と前 後径 との比 入 口部C. P. D. (頭位 の み) 中 間部 前 後 径 前 節 と後節, お よび そ の和 坐 骨 棘 間距 離(中 間部 横 径) 坐 骨 棘 間距 離 と中 間 部 前 後径 後 節 の和 中 間部Mengert Index (坐骨 棘 間 距 離 ×前 後 径 ÷125)産 婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る 産科 学 的 研 究 455-7 中間 部C. P. D. (頭位 のみ) 坐 骨 結 節 間 距離(出 口部 横径) 出 口部 前 後 径前 節 お よび 後 節 坐 骨 結 節 間 距離 と出 口部 前 後径 後 節 の 和 児 頭 体 積(頭 位 のみ) 児 頭 の骨 盤 内 嵌入 状 態 分 娩 経 過 の 分 析 に よ りす べ て の分 娩 を 次 の群に 分 け た. A:初 産 頭 位 正常 型 B:初 産 頭 位 異常 型 C:初 産 頭 位(A & B) D:初 産 骨 盤 位 E:経 産 頭 位 正常 型 F:経 産 頭 位 異常 型 G:経 産 頭 位(E & F) H:経 産骨 盤 位 そ し て前 掲 の 骨 盤 と児 頭 の 諸 計 測値 が これ らの群 間 に 有意 差 が あ るか 否 か を推 計 学 的 に 比較 検 討 した. 用 い た 推 計学 的 処 理 法 は, 事 象 の 独立 性 の 検定 に は χ2, 平均 値 の有 意 差 検定に は1分 布, 相 関 の検 定に は 相 関 係 数rで 論 じた. こ こで,
の総和
x1, x2は対 比 す る各 群 の 標 本平 均, μ1, μ2は その 母 集 団平 均, Sx1-x2は2つ の 標 本平 均 の差 の 標 準偏 差 x, yは 問 題 の2変 数 で あ る. 対 象 とな っ た産 婦 は, 初 産頭 位136人, 初 産 骨 盤 位 25人, 経 産 頭 位29人, 経 産 骨盤 位18人 で あ り, 未 熟 児 (体重2,500g以 下)を 娩 出 した ケ ース は含 まれ て い な い. 研 究 デ ー タの 中 で, 2つ の 事象 の独 立 性 を検 定 した 結果 の表 に は, 算 出 した 現 象 の χ2と数 表 か ら得 た 数 値 を示 す. 例 えば 表8に お い て, χ2=7.57(6.64@1%) とあ るが この χ2は (期得 数-実 現数)2/期待数
の 総和, つ ま り (12-15)2/12+(3-0)2/3+(11-8)2/11 +(3-6)2/3=7.57 で あ る. ()内 に は 数 表 か ら の 数 値 つ ま り, 自 由 度1 で の1%の χ3値 が6.64で あ る こ とが示 され て い る. この 例に お い て算 出 され た χ3値7.57は これ よ り大 な る故, 児頭 嵌 入 の 有 無 が分 娩 経 過 に 影 響 を お よぼ して い る とい う ことが1%以 下 の危 険 率 で 言 い うる こ とを 推 計 学 的に 示 して い る. 分 娩 型 の各 群 につ いて 骨盤 と児 頭 に 関す る計 測 値 の 有 意 差 を 比較 検 定 した表 の 中で, 算 出 され たt値 の 次 に は有 意 差 を 認 め る危 険 率 が示 され て い る. 例 え ば 入 口部 前 後 径 につ い ての 表15の 中で, A vs. B:t=3.53 P<0.001 とあ るが, これ は初 産 頭 位正 常 型 と初 産頭 位異 常 型 の 入 口部 前 後 径 をt分 布 に よっ て比 較 す る と, そ のt値 が3.53と な っ た ことを 示 す. これ を 数表 のt分 布 表 と 較 べ る と, 両 者 の 間 の計 測 値 の 有意 差 は0.1%以 下 の 危 険率 で 存 す る と言 い得 る. なお 群 間 の 諸 計測 値 の 比較 は, A vs. B(初 産 頭位 正 常 型 対初 産 頭 位 異 常 型) C vs. D(初 産 頭 位対 初 産 骨 盤位) E vs. F(経 産 頭位 正 常 型 対 経産 頭 位 異 常型) G vs. H(経 産頭 位 対 経 産 骨 盤位) C vs. G(初 産頭 位 対 経 産 頭 位) D vs. H(初 産 骨 盤位 対 経 産 骨盤 位) に お い て お こな い, 得 られ たt値 の うち で, 統 計学 的 に有意 義 な値 す なわ ち10%以 下 の もの のみ を表 中 に掲 げ た. 従 っ て 表 中 に掲 げて な い 群 間 の比 較 は すべ て 有 意 差 の認 め られ な か っ た もの で あ る. た だ し, 骨 盤入 口部 に おけ る骨 盤 入 口角 な どの3種 類 の角 度に つ い て は, 上 記6個 の 比 較 以 外 に も, A vs. D(初 産 頭 位正 常 型 対 初産 骨 盤位) E vs. H(経 産 頭 位正 常 型 対 経 産 骨 盤位) の比 較 を 追 加 し検 討 した. なお, 相 関 検定 の表58か ら75ま で の 中 で, rは 標 本 の相 関 係 数 で あ り, Pは 推 計 学 的有 意 水 準 で あ る. 表 中に て用 い られ て い る略 語 は 次 の とお りで あ る. M:Mean S. D.:Standard Deviation @:at vs.:versus AP:antero-posterior diameter Tr:transverse diameter I. S.:interspinous diameter I. T.:intertuberous diameter A:anterior P:posterior Out:outlet456-8 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 産 婦 進 歩第27巻6号 Mid:midpelvis 正:頭 位 正 常 型 異:頭 位 異常 型 骨:骨 盤位 III 研 究 成 績 1) 年 令 ・Parityと 分 娩 様 式 A 年 令 年 令 が分 娩 の 難 易 や 胎位 に対 して影 響 を お よぼ して い るか否 か を検 討 した. 表1に 各 群 の 年 令 平均 値, 標 準偏 差 お よび 各 群対 照 に お け る年 令 の 有意 差 のt分 布 に よる検 定 を示 す. た だ し初産 と経 産 との 対 比 をお こな っ て い ない. 何 故 な ら経 産 婦 の方 が 初 産 婦 よ り も一 般 的 に高 令 だ か ら, そ の 対 比 は無 意 味 で あ るか らで あ る. 表1 産 婦 の 年 令 A vs. B:t=1.60 (1.65@10%) C vs. D:t=1.24 (1.28@20%) E vs. F:t=1.02 (1.05@30%) G vs. H:t=0.96 (1.05@30%) 初産 に お い て頭 位 正常 型 と頭 位 異常 型 と の間に 平 均 年 令 に1.1才 の差 が あ るけれ ど も, t=1.60で あ っ て, 数 表 に よ る と10%で のt分 布 の値 は1.65で あ るか ら, これ か ら両 者 の間 の差 は 有意 で あ る とは言 え な い.頭 位 と骨 盤 位 との間 に も0.8才 の 差 が あ るけ れ ど も, そ の 間 のt値 は1.24で あ っ て, 20%で の1.28に お よば な い か ら, この差 も有 意 で な い. また, 経 産 にお い て は頭 位 正 常型 と頭 位 異 常 型 との 間 の 年 令差1.9才 は, そ のt値1.02が30%で の1.05に もお よば な いか ら, 統 計学 的 に 有意 な 差 とは 言 え な い. 経 産頭 位 と経 産 骨 盤位 との間に も1.1才 の 差 が あ るが, tが0.96で あ っ て30%で の1.05よ りも小 で あ る か ら有意 差 で は な い. 以 上 要 す る に, t分 布 検 定 に よ る と, 初 産に お い て も経 産に お い て もそ れ ぞれ 頭 位 正常 型 群 と頭 位 異常 型 群 との 間, お よび 頭位 群 と骨 盤 位 群 との間 に年 令 の有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 次 に頭 位 分 娩に お い てい わ ゆ る高 年 初 産(30才 以 上) が それ よ り若 い初 産(29才 以下)と 比 べ て, 異常 型 分 娩 が よ り多 い か 否 か をみ るた め に, 初 産 年 令 が30才 以 上 か ま たは29才 以下 か とい う事 象 と, 分 娩 が 正常 型 か また は異 常 型 か とい う事 象 とが 全 く独 立 した ものか 否 か を χ2分布 に よっ て検 定 した. そ の 結果 は表2に 示 す ご と く, χ2= (期待 数-実 現 数)2/ 期 待 数 の 総 和=1.03 で あ る. 他 方 自由度1に お い て30%水 準 で の χ2の値 は 数表 か ら1.07で あ る故, 両 者 は互 に独 立 した無 関係 の 事 象 で あ る と推 論す る. す な わ ち30才 以 上 の初 産 と 29才 以下 の初 産 との 問 に異 常 型 分娩 の発 生 率 に 有意 差 を認 め な い. 表2 初 産 年 令 と分 娩 型(頭 位)の 関係-そ の1 次 に35才 以 上 の 初産 と34才 以 下 の初 産 との 間に お い て, 異 常型 分 娩 の 発 生 に 有意 な差 異 が あ るか 否 か を, 同様 に χ2分布 に よっ て検定 した と ころ, 表3に 示 す よ うに, χ2=0と な っ た. す なわ ち これ ら両 者 の 間 に も異 常型 分 娩 の 発 生 率 に 有意 差 を 認 め な い. 表3 初 産 年 令 と分 娩 型(頭 位)の 関係-そ の2 以 上 の こ とか ら, い わ ゆ る高 年 初産 婦 で もた だ単 に 高 年 令 で あ る とい う理 由 だけ か ら分 娩 が困 難 に な り易 い とい う ことは, この デ ー タか らは 推 計学 上 否 定せ ざ る を得 な い. B Parity 初 産 と経 産 との 間に お い て異 常型 分 娩 の発 生 に差 異 が あ るか否 か を検 討 した. Friedman曲 線 に お い て分 娩 の 各 相 の正 常 限界 値 は初 産 の ほ うが経 産 よ りも概 し て大 で あ るか ら, この分 類 法 に よ る と初 産 正 常型 分 娩
産 婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産科 学 的 研 究 457-9 が 経 産 異 常 型分 娩 よ りも長時 間か か る こ とは大 いに あ り得 る. こ こで は頭 位 分 娩 に お い て, 初 産 か経 産 か の Parityの 事 象 と, 正 常型 分 娩 か 異 常 型 分娩 か の分 娩 様 式 の事 象 とが 互 い に独 立 して い るか 否 か を χ2分 布 に よっ て検 定 した.そ の 結果 は表4に 示 す とお りで あ る.こ れ に よれ ば 全分 娩 の うち初 産 では36.0%, 経 産 で は20.7%が 何 らか の意 味に お い て異 常 型 分 娩 の範 疇 に 入 る. 得 られ た χ2値 は2.97で あ り, 初 産 と経 産 と の 間 に お い てそ れ ぞ れ の異 常 型 分 娩 の発 生 率 の 有意 差 は10%以 下 の危 険 率 で もっ て認 め 得 るに過 ぎ ない. す な わ ち, そ れぞ れ の分 娩 経 過 の特 質 の観 点 か ら別 々に 考 察 す る場 合, 初 産 分 娩 も経 産 分 娩 もほ ぼ 同程 度 に お い て分 娩 困 難 が発 生 して い る ことが 判 っ た. 表4 頭 位 分 娩 のparityと 分 娩 型 の 関 係 次 に 分娩 予 定 日前 後2週 間 以 内 に頭 位 の児 頭 が 骨盤 内に 嵌 入す る こ とが初 産 と経 産 とで異 った 発 生 率 を示 す か 否 か を検 討 した. そ の結 果 は表5に 示 す ご と く, ParityとEngagementと の 独立 性 を χ2分 布に よ っ て検 定 す る と, χ2=0と な っ て両 者 は 全 く独 立 した 事 象 で あ る こ とが 判 っ た. ち なみに 初 産 で は52.9%, 経 産 で は51.7%が 嵌 入 して いた. 表5 ParityとEngagementの 関係 表6に 掲 げ た もの は新 宮 市立 市 民 病 院 に て1972年1 月 か ら1973年4月 までに 扱 った 分 娩 の うち未 熟 児 分娩 を除 い た もの で あ る. 骨 盤位 分 娩 は初 産 では4.5%, 経 産 で は5.4%の 割 合 で あ った. この 両 者 の間に 有意 差 が あ るか 否 か を検 定 した. これ に よ る と, 出産 経歴 (Parity)と 胎 位(Presentation)と は 互 い に全 く関 係 の ない 独 立 した事 象 で あ る こ とが 判 っ た. 表6 ParityとPresentationの 関 係 2) 骨盤 入 口部(Pelvic Inlet)の 考 察 頭 位に せ よ骨 盤 位 にせ よ, 胎 児 が分 娩 過 程 の第1段 階 で 母 体 の 骨盤 と の間に 密接 な関 係 に 入 る際 に, 真 先 きに 重 要 性 を持 つ 箇 所 が 骨盤 入 口部 で あ る. そ して こ の部 分 の 形 態 お よ び胎 児 に対 す る関 係 が 胎位 や 胎 向 に 大 き な影 響 を与 え るば か りで な く, 分 娩 の難 易 を大 き く左 右 して い る こ とは明 白 で あ る. こ とに 骨 盤入 口部 のCephalopelvic DisproportionがPrimary Dys-functional Laborを 招 来す る ことは 指 摘 され て い る 事実 で あ る.
胎 児が 通 過 す る骨産 道 の道 程 は次 に掲 げ る4つ の異 っ た 部分 に大 別 す る ことが で き る. そ して この4つ の
458-10 森 下:骨 盤 と児頭 に 関す る産科 学 的研 究 産 婦 進 歩 第27巻6号 部 分 の 形 態, 機 能 は 分 娩経 過 にそ れ ぞ れ 異 った 影 響 を 与 え る要 素 を含 んで い る.従 っ て骨産 道 の各 部 分 で の 分 娩 停 滞(Arrest of Labor)は, そ の 発来 時 期 の 相 違 の み で な くて, 停 滞 の様 相そ の もの が それ ぞ れに お い て 特 徴 的 で あ る.図7に 示 す ご と く骨産 道 の 区 分 は 次 の とお りで あ る. 1. 入 口部(入 口面) 2. 最 大 径 面 3. 中間 部(最 小 径面) 4. 出 口部(出 口面) この うち の骨 盤 入 口部 は, 仙 骨 岬 よ り弓状 線 つ い で 恥 骨 櫛 をへ て恥 骨 結 合 の上 縁 を 通過 す る. こ こで は骨 盤 入 口部に おけ る数多 くの要 因 を詳 細 に 検 討 して, そ れ らが 胎位, 分娩 の難 易, Parity, 胎 児, お よび骨 盤 の 他 の部 分 と如何 な る関 係 を持 っ て い るか を究 明 した. A 児 頭 の 骨 盤 内 嵌入 状 態 頭 位に あっ て は骨 盤 入 口部 と児 頭 と の間 の 関係 が児 頭 の骨 盤 内嵌 入 を 左右 してい る こ とは 明 らか で あ る. まず, 分 娩 間近 か の時 期 に 児頭 が 骨 盤 内 に嵌 入 して い たか 否 か が 頭位 分 娩 の経 過 に ど んな 影 響 を与 え るか 表7 初 産 頭 位 のEngagementと 分娩 型 の 関係 を検 討 した. 表7に 初 産 に おけ る児 頭 の 骨 盤 内嵌 入 状 態 と分 娩 型 の 関係 が 示 され て い る. これ に よる と, 分 娩 前 に 児 頭が 嵌 入 して い た もの は 正 常型 分 娩 と な り易 く, 嵌 入 して い なか っ た ものは 異 常 型 分娩 と な り易 い と い うこ とが0.1%以 下 の危 険 率 を もっ て言 うこ とが で き る. また 同様 な こ とが, 表8に 示 す ご と く経 産 に お い て も1%以 下 の 危 険率 を もっ て 言 い うる. 表8 経 産 頭 位 のEngagementと 分 娩 型 の 関 係 す な わち, 頭 位 分娩 にお い て 初産 経 産 と もに分 娩 開 始 前に 児 頭 が 骨 盤 内 に嵌 入 して い る な らば, そ の分 娩 経 過 の見 通 しは 甚 だ 明 るい. そ の場 合初 産 で は82%, 経 産 で は100%が 正 常 型 分 娩 とな る. 次に 児 頭 の 嵌 入 を左 右 して い る因 子 は 何 で あ るか を 検 討 した. この 因子 は 児 頭 と骨 盤 入 口部 との 間に 働 い て い る もの に違 い な く, 次 の5つ の 機 械 的 因子 が 考 え られ る. す な わ ち, 1. 骨 盤入 口部 の 形 と大 き さ 2. 児頭 の形 と大 きさ 3. 骨盤 入 口角 4. 仙骨 上 部 の 形 5. 仙 骨 傾 斜 角 今 これ らの機 械 的 因子 を検 討す るた め に, 入 口部 断 面 表9 Engagemnentと 骨 盤 入 口 部 の 関 係
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関す る産科 学 的研 究 459-11
の広 さ, 入 口部 にお け るC. P. D., 骨 盤 入 口角 お よび 仙 骨傾 斜角 につ い て考 察 す る.
こ こで入 口部 断面 の広 さを表 現 す る の に入 口部 Mengert Index, Mengert (1948)を 用 いた が, これ は 入 口部 前 後 径 ×横 径 ÷145で あ る. 入 口部C. P. D. を表 現 す る の には, 入 口部 体 積-児 頭 体 積(ml)を 用 い た. 骨 盤 入 口角 は骨 盤 入 口面 と第5腰 椎 体 前面 と の な す角 で あ り, 仙 骨 傾 斜 角 は 骨 盤 入 口面 と第1仙 椎 体 前面 との なす 角 で あ る. 初 産 と 経 産 の 嵌 入 群, 不 嵌 入 群 に お け る 入 口 部 表10 入 口部C. P. D. と嵌 入 度 数(頭 位) 表11 入 口 部Mengert Indexと 嵌 入 度 数(頭 位) C. P. D., 入 口部Mengert Index, 骨 盤 入 口角, 仙 骨 傾 斜角 の平 均 値, 標 準 偏 差 は表9の とお りで あ る. ま た それ らの 度 数 は表10∼13に そ れ ぞれ 示 して あ る. こ れ らの数 値 が 嵌 入 群 と不 嵌 入 群 との 間 で有 意 差 が あ る か 否 か を推 計 学 のt分 布 で 検 定 した結 果 は 表9に 示 し て あ る. そ れに よ る と, 入 口部Mengert Indexと 入 口部C. P. D. に お い て 初産 では0.1%の 危 険 水 準 で, 経 産 で は1%の 危 険 水 準 で, 嵌 入 群 と不 嵌 入 群 との 間 に有 意 な差 を認 め る. しか し骨 盤 入 口角 と仙 骨 傾 斜角 にあ っ て は両 群 の間 に 有意 な差 は な か っ た. 表12 骨 盤 入 口角 と嵌 入 度 数(頭 位) 表13 仙 骨 傾 斜角(骨 盤 開 角)と 嵌 入 度 数(頭 位)
460-12 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 産婦 進 歩 第27巻6号 要 す るに, 分 娩 開 始 時 の 児 頭 の骨 盤 内嵌 入 の 有無 は 分 娩 経 過 の 予 後 と大 き な関 係 を持 っ てお り, これ は 骨 盤 入 口部 と児 頭 との大 き さの バ ラン スに よっ て左 右 さ れ て い る とい う こ とが で き よ う. B 骨 盤 入 口部 の諸 計 測 値 と有意 差 検 定 表14か ら表35ま で 骨盤 入 口部 に おけ るい ろ い ろ な 計 測 値 の度 数, 平均 値, 標 準 偏 差 お よび 各 分 娩型 群 比 較 に よる有 意 差 検定 を示 した. t検 定 に よっ て 推 計学 的 に 有意 差 の 認 め られ なか っ た 群 間 の比 較 対 照 に つ い て は, これ を省 略 した. 入 口部 前 後 径 は 真結 合 線 の 長 さ で あ り, 入 口部横 径 は 寛 骨 の分 界 線 の 左 右最 も遠 く距 っ た距 離 の こ とで あ る. 入 口部 前 後 径 後 節 は前 後 径(つ ま り真 結 合 線)と 横 径 との交 叉 点 よ り後 方 の前 後 径 の部 分 で あ る. ま た 入 口部 前 後 径 前 節 は, そ の交 叉 点 よ り前 方 の 部 分 で あ る. 表14 入 口部 前 後 径度 数
表15 入 口部前後径平均値 と有意差 検定
表16 入 口部前後径後節度数
表17 入 口部前後径後節平均値 と有意差検定
表18 入 口部前後径前節度数
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児 頭 に 関す る産 科 学 的研 究 461-13
表19 入 口部前後径前節平均値 と有意差検定
表20 (入 口部 前 後径 前 節 ÷後 節)度 数表21 (入口部前後径前節÷後節)の平均値 と有意差 検
定
表22 入 口部横径度数
表23 入 口部横径平均値 と有意差検定
表24 (入 口部 横径 ÷入 口部 前 後径)度 数462-14 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 産 婦進 歩 第27巻6号 表25 (入 口部横 径 ÷入 口部前 後 径)の 平均 値 と有 意 差 検 定 表26 入 口 部Mengert Index度 数 表27 入 口部Mengert Index平 均 値 と有 意差 検定 表28 入 口 部C. P. D. 度 数(頭 位) 表29 入 口部C. P. D. 平 均 値 と有 意差 検定(頭 位)
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 463-15 表30 骨 盤 入 口角 度 数
表31 骨盤入 口角平均値 と有意差検定
表32 仙角傾 斜角(骨 盤開角)度 数
表33 仙骨傾斜角(骨 盤開角)平 均値 と有意差 検定
表34 仙骨岬 と仙骨先端を結ぶ線 と入 口面 とが作 る角
度の度数
464-16 森 下:骨 盤 と児頭に 関す る産科 学 的研 究 産 婦 進 歩 第27巻6号
表35 仙骨岬 と仙 骨先端 を結ぶ線 と入 口面 とが作 る角
度の平均値 と有意差検定
C 入 口部C. P. D. と分 娩型 骨 盤 入 口部C. P. D. は, 初 産 頭位 正 常 型 群(plus 228.2±134ml)と 初 産 頭 位 異常 型 群(plus 84.2±110 ml)と の間 にお い て危 険 率0.1%以 下 で 有 意差 が認 め られ, 経 産 頭 位正 常 型 群(plus 166.1±146ml)と 経 産 頭 位 異常 型 群(minus 100.0±119ml)と の 間 にお い て 危 険 率1%以 下 で 有意 差 が 認 め られ た(表29). 従 っ て 骨 盤 入 口部C. P. D. は初 産に お い て も経 産 に お い て も, 頭 位 分 娩 の 経過に 対 して大 きな意 味 を もっ て い る とい え る. 初 産 に お い て, 入 口部C. P. D. が0mlよ りも小 な る場 合, 換 言 すれ ば 骨 盤 入 口部 体 積 が 児 頭 体積 よ りも 小 な る場 合, 73.3%の 分 娩 が 異 常 型 とな り, 入 口部 C. P. D. がplus 100mlよ りも小 な る場 合, 66.6%の 分 娩 が異 常 型 とな っ た. また 入 口部C. P. D. がplus 101mlよ りも大 な る場 合 には77.7%の 分 娩 が 正 常 型 とな っ た. 他 方経 産に お い て, 入 口部C. P. D. が0ml よ りも 小 な る場 合, 50.0%の 分 娩 が 異 常型 とな り, plus 100mlよ りも小 な る場 合46.2%の 分娩 が異 常 型 とな り, plus 101mlよ りも大 な る場 合 には100%の 分 娩 が正 常 型 とな っ た(表28). 骨盤 入 口部 前 後径 と入 口部C. P. D. との 間 の 関係 を み る と, 前 者 が 大 となれ ば 後 者 は増 大 し, 逆 に 前 者 が 小 とな れば 後 者 は 減 少 してい る(図8, 9). 入 口部前 後 径 が 同 じ値 の グル ー プに着 目す る と, そ の 中 で 正常 型 分 娩 群 は入 口部C. P. D. が正 に て 大 の方 に偏 在 し, 異 常 型 分娩 群 は 入 口部C. P. D. が 負 に て 大 の方 に 偏 在 してい る こ とが 分 か る. ま た, 初 産 正常 型 分 娩 群に お い て, 入 口部 前 後 径 が 大 となれ ば 児 頭 体積 は 大 とな り, 逆 に 入 口部 前 後 径 が 小 となれ ば そ こを安 全に 通 過 し得 る児 頭 体積 は小 とな る(表36). 要 す るに, 児 頭 が 平 均 的 な 大 き さを持 っ て い る な ら 表36初 産 正 常型 分 娩 群 の 骨 盤入 口部 前 後径 と児頭 体 積 図8 骨 盤 入 口部 前後 径 と入 口部C. P. D. (初産)産 婦 進 歩第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 465-17 図9 骨 盤 入 口部 前後 径 と入 口部C. P. D. (経産) ば, 骨 盤 入 口部 が 狭 小 な る程 分 娩 は異 常 型 と な り易 い が, 骨 盤 入 口部 の大 き さが 同 じな らば児 頭 が 小 な る程 分 娩 は 正常 型 とな り易 い. また た とえ骨 盤 入 口部 が狭 小 で あ っ て も, 児 頭 もま た小 な る場 合 に は分 娩 は 容 易 な経 過 を 辿 るので あ る. な お, 骨 盤 入 口部 で は 前 後径 が 骨 盤 と児頭 との間 の均 衡 関係 に か か わ っ てお り, 初 産 に お い て も経 産 にお い て も前 後 径 の 大 小が 分 娩 の 難 易 の 要 因 とな っ て い る と言 う ことが で き る. 3) 骨 盤 中 間部(Midpelvis)の 考 察 骨 盤 中間 部Midpelvisは 恥 骨 結 合下 縁 と左 右 の 坐 骨 棘 を通 過 して 仙骨 へ 向 う面 であ っ て, 後方 で仙 椎 の 第4ま た は 第5番 目の レベ ル を通 る.こ れ は骨 産 道 の 面 の 中で 最 も狭 い面 で あ る故 に, この 部 の狭 窄 も また 産 科 学 上 重 要 で あ る. こ とに 児頭 が 骨 盤 内 に十 分 に 嵌 入 した あ と分娩 過 程 が か な り進 んで も, この部 に狭 窄 が あ る と児 頭 廻 旋異 常 な どの 障害 が ひ き起 こされ て, Secondary Dysfunctional Laborと な る例 が多 い. 一 旦 順 調 に進 ん だ か にみ え る分娩 経 過 が 中 途 で停 滞 す
るSecondary Uterine Inertiaの 大 部分 は このMid-pelvic Contractionに 起 因 す る と言 わ れ て い る. 骨 盤 内最 大 径 面 は, 恥 骨 結 合 後面 の ほぼ 中 央 点 と第 II∼III仙椎 体 間 を 通過 す る面 で あ る. これ は 骨 盤腔 内 で 最 も広 い部 分 で あ り, この 部 の狭 窄 が 分 娩 困 難 の 原 因 とな る ことは ご く稀 で あ る. A 骨盤 中間 部 の 諸 計測 値 と有意 差 検 定 表37か ら表48ま で は 骨盤 中間 部 に おけ るい ろ い ろ な 計 測 値 の度 数, 平 均 値, 標 準 偏 差, お よび各 分 娩型 群
表37 坐骨棘間距離度数
表38 坐骨棘間距離平均値 と有意差検定
表39 中 間 部Mengert Index度 数466-18 森 下:骨 盤 と児 頭 に 関す る産 科 学 的研 究 産 婦 進 歩 第27巻6号 表40 中間 部Mengert Index平 均 値 と有 意 差 検 定 表41 中 間 部C. P. D. 度 数(頭 位) 表42 中 間部C. P. D. 平均 値 と有 意差 検 定(頭 位)
表43 中間部前後径前節度数
表44 中間部前後径前節平均値 と有意差検定
表45 中間部前後径後節度数
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産科 学 的 研 究 467-19
表46 中間部前後径後節平均値 と有意差検定
表47 (坐骨棘間距離+中 間部前後径後節)度 数
表48 (坐骨棘 間距離+中 間部前後径後節)の平均値 と
有意差 検定
の 間 にお け る有意 差 検 定 の 結果 を示 して い る. 中間 部 横 径 は 坐骨 棘 間 距 離 で あ り, 中 間 部前 後 径 前 節 は横 径 よ り前 方 に位 置 す る前 後 径 の 部 分 で, 同 後 節 は横 径 よ り後方 に位 置 す る前後 径 の 部 分 で あ る.中 間 部MengertIndex, Mengert(1948)は(中 間 部 横 径 ×中間 部 前 後径)÷125で あ る. また 中 間 部C. P. D. は 中間 部 横 径 を 直径 とす る球 の容 積か ら児頭 体 積 を減 じた もの で あ る. B 中 間 部C. P. D. と分 娩 型 骨 盤 中 間 部C. P. D. は, 初 産 頭 位 正常 型 群(plus 25.6±112ml)と 初 産 頭位 異 常 型 群(minus 150.4± 132ml)と の 間 にお い て有 意差 が 認 め られ た(P<0.1 %)け れ ど も, 経 産 頭 位 正常 型 群(minus 17.0±105 ml)と 経 産 頭 位異 常 型 群(minus 111.2±83ml)と の 間 に おけ る有 意 差 は, 10%水 準 に過 ぎな か った(表 42). 従 っ て骨 盤 中 間部C. P. D. は, 初 産 に おい て の み頭 位 分 娩 の経 過 に対 して 大 き な意 味 を 持 ち, 経 産 に お い ては 大 きな意 味 が ない と言 え る. 初産 にお い て, 中 間部C. P. D. がminus 201ml よ り も小 な る場 合, 93.3%の 分 娩 が 異 常型 とな った. また 中間 部C. P. D. がminus 101mlよ り も小 な る 場 合, 77.6%の 分娩 が 異 常型 となっ た. 他方, そ れ が minus 100mlよ り も大 な る場 合, 87.5%の 分 娩 が 正 常 型 と なっ た(表41). 坐 骨 棘 間 距離 と中 間部C. P. D. との 間 の 関係 をみ る と, 前 者 が 大 となれ ば 後 者 は 増大 し, 逆 に 前 者が 小 と な れ ば後 者 は 減 少 して い る(図10, 11). 初産 にお い て 坐骨 棘 間 距離 が 同 じ値 の グル ー プ に着 目す る と, そ の 中 で正 常 型 分娩 群 は 中間 部C. P. D. が 正 に て大 の方 に偏 在 し, 異常 型 分 娩 群 は 中 間部C. P. D. が 負に て大 の方に 偏 在 して い る ことが 分か る. また 初産 正 常 型 分 娩 群 にお い て, 坐 骨棘 間距 離 が大 と なれ ば そ こを通 り 得 る児頭 は 大 とな り, 逆 に 坐 骨棘 間距 離 が 小 となれ ば そ こを 安 全 に 通過 し得 る 児 頭 の 体積 は 小 とな る(表 49). 表49 初 産 正 常型 分 娩 群 の 坐 骨棘 間距 離 と児頭 体積468-20 森 下:骨 盤 と児 頭 に 関 す る産 科 学 的研 究 産婦 進 歩 第27巻6号 図10 坐骨 棘 間 距 離 と中 間部C. P. D. (初産) 図11 坐 骨 棘 間 距 離 と中間 部C. P. D. (経 産) 要 す るに, 骨 盤 中 間部 で は 坐 骨棘 間距 離 がC. P. D. を きめ る重 要 な要 素 とな っ て い る. そ して, 骨 盤 中 間 部 は初 産 に お い て のみ 分 娩 の難 易 を左 右 す る要 因 とな り得 るが, 経 産に おい て は 左程 重 要 で は な い と言 うこ とが で き る. 初産 分 娩 の 予後 はC. P. D. の程 度 に大 い に依 存 す る故, た とえ骨 盤 中 間部 が 狭 小 な場 合 で も児 頭 もまた 小 な らば, 分 娩 は 容 易 に 進 行 す る 傾 向 にあ る. 4) 骨 盤 出 口部(Pelvic Outlet)の 考 察 骨盤 出 口部Pelvic Outletは 大 体2つ の 三角 形 か らな り立 っ て い る. これ らは, 両 方 の 坐 骨 結 節 を結 ぶ 線 を共 通 の底 辺 と して持 つ2つ の三 角 形 で あ り, 両 者 は 同一 平 面 上に は な く, 前 方 の三 角 形 の頂 点 は恥 骨 結 合 の下 縁, 後 方 の三 角 形 の頂 点 は仙 骨 先 端 で あ る. そ して前 方 の もの の 辺 は恥 骨 弓 で で きてお り, 後 方 の も
表50 出 口部横径(坐 骨結節 間距離)度 数
表51 出口部横径(坐 骨結節 間距離)平 均値 と有意差
検定
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 469-21
表52 出口部前後径前節 度数
表53 出口部前後径前節平均値 と有意差検定
表54 出 口部前後径後節度数
の の辺 は仙 骨 坐 骨 間 の靱 帯 か らで きて い る. この 出 口部 に 狭 窄 が あ る と, 児頭 が 著 し く母 体 の後 方へ 圧 迫 され るた め に会 陰 部 が 強度 に伸 展 され第3度 に い た る 会 陰 裂 傷 を ひ きお こす ことが しば しば であ る. ま た あ る場 合 に は児 頭 の 廻 旋 を妨 げ て 遷延 分娩 を 招 来す る こと もあ り得 る.表55 出口部前後径後節平均 値 と有意差検定
表56 (坐骨結節間距離+出 口部前後径後節)度 数
A 骨盤出 口部 の諸計測値 と有意差検定
表50か ら表57まで骨盤出 口部におけ るいろいろな計
測値 の度数, 平均値, 標準偏差お よび各分娩型群の間
における有意差検定 の結果 を示 した.
ここで出口部前後径前節 とい うのは, 骨盤出口部 を
形成 してい る前方の三角形の頂点であ る恥骨結合下縁
470-22 森 下:骨 盤 と児 頭に 関す る産 科 学 的 研究 産 婦進 歩 第27巻6号
表57 (坐骨結節 間距離+出 口部前後径後節)の平均値
と有意差検定
か らそ の底 辺 で あ る両 坐 骨 結節 を結 ぶ 線へ 下 した 垂 線 で あ る. また 出 口部 前 後 径 後節 とは, この部 の後 方 の 三 角 形 の頂 点 で あ る仙 骨 先 端か ら底 辺 へ下 した垂 線 で あ る. 両 坐 骨 結節 間距 離 は 骨盤 出 口部 横径 とな る. B 骨 盤 出 口部 の 狭 窄 前 述 の ご と く, 骨 盤 出 口部 は 底 辺 を共 通 に持 つ2つ の三 角 形 か ら成 り立 ち, そ の底 辺 は 出 口部 横 径 す な わ ち両 側 の 坐 骨 結節 を結 ぶ 直 線 であ る. 図12に 示 す ご と く, 出 口部 横 径 す な わ ち 坐骨 結 節 間 距 離 が 小 な る場 合は 必 然 的 に児 頭 が 母 体 の後 方 へ 押 し や られ るか ら, この分 娩 の 難 易は 児 頭 の大 き さ と後 方 部 の 出 口三角 形 の大 き さ如何に よっ て決 定 され る.な お 後 方 三角 部 の大 き さは 出 口部 横 径 と前 後 径 後 節 とに よっ て 決 ま る. 要 す るに 骨盤 出 口部 狭 窄 の程 度 は, 坐 骨 結 節 間 距離 と前 後 径 後 節 とに依 存 し出 口部 前 後 径前 節 は これに 関係 しな い. 図12 骨盤 出 口部 狭 窄 の模 式 図 この 事実 を示 す の が表51, 53, 55, 57で あ る. 出 口 部 前 後径 前 節 は 初 産経 産 と もに分 娩 型 の 相 違 と何 の有 意 な 関 系を 侍 っ て い ない こ とが示 され て い る. 出 口部 横 径 は 初 産 に おい て, 出 口部 前 後 径 後節 は経 産 に お い て, そ れ ぞ れ 正 常 型 分娩 群 と 異 常 型分 娩 群 との 間 に 有意 差 を認 め た(表51, 55). また, 出 口部 横 径 と出 口部前 後 径 後 節 との和 を 検 討す る と, 初産 正 常 型 分 娩 群(18.09±1.56cm)と 初 産異 常 型 分 娩 群(17.08± 1.39cm)と の 間 に有 意 差(P<0.1%)を 認 め, 経 産 正常 型 分 娩 群(18.18±1.10cm)と 経 産 異 常 型 分 娩 群 (17.05±1.48cm)と の 間 に お い て も 有 意 差(P<5 %)を 認 め た表(57). 要 す るに, 骨 盤 出 口部 では 坐 骨 結 節 間距 離 す な わ ち 出 口部 横 径 と出 口部 前 後径 後 節 との和 が, 初 産に お い て も経 産 に お い て も分娩 の難 易 にか か わ る重 要 な要 素 で あ る と言 う ことが で き る. 5) 骨 盤各 部 位 の 相 関 骨 盤 は 腸 骨, 恥 骨, 坐 骨, 仙 骨, 尾 骨 か らな る一 つ の 中空 を もっ臓 器 で あ り, 骨 産 道 と して産 科 学 的 に 入 口部, 中 間部, 出 口部 に分 け て考 察 したが, 骨 盤 は も と よ り一 つ の連 続 的 な構 築 で あ る. 従 っ てあ る部位 で の異 常 なDimensionは 必 然的に 他 の部 位 で の そ れ と 何 らか の 関連 性 を持 っ て い るは ず で あ る. そ こで, 骨 盤 の各 部 位 が如 何 な る相互 関係 を 持 っ て い るか を検 討 した. A 骨 盤入 口部, 中 間部, 出 口部 の相 関 骨 盤 入 口部, 中 間 部, 出 口部 の 相互 関係 をみ るの に 中間 部 横径 す なわ ち 坐 骨棘 間距 離 を 中心 に して, 中 間 部 と入 口部, 中間 部 と出 口部 との 相 関 を検 定 した. そ のた め に, おの お の の 相 関表 を 作 り, そ れ か ら算 出 し た 相 関係 数rに よっ て検 討 を行 な っ た. 表58か ら表65ま で 相 関検 定 の 結果 を示 す. これ に よ る と, 初 産 にお い て中 間部 横 径 は 入 口部 前 後 径, 入 口 部 横 径, 出 口部 横 径, お よび 出 口部横 径 と出 口部 前 後 径 後 節 の和 とそ れ ぞ れ 有意 な正 の 相 関 を持 っ て い る こ とが 証 明 さ れた. 経 産 に おい て は, 中間 部 横 径 は 入 口 部 横 径, 出 口部 横 径, 出 口部 横 径 と出 口部 前 後径 後節 の和 とそ れぞ れ 有 意 な正 の相 関 を す る ことが 分 か る. しか し これ は 入 口部 前 後径 と相 関 しない. B 骨盤 の横 径 と縦 径 の 相 関 骨 盤 入 口部, 中 間部 お よび 出 口部 のそ れ ぞ れ の部 内 で 横 径 と縦 径 とが どん な相 関 を もつ か を検 討 した. そ れ に は横 径 と縦 径 の相 関表 か ら算 出 した 相 関 係数rに よっ た. 表66か ら表71ま で この相 関 検定 の結 果 を示 す. これ に よ る と, 初 産 に お い て入 口部 縦 径 と横 径, お よび 中 間 部 縦径 と横 径 が 有意 な正 の 相 関 を示 す が, 出 口部 に産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 471-23 表58 骨 盤 入 口部 前 後 径 と中間 部 横 径 の 相 関(初 産) r=0.2509 P<0.02 表59 骨 盤 入 口 部 横 径 と 中 間 部 横 径 の 相 関(初 産) r=0.6137 P<0.01 表60 骨 盤 出 口部 横 径 と中間 部 横 径 の相 関(初 産) r=0.7373 P<0.01 表61 (骨盤 出 口部 横径+前 後 径 後 節)と 中 間 部横 径 の相 関(初 産) r=0.3561 P<0.01
472-24 森 下:骨 盤 と児頭 に関 す る産科 学 的 研 究 産 婦 進 歩第27巻6号 表62 骨 盤 入 口部 前 後 径 と中 間 部横 径 の 相 関(経 産) r=0.0103 P>0.1 表63 骨 盤入 口部 横 径 と中 間部 横 径 の 相 関(経 産) r=0.7188 P<0.01 表64 骨 盤 出 口部横 径 と 中間 部 横径 の相 関(経 産) r=0.4611 P<0.01 表65 (骨盤 出 口部横 径+前 後 径後 節)と 中 間 部横 径 の 相 関 r=0.3488 P<0.02 (経産) 表66 骨 盤入 口部 前 後 径 と横 径 の 相 関(初 産) r=0.2283 P<0.05
産 婦進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産科 学 的 研 究 473-25
表67 骨盤 中間部前後径 と横径の相 関(初 産)
表68 骨盤出口部前後径後節 と横径の相 関(初 産)
表69 骨盤入 口部前後径 と横径の相 関(経 産)
表70 骨盤中間部前後径 と横径の相関(経 産)
表71 骨盤 出口部前後径後節 と横径 の相関(経 産)
474-26 森 下:骨 盤 と児 頭 に関 す る産 科 学 的研 究 産婦 進 歩 第27巻6号 あ っ て は横 径 と縦 径 の相 関は な い. 経 産に お い て は, どの部 に あっ て も横 径 と縦 径 との相 関 を持 っ て い ない こ とが わか る. 要 す るに, 初 産 婦 の 骨盤 で は 各径 線 の長 さが 相 関 関 係 に あ るので, 骨 盤 全 体 と して 均 整が よ くとれ て い る が, 経 産婦 の 骨 盤 で は 各 径 線 が そ の よ うな 関 係 に な く, 従 っ て骨 盤 が 全 体 と しての均 整 を欠 い て い る とい 表72 児頭 の 大 きさ と生 下 時 体重 の相 関(初 産) 表73 児頭 の大 き さ と生 下 時 体 重 の 相 関(経 産) う事 実 を指 摘 す る こ とが で きた. 6) 児の 大 き さの考 察 児頭 の大 き さ と児 の生 下 時 体 重 とが相 関 す るか 否か を 検 討 した. そ の 結果, 初 産に お い て も経 産 に お い て も, 両 者 の間 に有 意 な正 の相 関 を 認 めた(表72, 73). 従 っ て 児頭 が 大 き くな るに つ れ て 児 の生 下 時 体 重 も増 大 す る. す なわ ち, レン トゲ ン学 的 に児 頭 の 大 き さ を 分 娩 前 に測 定 す る こ とに よっ て, 胎 児が 成 熟 して い る か 否 か を か な り的 確 に 予 知 す る こ とが で き る とい え る. 頭位 分 娩 群 に お い て, 初 産 の 場 合 の 児 頭 の 大 き さ (600±10.6ml)と 経 産 の場 合 の 児頭 の大 き さ(578± 22.3ml)と の 間 に有 意 差 を認 めた(P<0.08). 初 産 に おい て, 頭 位 群 の児 の 生下 時 体 重(3,412± 67.8gm)と 骨盤 位 群 の 児 の生 下 時 体 重(3,182±172.9 gm)と の 間 に 有 意差 を認 め た(P<0.02). しか し経 産 に お い ては 頭 位 群 の 児 の 生 下 時 体 重(3,342±121.1 gm)と 骨 盤 位 群 の 児 の生 下 時 体重(3,219±195.0gm) との 間 に有 意 差 を 認 め なか っ た. 骨 盤 の大 き さ と児頭 の大 きさ との間 の 相 関 関係 につ 表74 児頭 の 大 きさ と入 口部Mengert Indexの 相 関 表75 児 頭 の 大 き さ と 入 口 部Mengert Indexの 相 関
産婦 進 歩 第27巻6号 森 下:骨 盤 と児頭 に 関 す る産 科 学 的 研 究 475-27 い て, 骨 盤 入 口部Mengert Indexと 児頭 の大 き さ と の相 関 を 検 討 した. そ の 結果, 初 産に お い て 両 者 の 相 関 を認 め た が, 経 産に お い ては そ れ を 認 め なか っ た (表74, 75). 要 す る に, 大 きな骨 盤 を持 つ初 産 婦 は, 大 き な児 を 出 産す る傾 向が あ る とい え る. しか し, 経 産婦 につ い て こ うした こ とは いえ な い こ とに な る. 7) 初産 婦 と経 産 婦 の 間に お け る骨 盤 形 態 お よび 分 娩 経 過 の相 違 点 初 産 と経 産 とで は, そ れ ぞ れ の分 娩 経 過 の 特 微が 多 くの 点 に お い て異 な っ て お り, そ の分 娩 異 常 の 現 われ 方に お い て も両 者 の 間 に大 きな 相違 があ る. この 原 因 を究 明 す るた めに, 初産 婦 と経 産 婦 の 骨盤 形 態 の特 徴 を検 討 し, それ とそ れ ぞれ の分 娩経 過 との関 連 性 につ い て考 察 した. 初 産 頭位 と経 産 頭 位 との骨 盤 の 最 も特 徴 的 な 相違 点 は, 入 口部 前 後径 が経 産婦 にお い て 初産 婦に お け るよ り小 な る こと, 仙 骨 岬 と仙 骨 先 端 を結 ぶ 線 が 骨 盤入 口
図13 初産婦 の骨盤 と経 産婦 の骨盤
面 となす 角が 経 産 婦に お い て初 産 婦 に おけ る よ り大 な る こ と, の2点 で あ る. これ らの 相違 を もた らす 根 本 的 原 因 は, 両 者 にお け る仙 骨 の 位置 の差 異 に よ る と考 え るの が妥 当 で あろ う(図13). この2つ の 相 違 点 お よび, 骨盤 中間 部 以下 には 両 者 間 に前 後径 の 有意 差 が 認 め られ な い ことか ら, 経 産 婦 の 仙 骨上 部 は 初 産 婦 の そ れ よ り強 く前 下 方 へ傾 斜 し沈 下 して い ると考 え られ る. 仙 骨 は 腸 骨 と仙 腸 関 節に よっ て接 合 して お りそ の 関 節 は 妊娠 や 分娩 に よっ て 弛緩 す るの で, 両 者 はそ の 接 合面 に垂 直 な あ る水 平 軸 の廻 わ りに 捻 転す る こ とが で きる. 図14に 示 す ご と く, 重 力が 上 方 か ら下 方 へ 向っ図14 重 力 と 骨 盤
て働 くので, 仙骨上部 は前下方へ, 仙骨下部は後上方
へ旋回 しようとす る傾 向にあ る. ところが本来, 仙 骨
上部には横 に走 る仙腸靱帯があ り, 仙骨下部には斜 に
走 る仙棘靱帯や仙結節靱帯な どがあって, 仙骨の こう
した旋回を防 いでい る. 経産婦の骨盤 において仙 骨上
部が前下方へ転位 していることは, 過去 におけ る妊娠
分娩に よって上方の仙腸靱帯が下方の仙棘靱帯や仙結
節靱帯 よ りも大 いに弛緩 して, その影響が今なお残っ
ていることを示唆 している. 経産婦のかか る骨盤構造
の特質か ら見れば, 腰痛の訴 えが経産婦に多 いこと,
経産婦を横 から眺めた場 合に初産婦に比べ て臀部が後
下方へ よ り強 く突 き出ていること, などの事実が うな
ずかれ よう.
初産 と経産 のそれぞれの分娩経過の特微をみ ると,
両者間の最 も顕著 な差異は骨盤入 口部の構造上の相違
か ら生ず るもの と推定 され る. 経産婦の骨盤入 口部 は
初産婦のそれ よ りも狭小であるが, 中間部 と出口部 に
おいては両者の間 に有意差がない. この骨盤の相違に
476-28 森 下:骨 盤 と児頭に 関す る産 科 学 的研 究 産婦 進 歩 第27巻6号 よっ て, 両 者 の 分娩 経 過 の差 異 が よ く説 明 され るか ら で あ る. 経産 に お いて, 分娩 前 にす でに 児頭 が 骨 盤 内 に嵌 入 した ものは す べ て正 常 型 分 娩 とな る(表8). これ は経 産 に お いて は, 入 口部 を通 過 した児 頭 が 中 間 部 や 出 口 部 に て停 滞 す る こ とが な く, 比較 的狭 小 な入 口部 さ え 通 過 す れば あ との 分娩 経 過 は ス ムー スで あ る こ とを示 唆 して い る. 従 っ て, 分 娩 前に 児 頭不 嵌 入 だ っ た14例 の うち異 常 型 分 娩 とな っ た6例 は か な らず 入 口部 で停 滞 した もの とみ な され る. この6例 の うち い くらか は さ らに 中間 部 以 下 で もま た停 滞 したか も知 れ ぬ. す な わ ち経 産29例 の 産 道 通過 の模 様 は次 の よ うで あ っ た. 入 口部 中間 部 ・出 口部 経 産29 例 の うち 通過23(79.3%)→ 通 過23(100%) 停 滞0(0%) 停滞6(20.7%) 初 産に お い て, 分 娩 前 に児 頭 が 骨 盤 内に 嵌 入 した も の72例 中13例 が 中 間 部 以下 の部 位 に お い て分 娩に 異 常 を もた ら した(表7). これ は 入 口部 を無 事 通 過 した あ と もな お, 経 産 と違 っ て, 18.1%の 確 率 にて 中 間部 以 下 で の 難産 のあ る こ とを示 して い る. 一 方, 初 産 で は, 入 口部 体積 よ りも 大 な る 体 積 の 児頭14例 中4例 (28. 6%)が 分 娩 前にX線 写 真 を撮 影 した 時 点 に て 骨 盤 内 に 嵌 入 して いた(表10). この ことは 初 産 の28.6 %は, 児 頭 が もっ と小 さか った 時 に 骨盤 内嵌 入 を 終 え てそ の 後に 成 長 す る とい う ことを示 唆す る. そ して こ れ らが 実 際 に分 娩に 際 して困 難 を もた らす 可 能 性 が生 じ るの は 中 間部 以 下 で あ る. この こ と と, 先に 述 べ た よ うに入 口部 を通 過 した あ と中間 部 以下 に て始 め て 難 産 を 起 こす 例が 初 産 に は あ るとい う事実 とが よ く符 合 す る. 初 産136例 の産 道 通過 の模 様 は 次 の とお りで あ っ た. 入 口部
