別記第17号様式 第7条第1項関係
国民健康保険出産育児 時金支給申請書
印
被保険者記号番号 16 ― ○○ 第 ○○○○ 号
出産関係 項
分 べ 月 日 成28 月 日 妊娠。 ヵ月)
出産し 人の氏名 豊島 子 世帯主・世帯主 い
個 人 番 号 上記の お 申請い します
成 月 日
住 所 東京都豊島区 東池袋 目 番 号 電 話 。 ) －○○○○
世帯主氏名 豊島 郎 印
個人番号
豊 島 区 長
口
座
振
替
銀 行
豊 島 信用金庫
信用組合
東池袋 支店
普通 当座
番
号
氏
名 豊島 郎
月 日
出産育児 時金の受領 委任します
世 帯 主 住 所 豊島区 目 番 号
氏 名 印
受 付 月 日 保 険 者 確 認
受 付
端 末 操 作 1 母子手帳
2 出生証明書 3 その他
。 )
決
裁
係 員 係 長 課 長 受 付 番 号
貸 付 決 定 番 号 第 号 貸付決定 月日 成 月 日
こ こ 自 署 お願いし
世帯主 口座名義人
請
求
書
金 額
し 国民健康保険出産育児 時金 し
出産し 人の氏名
豊島
子
上記の お 請求い します 成 月 日
住 所 東京都豊島区
東池袋
目 番 号電 話
－〇○○○
世帯主氏名
豊島
郎
㊞
豊 島 区 長
受
付
番
号
対す
出産育児 時金
㊞
金額 記入
必要あ
必
印
鑑
お
し
く
だ
さ
い
押
印
習
慣
な
い
国
方
サ
イ
