申請書
書き方
添付書類
必要書類
番号 種別 書類名 説明
申
請 指定 許可 申請書 第32号様式 書
付 付 表 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 指 表 定 係る記載事
当 事 業 所 勤 務 る 介 護 支 援 専 門 ○介護支援専門員 新しい番号 桁 を記載し く さい 員一覧 参考資料
申 請 者 開 設 者 定 款 寄 附 行 為 ○介護保険 関 る事業を実施 る旨 記載 ある定款ン寄 等 及 び そ 記 事 説 明 書 又 条 例 附行為 及びそ 記事 証明書
等 ○条例 あ 公報 写し
○管理者及び従業者全員 毎日勤務 べ 時間数 週間 分
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 ○職種 分類 次 り
表 参考様式 管理者ン介護支援専門員ンそ 他
添 ○介護支援専門員 録証 写しを 氏名を記載し 揃え
添付し く さい
○法人 組織図を添付し く さい
○住所 氏名 電 番号 生 暻日 主 職歴等
付 事業所 施設 管理者 経歴書 ○当 事業 関 る資格を暼 る場合 併 記載し く
参考様式 さい
事業所 施設 面図 ○用途 事務受付 サヴビス担当者会議スペヴス等 ン備品 机 イス等 ン面積を明示し Ａ 版又 Ａ 版
書 ○病院 診療所 事業所を置く場合 医療法 基 く医
療施設 使用許可 写しを添付し く さい ○次 容 い 定 く さい
事業 目的及び運営 方針 1
類 2 従業者 職種 員数及び職務 容
営業日及び営業時間 3
運営規程 4 指定居宅介護支援 提供方法 容及び利用料そ 他 費用 額
通常 事業 実施地域 5
そ 他運営 関 る重要事 6
○次 事 い 具体的 分 りや く記載し く さ い
利 用 者 ら 苦 情 を 処 理 る 1 利用者等 ら 相談ま 苦情 対応 る常設 窓口 講 る措置 概要 担当者 設置
参考様式 2 滑 迅速 苦情処理を行う 処理体制ン手 苦情 あ サヴビス事業者 対 る対応方針等 3
そ 他参考事 4
○次 書類 い 提出し く さい 当 申 請 係 る 事 業 係 る 資 産 状 1 資産 目録
況 2 損害賠償保険証書 写し
そ 他資産 状況 わ る書類 3
○次 事 い 具体的 わ りや く記載し く さい 関係市 村 連携 容 サヴビス提供前 受給資格 1
関 係 市 村 並 び 他 保 健 医 療 ン 福 確認等 居宅サヴビス計 作成等 利用者 関 る通知 祉 サ ヴ ビ ス 提 供 主 体 連 携 事故 生時 対応等
容 2 他 保健医療ン福祉サヴビス 提供主体 連携 容
サヴビス提供困難時 対応 指定居宅サヴビス事業者 連携 介護保険施設 連携 事故 生時 対応等
そ 他参考事 3
介 護 保 険 法 第 条 第 各 号 規 定 当し い旨 誓約書
参考様式 －
役員名簿 参考様式 －
申請書等
書き方
①申請書
第 号様式第 条 第 条 第 条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月 日
長崎市長
様
印
フ
称
主 事務所 8 5 0 － 0 0 3 1 )
所在地 都 道 郡 市
府
申請者連絡先
法人 種別
代表者 職 氏 生 月日
生 月日
代表者 住所 郵便番号 8 5 2 － 8 6 0 1
及び電 番号 都 道 郡 市
府
ビ 称等 長崎ビ
フ ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ
称
事業所等 郵便番号 8 5 0 － 0 0 5 7
所在地 都 道 郡 市
府
事業所連絡先
指定 許可 申請をす 事業等 既に指定等を受け い 事業等
事業開始予定 月日 指定 許可 月日
既に指定又 許可を受け い 場合
称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住 所
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表 付表
付表
付表 付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
成○○ ○月○日 付表
付表
付表
付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石 -理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ 等 事業所 分
指
定
許
可
を 受
け よ
う
す
事
業 所
施
設
種 類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定 居 宅
サ ー
ビ
指 定
介 護 予
防 サ ー
ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁長崎市福祉総務課
法人設立 月日ビ 称等
桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎 長崎
介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護
訪問入浴介護
訪問 護
訪問 ハビ テ ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売 居宅療養管理指導
通所介護
通所 ハビ テ ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問 護
介護予防訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型 療施設 施
設
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売 介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式 大黒ビ
H21.4.1
フ
当 箇所に○を
付表
13
指定居宅介護支援事業者
指定
係
記載事項
記入例
受付番号
事
業
所
フ ナ ﾅ ﾞ ｰ ﾞ ｮ ﾅ ﾞ ﾞ ﾞｮ ｮ
称
長崎福祉サ ビス協会 長崎事業所
所在地
郵便番号 －ｻｻｻｻ
長崎県 長崎市 大黒町ｻｻ－ｻｻ
連絡先 電 番号 095-821-ｻｻｻｻ FAX番号 095-821-ｻｻｻｻ
当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フ ナ ナ サ タロウ
住所
郵便番号 －△△△△ 長崎市大橋町口△△△△
氏 長崎 太郎
生年 日 昭和○年○ ○日
当 居宅介護支援事業所 け 介護支援専門員 兼務 無 無
一 敷 地 内 他 事 業 所
ま 施 設 従 業 者
兼務 兼務 場合 記入
称 訪問介護事業所 長崎ホ ム サ ビス
兼 務 す 職 種
よび勤務時間等
管理者
～ う 時間
事業開始時 利用者 予定数 50人
従業者 職種 員数 人 介護支援専門員
専 従 兼 務
常 勤 人
非常勤 人
主
掲
示
事 項
営業日 曜～土曜 し 12/29～1/3 祝日 除く
営業時間 ～ し土曜日 ～
利用料 法定代理受領分以外 介護報酬告示上 額
そ 他 費用 別添運営規定 定め 料金表
通常 事業実施地域 長崎市 時津町 長 町
添付書類 別添
注1 受付番号 基準上 必要人数 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す ま 別葉 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ ませ
参 考 資 料 １ の 勤 務 体 制 一 覧 表 に あ 従 業 員 の 延 べ 人 数 一 致 し ます
同 一 敷 地 内 兼 務 さ 場合 兼務関 係 を 確 認 し ま す の 組織図を作成し ください
付表
別紙
付表
別紙
当
事業所
勤務す
介護支援専門員一覧
受付番号
氏 介護支援専門員番号 終了証明書交付元
長崎県知
ﾌﾘｶﾞﾅ イサハヤ イチロウ
諫早 一郎
氏
長崎県知
ﾌﾘｶﾞﾅ サセボ ロウ
佐世保 郎
氏
長崎県知
ﾌﾘｶﾞﾅ オオム ハナコ
大村 花子
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
