職業性曝露について：
抗がん剤を取り扱う医療従事者のリスク
藤 原 季 美 子 山 添 譲 森 山 健 三
近畿大学医学部附属病院薬剤部
.は じ め に
がん治療において，抗がん剤治療は手術・放射線 治療と並んで重要な位置づけにある．また，その治 療法の複雑さから，医師・看護師・薬剤師・その他 のメディカルスタッフ等の多職種の連携が重要とな ってきている．
がんチーム医療において，薬剤師に求められてい る役割の一つに抗がん剤投与に際しての有効性と安 全性の確保ということがあげられるであろう．
当院薬剤部においても，抗がん剤の無菌調製，薬 剤管理指導，化学療法レジメンオーダーへの登録，
医薬品情報の提供等でがん領域に関与している．
薬剤部では，外来・入院患者への抗がん剤調製の ほぼ全てを行っているが，抗がん剤には，それを取 扱う医療従事者の職業性被爆の危険性が指摘されて いる．
今回は，抗がん剤からの医療従事者の安全性の確 保ということを中心に話を進めたい．
.抗がん剤の危険性
多くの抗がん剤は，がん細胞に対しては制がん作 用がある反面，変異原性，催奇形性，発がん性があ るという事が証明されており，過去に抗がん剤治療 を受けた患者から２次がんが発生する可能性もあ る．
医療従事者が抗がん剤に曝露する経路としては，
エアゾルを吸入する経路，皮膚や目に付着する経路，
汚染された手指から食物などを介して経口摂取する 経路が考えられ，曝露のリスクは取り扱う薬剤の毒 性の強さだけで決まるものではなく，体内にどれだ け摂取されたかによって決定される ．
治療目的で使用される抗がん剤の量に比べると，
取り扱う医療従事者の曝露による体内摂取量は，治 療量のわずかであるとは思うが，抗がん剤を長期間 取り扱う上で生じてくる問題点としては，ごく微量
を長期間摂取にしていることにより慢性的な影響が どのくらいあるかということが分からないというこ とであると思う．
.職業性曝露に対する海外と日本の取り組み について
３‑１ 海外での現状
職業性曝露に関する報告は，1979年にフィンラン ドの Falckによって初めて報告された ．この報告 は，抗がん剤を取り扱う看護師７名，治療中の患者 10名，対照を精神科医と看護職員の32名とし，尿中 の変異原性物質をエームステストで測定したという ものである．看護師の尿は対照群と比較し有意に高 い変異原性を示し，週末休暇後（月曜日）は曝露直 後（木曜日）より変異原性が有意に減少した．
この Falckの報告は欧米諸国に大きな反響を起 こし，Falckの追試として1985年から1998年までに 約50の調査・研究が行われた。
これらの報告から，防護対策を施すことにより曝 露量は減少し，結果として尿中変異原性物質が減少 することが推定された．また，抗がん剤を取り扱う 医療従事者の健康を危惧するのには有意義な報告と なり，1980年代から1990年にかけて，行政や権威あ る団体により抗がん剤の取り扱いに関するガイドラ インが作成された．
1987年 に WHOの 国 際 が ん 研 究 機 関 で あ る IARC（International Agency for Research on Cancer）は，ヒトに対する化学物質の危険性という
点から発がん性の危険度リストを初めて発表した．
このリストでは，発がん性物質を５グループに分類 している ．最新のリストでは，ヒトに対する発がん 性が認められるという分類であるグループ１の中に は，アザチオプリン，ブスルファン，シクロホスフ ァミド，エトポシド等の抗がん剤も含まれている．
米国の病院では，1990年代に Biological Safety Cabinet（BSC）の導入や個人保護具を整備すること
近畿大医誌（Med J Kinki Univ）第36巻１号 43〜46 2011 43
により曝露に対処してきたにもかかわらず，職員の 尿中から抗がん剤が検出された事実を重くみて，
2004年 ９ 月24日 に 国 立 労 働 安 全 衛 生 研 究 所 National Institute for Occupational Safety and Health（NIOSH）より「医療現場における抗がん剤 と他の危険医薬品の職業上の被爆防止」を NIOSH ALERTとして勧告を行った ．その警告文を表１に
示す．この中には，BSCや個人保護具の使用を勧告 し，さらには閉鎖式薬物混合器具の使用を推奨して いる．
閉鎖式混合システムとは，International Society of Oncology Pharmacy（I SOPP）により，薬剤を
移し変える際に，外部の汚染物質がシステム内に混 入することを防ぐと同時に，危険性医薬品がシステ ム外に漏れ出すこと，あるいは濃縮蒸気がシステム 外へ漏れ出すことを防ぐ機械構造を有する器具と定 義している．現在，日本ではファシール（カルメル ファルマ）・クレーブ オンコロジーシステム（バ ル・メディカル）・ケモミニスパイク （ビ―・ブラ ウンエースクラップ）・ケモセーフ （テルモ）が販 売されている．
３‑２ 日本の状況
日本における抗がん剤の取り扱いについては，医 療従事者の作業環境や健康影響に対する取り組みと いう点において欧米に比べると一歩遅れをとってい る．
不適切な防護のもとで抗がん剤を取り扱うこと が，医療従事者の健康を害する可能性があることを 示唆するデーターを欧米ではリスク要因であると し，1980年代に抗がん剤の取り扱いに関する指針が 作成され，その指針を医療機関が遵守するように強 制力を指針に付与している．これに対して，日本の 行政は国への働きかけもなく，国家レベルでの対策 も講じられていないのが現状である．日本の医療全 体も，がん化学療法に関する教育や専門家が極めて 少なかったことや，抗がん剤の安全な取り扱いに関 する知識や認識も欠いていたということも影響して
いたと思われる ．
日本での最初の指針は，1991年に日本病院薬剤師 会により「抗悪性腫瘍剤の院内取扱い指針」として 発表され，1994年，2005年に改訂版が発行された．
しかし，その指針を医療機関が守らなければいけな いという強制力はなく，その指針が普及されたとは 言いがたい状況であった．
そのような状況を踏まえて，日本病院薬剤師会学 術第３小委員会により，推奨度を付与した抗がん剤 の取扱いに関するガイドラインを策定することとな った．
2006年には名古屋大学でシクロファスファミドの 環境および職員被爆のパイロット調査 が 実 施 さ れ ，その結果に基づき，2006年から2007年にかけて 大学病院やがん専門病院の６施設で汚染状況の調査 が行われた．その結果，全施設から抗がん剤が検出 され，BSC内の作業表面，病棟のミキシング台や床 等から高い濃度で検出された．また薬剤師・医師・
看護師計41名のうち23名の尿から抗がん剤が検出さ れ，調製に携わっていない看護師からも検出された ということで汚染の広がりをうかがわせるものとな った ．
このような状況を踏まえて，2008年５月に日本病 院薬剤師会より「注射剤・抗がん薬無菌調製ガイド ライン」が策定された。このガイドラインは曝露対 策の意義と重要性を踏まえ，抗がん剤調製者の安全 性のみならず環境汚染防止に対しても念頭においた 内容となっており，現在，多くの医療機関で抗がん 剤の取り扱い基準を考える上で広く活用されてい る．
.当院の抗がん剤による作業汚染状況の検証
前項でも述べたように2006年頃から日本の医療機 関においても抗がん剤による環境汚染や職業性曝露 に対して関心が高まり，薬剤師からも汚染の実態状 況が報告され始めた．
当院の薬剤部においても現状を把握する必要性を 感じ，汚染状況および閉鎖性器具を導入することに より環境汚染の改善状況の調査を行った．その内容 を一部紹介する．
当院の通院治療センター内には，薬剤調製室があ り，２台の BSCを設置している．この調製室を測定 場所とし，2007年12月から抗がん剤の曝露調査を開 始した．また，各施設の曝露状況の報告等も考慮し，
2008年９月にシクロホォスァミド（CPA）に対して，
閉鎖性器具であるファシール システムの導入を開 始した．
サンプリングポイント（BSC作業台，BSC吸気 表 NIOSH ALERT
Warning!
Working with or near hazrtdous drugs in health care settings may caus e skin rashs,infertility, miscarriage,birth defects,and possibly leukemia or other cancers
警告
保険医療現場において危険な医薬品を使用した り，そのそばで作業をしたりすると，皮膚発疹，不 妊症，流産，先天性異常，および場合によっては白 血病その他のがんを発症するおそれがある．
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口，作業台，床，受け渡し窓口，PC台）を図１に，
ファシール の導入前後の2008年９月，12月の測定 結果を表２に示す．その結果，測定薬剤の CPA，
5FU，ゲムシタビン（GEM）の抗がん剤がいずれか の場所から検出された．BSC外である床面・作業 台・受け渡し窓口・PC台からも検出されということ は，抗がん剤調製に BSCだけでは安全性を確保で きないということを支持する結果とはなった．その 理由として，抗がん剤の中には室温にて気化するこ とが報告されている薬剤もあり ，揮発した薬剤は BSC内の HEPAフィルターでは捕捉できず BSC 内へ再び循環されることや抗がん剤により汚染され ている可能性のある調製器具や点滴バック等を知ら ずのうちに BSC外へもちだすことによる２次汚染 だと考えられる．よって汚染を減らすには BSCの みでは不完全であり，抗がん剤調製中に生じる内部 汚染を低減する必要があることから閉鎖系器具の使 用をガイドライン上でも推奨している。表２の結果 からも，ファシール を使用前の2008年９月では 0.004〜0.37ng/cm の CPAが検出されたが，使用 開始の12月では検出限界濃度〜0.18ng/cm と大幅
に減少していた．本来であれば，閉鎖系器具を使用 すれば，どの地点からも CPAが検出されないはず であるが，今回検出された理由としては，ファシー ル の使用には一定の操作に慣れが必要であり，使 用を開始して間もないころの測定であったことが一 因していると考えられる．しかし，すべての測定場 所で減少していることより閉鎖系器具の使用は意味 のあることであると考えられた．
.お わ り に
2010年４月の診療報酬改定では，抗がん剤を対象 とした「無菌製剤処理料１」について，閉鎖式接続 器具を使用し，調製を行った場合には１日につき100 点が認められた．診療報酬は患者の治療に利用され ることを優先されるが，この項目は医療従事者の曝 露に対して焦点が当てられている．このことの意味 することは，厚生労働省が危険性を認知し，その対 策として診療報酬を充てたということであり，点数 如何にかかわりなく医療機関側にはその対応を行う 必要があるとのことだと思われる．
抗がん剤に対する安全管理というと，患者への安 全適切な投与のためであることは大前提であるが，
敢えて今回は，医療従事者の作業環境や健康被害に 関する安全な取り扱いという内容に焦点をあててみ た．
がん患者の増加に伴い更なる抗がん剤の調製件数 の増加や新規抗がん剤の上市も予想され医療従事者 の健康被害に対するリスクも上昇すると思われる．
抗がん剤の低濃度の継続的で長期間の接触による人 体への影響について立証することは困難を伴うこと であるため，多くの抗がん剤を多数取り扱う作業が 健康リスクを伴うことは十分考えられる以上，求め られることは常に環境汚染の状況を把握しておくこ とや少しでも曝露を軽減できる安全かつ効率的な対 策をとっていくことであり，抗がん剤に対する曝露 対策に対して薬剤師にはその先導的役割を果たす必 要があると思われる．
文 献
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3.Complete List of Agents evaluated and their classifi- cation:http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/
index.php 表 通院治療センター薬剤調製室における各種抗が
ん剤の汚染状況
ファシール導入前 (2008年９月)
ファシール導入後 (2008年12月) CPA 5FU GEM CPA 5FU GEM BSC作業面※ 0.37 76 1.9 0.18 43 1.7
BSC吸気口※ 0.29 103 3.7 0.023 33 3.3 作業台 0.012 13 0.14 N.D 1.5 N.D 床※※ 0.020 96 2.4 0.00220.57 1.8 受け渡し窓口 0.043 0.22 0.24 N.D N.D 0.8 PC台 0.004 0.55 N.D N.D 1.00 N.D
※１号機・２号機の合計値 単位：ng/cm
※※２地点の合計 ND：：検出限界以下
図 通院治療センター薬剤調製室の平面図とサン プリングポイント
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