事業計画認可申請書類.xls

一般貨物自動車運送事業

（特別積合せ貨物運送を除く）

＜作成にあたっての留意点＞

１ ． ２．申請者の概要欄（申請書上段）の記載について （１）申請者名・代表者名 （２）申請者住所 ３．事業計画欄（申請書中段）の記載について （１）変更項⽬ （２）（新）・（旧）の別 ②営業所 ③休憩・睡眠施設 所在地の住所・休憩室・睡眠室（併⽤の場合は休憩睡眠室）の収容能⼒（⾯積）に ついて、（新）欄に変更後の内容を、（旧）欄に変更前の内容を記⼊して下さい。 名称・住所について、（新）欄に変更後の内容を、（旧）欄に変更前の内容を記載 して下さい。 ①主たる事務所 ⇒ 「※記⼊例」を参考下さい。 所在地の地番・収容能⼒（⾯積）について、（新）欄に変更後の内容を、（旧）欄 に変更前の内容を記⼊して下さい。 ※ 営業所、車庫等の所在地について 原則として、営業所等建物があるものは住所、屋外車庫等建物がないものは地番での表記となります。屋内車庫の場合は住所での表記となります。 ただし、自動車車庫については、営業所と同一敷地内であれば、営業所と同じ住所での申請が可能です。 ④⾃動⾞⾞庫  この様式は、⼀般貨物⾃動⾞運送事業⽤に作成されたものです。他の業種を含めて⑨役員変更、⑩⽒名・名 称⼜は住所を届出する場合は、「貨物流通事業者の⽒名の変更の届出等の⼀本化した提出の⼿続きを定める省 令」に基づく様式によることとなります。  また、事業⽤⾃動⾞の種別ごとの数の変更事前届出書として使⽤することもできます。（実施予定⽇の５⽇ 前までに提出のこと） 法人の場合は、商号（法人名）及びその代表者名を、個人の場合は氏名のみ記入し て下さい。 既存法⼈の場合は登記簿謄本法の本店所在地を、個⼈の場合は住⺠票上の住所を記 入して下さい。 上段に記載されている中（①〜⑮）から変更⼜は届出事項に該当する項⽬を選び、 その番号を記入して下さい。 ⑦事業廃止 ⑧事業休止 ⑨役員変更 ⑩氏名・名称又は住所 ⑪譲渡譲受終了 ⑫合併終了 ⑬分割終了 ⑭事業休止再開 （新）欄に再開年⽉⽇を記⼊して下さい。 ⑮貨物⾃動⾞利⽤運送 （新）欄に廃⽌年⽉⽇を、その理由を下欄（変更理由）に記⼊して下さい。 （新）欄に休⽌年⽉⽇及び休⽌予定期間を、その理由を下欄（変更理由）に記載し て下さい。 ⑤配置⾞両数 （新）欄に「別紙のとおり」と記入し、具体的内容を別紙に記入して下さい。 イ…⼀般事業・宅配便事業の別を記⼊して下さい。 ウ…保管施設を使用する場合、その住所、面積、構造及び付属設備を記入して下さ エ…（新）欄に変更後の、（旧）欄に変更前の利⽤する貨物運送事業者の名称、住 所等を全て記入して下さい。 個⼈の場合は⽒名及び住⺠票上の住所、法⼈の場合は名称及び登記上の住所につい て、変更内容を記⼊して下さい。 （新）欄に終了年⽉⽇を記⼊して下さい。 申請書中段「貨物⾃動⾞利⽤運送の変更内容（項⽬）」のア〜エのうち、変更する 項⽬のカタカナを「変更項⽬」に記載した上で、次の通り記⼊して下さい。 ア…（新）欄に変更後の、（旧）欄に変更前の名称及び住所を記⼊して下さい。 （新）欄は新たな役員の氏名を、（旧）には退任した役員の氏名を記載し、下欄 （変更年⽉⽇）に役員の変更年⽉⽇を記⼊して下さい。 ただし、自動車車庫については、営業所と同一敷地内であれば、営業所と同じ住所での申請が可能です。 ⑥事業⽤⾃動⾞の  種別ごとの数

（３）添付書類については、変更項⽬番号（①〜⑮）及び下記⼀覧表を参考に添付して下さい。 変更項目番号 ② ④ ⑮ア ② ② ③ ④ ⑮ウ ② ③ ④ ⑮ウ ② ③ ④ ⑮ウ ④ ⑨ ⑪ ⑫ ⑬ ⑪ ⑫ ⑬ ⑮エ 利⽤する運送事業者との運送に関する契約書の写し 案内図 ⾒取り図…敷地内の施設の配置等が判る図⾯ 平面（求積）図…面積（平米数）とその根拠となる寸法が解る図面 事業⽤⾃動⾞の運⾏管理体制を記載した書⾯（営業所新設の場合のみ）  ⇒様式「運⾏管理体制」をご参照ください。 選任（予定）運⾏管理者の運⾏管理者資格者証の写し 選任（予定）整備管理者の⾃動⾞整備⼠技能検定合格証の写し⼜は整備管理者選任 前研修修了証明書の写し 事業の用に供する施設の使用権原を証する書面 ⾃⼰所有の場合…不動産登記簿謄本、建築法に基づく検査済み証など 賃貸借入の場合…賃貸契約書、使用許可書など ⾏政処分を受けていない旨の宣誓書（事業規模の拡⼤となる申請の場合）  ⇒「宣誓書１」をご参照下さい。 添 付 書 類 道路幅員等証明書（⾞庫出⼊⼝前⾯の道路のもの。国道の場合は不要。） 新任役員のみ、貨物⾃動⾞運送事業法第５条（⽋格事由）のいずれにも該当しない 旨の宣誓書 ⇒様式「宣誓書３」をご参照下さい。 事業⽤⾃動⾞の⼀覧表⼜は⾞検証の写し  ⇒様式「⾞両明細⼀覧表」をご参照下さい。 設⽴法⼈及び増資計画をした法⼈は、登記簿謄本。（写し可） 都市計画法等関係法令に抵触しない旨の宣誓書  ⇒様式「宣誓書２」をご参照下さい。 ⑮エ  注）申請書様式で書ききれない場合は、別紙等により補てんしても差し⽀えありません。 利⽤する運送事業者との運送に関する契約書の写し

□ □ □ 殿 殿 変更項目

⼀般貨物⾃動⾞運送事業の

事 業 計 画 変 更 認 可 申 請 書_{事 業 計 画 変 更 届 出 書} （特別積合わせ運送を除く） 施 ⾏ 規 則 20 条 ま た は 44 条 1 項 の 届 出 書 ○○運輸 株式会社 事業者番号  Ｎｏ． フ リ ガ ナ ﾎﾆｬﾗﾗｳﾝﾕ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ 東北運輸局⻑ 申請年⽉⽇ 平成  年  ⽉  ⽇ 申 請 者 住 所 ○○県○○市○○区○○ X丁⽬X番X号 郵 便 番 号 XXX－XXXX 電 話 番 号 宮城運輸⽀局⻑ （新） （旧） ⑪譲渡譲受終了 ⑫合併終了 ⑬分割終了 ⑭事業休⽌再開 印 申 請 者 名 連 絡 担 当 者 業務部 △△ 代 表 者 名 XXX-XXX-XXXX 代表取締役 ○○ 太郎 変更⼜は届出内容（項⽬） ② ○○営業所 △△営業所 宮城県仙台市○○区○○ X丁目X番X号 宮城県△△市△△△△ X丁目X番 ①主たる事務所 ②営業所 ③休憩・睡眠施設 ④⾃動⾞⾞庫 ⑤配置⾞両数 ⑥事業⽤⾃動⾞の種別ごとの数 ⑦事業廃⽌ ⑧事業休⽌ ⑨役員変更 ⑩⽒名・名称⼜は住所 ⑮貨物⾃動⾞利⽤運送の変更内容（項⽬） ア．営業所  イ．業務の範囲  ウ．保管施設の概要  エ．利⽤する運送事業者の概要 ③ 宮城県仙台市○○区○○ X丁目X番X号 宮城県△△市△△△△ X丁目X番

記

入

例

登記上の住所

印

注）本様式による届出は、貨物⾃動⾞運送事業法に基づく届出の場合のみとします。 受付 Ｎｏ． 都市計画法照会 有・無 本局受付印  平成  年  ⽉  ⽇ No. 平成  年  ⽉  ⽇迄 平成  年  ⽉  ⽇         〜平成  年  ⽉  ⽇ （変更理由または届出事由発生年月日） 面積：X,XXX.XX㎡ ④ ＜廃止＞ 宮城県△△市△△△△ X丁目X番 例）「輸送量増加に伴い、施設の拡大が必要になったため。」「被災したため。」等 面積：X,XXX.XX㎡ ④ 宮城県仙台市○○区○○ X丁目X番X号 ③ 休憩室：XX.XX㎡ 睡眠室：XX.XX㎡ 休憩室：XX.XX㎡ 睡眠室：XX.XX㎡ ④ 宮城県仙台市○○区○○ X丁目X番X号 宮城県△△市△△△△ X丁目X番 面積：X,XXX.XX㎡ 処 理 予 定 期 補 正 期 間 面積：X,XXX.XX㎡ （官庁使用欄） 支局受付印 変更項目が多く、変更内容を全て記入できないときは、「別紙のとおり」と記入し、 別添の「新旧対照表」に変更項目を記入して下さい。 新設の場合は空欄 廃止の場合は 「廃止」と記入

□ □ □ 殿 殿 変更項⽬ 注）本様式による届出は、貨物⾃動⾞運送事業法に基づく届出の場合のみとします。 受付 Ｎｏ． 都市計画法照会 有・無 本局受付印  平成  年  ⽉  ⽇ No. 平成  年  ⽉  ⽇迄 平成  年  ⽉  ⽇         〜平成  年  ⽉  ⽇ 支局受付印 （変更理由または届出事由発⽣年⽉⽇） 処 理 予 定 期 補 正 期 間 （官庁使用欄） 印 変更⼜は届出内容（項⽬） ⑮貨物⾃動⾞利⽤運送の変更内容（項⽬） ①主たる事務所 ②営業所 ③休憩・睡眠施設 ④⾃動⾞⾞庫 ⑤配置⾞両数 ⑥事業⽤⾃動⾞の種別ごとの数 ⑦事業廃⽌ ⑧事業休⽌ ⑨役員変更 ⑩⽒名・名称⼜は住所 ⑪譲渡譲受終了 ⑫合併終了 ⑬分割終了 ⑭事業休⽌再開 ア．営業所  イ．業務の範囲  ウ．保管施設の概要  エ．利⽤する運送事業者の概要 （新） （旧） 代 表 者 名 郵 便 番 号 申 請 者 住 所 宮城運輸⽀局⻑ 連 絡 担 当 者 電 話 番 号 申請年⽉⽇ 事業者番号 フ リ ガ ナ 申 請 者 名 平成   年   ⽉   ⽇  Ｎｏ．

⼀般貨物⾃動⾞運送事業の

（特別積合わせ運送を除く） 事 業 計 画 変 更 認 可 申 請 書 事 業 計 画 変 更 届 出 書 施 ⾏ 規 則 20 条 ま た は 44 条 1 項 の 届 出 書 東北運輸局⻑

変更項目 ア．営業所  イ．業務の範囲  ウ．保管施設の概要  エ．利⽤する運送事業者の概要 （新） （旧） 変更⼜は届出内容（項⽬） ①主たる事務所  ②営業所  ③休憩・睡眠施設  ④⾃動⾞⾞庫  ⑤配置⾞両数 ⑥事業⽤⾃動⾞の種別ごとの数  ⑦事業廃⽌  ⑧事業休⽌  ⑨役員変更  ⑩⽒名・名称⼜は住所 ＜新旧対照表＞ 事業計画の変更内容が多い場合に使用して下さい。 ⑪譲渡譲受終了  ⑫合併終了  ⑬分割終了  ⑭事業休⽌再開 ⑮貨物⾃動⾞利⽤運送の変更内容（項⽬）

普通 小型 けん引 被けん引 計 営業所 営業所 営業所 営業所 営業所 ※運⾏⾞及び相互使⽤に係る⾞両数（他社名義⾞両）は、（ ）書きで内数を記載して下さい。 宮型 洋型 バン型 バス型 計 営業所 営業所 営業所 営業所 営業所 ※運⾏⾞及び相互使⽤に係る⾞両数（他社名義⾞両）は、（ ）書きで内数を記載して下さい。 内訳 営業所 kg 営業所 kg 営業所 kg 営業所 kg 営業所 kg ※⾞両数が多い場合は、別添「⾞両明細⼀覧表」に記⼊して下さい。 ３．増⾞（減⾞）予定⽇ から実施する。 ４．⾞庫の必要⾯積（概算） 両 ㎡ 両 ㎡ 両 ㎡ 両 ㎡ 両 ㎡ 注）⾞庫使⽤率９０％以上は、⾞両配置図の平⾯図を添付して下さい。 １．事業⽤⾃動⾞の種別ごとの数および各営業所に配置する種別ごとの数 （１）普通⾃動⾞ （２）霊柩⾃動⾞ 所属営業所 （新） （旧） 合計 所属営業所 （新） （旧） 普通 バン型 宮型 けん引 合計 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 計 備  考 小型 被けん引 計 ２８㎡ ２０㎡ １５㎡ 合 計 ⾞両数 増⾞・減⾞ 平成  年  ⽉  ⽇ 7.5ｔを超えるもの 積載トン数 所属営業所 増⾞・減⾞の別 増⾞・減⾞ １両あたりの 必要収容能⼒ ３８㎡ 増⾞・減⾞ 必要面積計 2.0ｔ超〜7.5ｔまで 2.0ｔロング 2.0ｔまで 登録番号(⾞台番号) バス型 洋型 年式 ２．変更する⾃動⾞の明細 最⼤積載量 認可(予定)収容能⼒ ⾞庫使⽤率 ([必要⾯積]÷[収容能⼒])      ％ ㎡

申請者名 No, 内 訳 登録番号(⾞台番号) 年式 1 営業所 kg 2 営業所 kg 3 営業所 kg 4 営業所 kg 5 営業所 kg 6 営業所 kg 7 営業所 kg 8 営業所 kg 9 営業所 kg 10 営業所 kg 11 営業所 kg 12 営業所 kg 13 営業所 kg 14 営業所 kg 15 営業所 kg 16 営業所 kg 17 営業所 kg 18 営業所 kg 19 営業所 kg 20 営業所 kg 21 営業所 kg 22 営業所 kg 23 営業所 kg 24 営業所 kg 25 営業所 kg 26 営業所 kg 27 営業所 kg 28 営業所 kg 29 営業所 kg 30 営業所 kg 所属営業所 増⾞・減⾞の別 最⼤積載量 備  考 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞

車

両

明

細

一

覧

表

増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞ 増⾞・減⾞

事業用自動車の運行管理等の体制

１．運行管理等の体制 氏名 氏名 氏名 氏名 人 法令試験受験予定者の氏名 ： 人 (※2) □確保予定（平成 年 月 日までに確保予定） ・勤務時間（ 時 分 ～ 時 分） ・休日（ 日／ 月） 人 (※4) □確保予定（平成 年 月 日までに確保予定） 人 (※5) □確保予定（平成 年 月 日までに確保予定） 人 □確保予定（平成 年 月 日までに確保予定） 人 （別紙のとおり） 人 (※３) 運行管理補助者 □確保済み（ ・ ） 整備管理者 □確保済み（ ・ ） 整備管理補助者 □確保済み（ ・ ） 担当常勤役員等 運行管理者 □確保済み（ ・ ） 常時選任運転者 その他従業員 運行管理者 補助者(※１) 運転者 社 長 整備管理者 補助者(※１) 人 ○ アルコール検知器の配備計画 台 ・ 台 ○ 日常点検計画 ○ 営業所と車庫間の距離（※複数の車庫がある場合は最も遠い車庫について記載する。） ， km ・ 営業所と車庫間の運行管理者（補助者）の移動手段及び所要時間 移動手段 ： 所要時間 ： 分 配 置 型 ： 携 行 型 ： 日常点検場所： ・ 日常点検の実施者： □ 点呼実施場所が営業所の場合 ※点呼は営業所で行うことが原則であるが、車庫が離れている場合等は、必要に応じて運行管理者 又は補助者を車庫へ派遣して点呼を行う等、対面点呼を確実に実施すること。 その他従業員 (※1)補助者を選任するときは記載する。(※２）資格者証番号及び交付年月日を記載する。(※3)運行管理者が２名以上いる場合は統括運行 管理者について記載する。(※4)運行管理者資格を取得している場合は(※2)の内容を、取得していない場合は基礎講習修了年月日を記載 する。(※5)道路運送車両法施行規則第３１条の４第１号の場合は研修修了年月日を、第２号の場合は合格証書番号及び交付年月日を、第３ 号の場合はその旨記載する。

□ 点呼実施場所が車庫の場合 ・ 営業所と車庫間の運行管理者（補助者）の移動手段及び所要時間 移動手段 ： 所要時間 ： 分 ・ 車庫における運行管理者（補助者）の駐在時間 出庫時 ： （ 時から 時まで） 帰庫時 ： （ 時から 時まで） ２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育(※6)及び事故処理等の体制 ○ 事故防止に関する指導教育方法及び計画 ・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定 □ 有（実施時期（※7） ： ・ □ 無 ・ 特定の運転者（事故惹起・初任・高齢）に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無 □ 有 ・ □ 該当無し ○ 過積載の防止に関する指導教育方法及び計画 ・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定 □ 有（実施時期（※7） ： ・ □ 無 ・ 積載量確認方法 □ 計量器による ・ □ 運送依頼票による ○ 事故処理連絡体制 箇月以内 運転者 運行管理者(※8) 社 長(※8) （ ） （ ） 箇月以内 (※6) (※7) (※8) ○ 苦情処理体制 苦情処理責任者 氏名： （ 役職等： ） 苦情処理担当者 氏名： （ 役職等： ） ○ 適用する運送約款

□

□

□

□

①運輸省告示第５７５号（平成２年１１月２２日）による標準貨物自動車運送約款を適用する。 ②運輸省告示第５７７号（平成２年１１月２２日）による標準引越運送約款を適用する。 ③国土交通省告示第１０４７号（平成１８年８月３１日）による標準霊きゅう運送約款を適用する。 ④上記以外の運送約款を設定する。 警察署 運輸支局 貨物自動車運送事業輸送安全規則第10条・「貨物自動車運送事業者が事業用自動車の運転者に対して行う指導及 び監督の指針を定める件」（平成１３年８月２０日 国土交通省告示 第１３６６号） 新規許可、事業承継認可又は営業所の新設認可等を受けた日から初回の研修・講習会等を実施するまでの月数を 記載。 （ ）内に連絡先を記載する。

〈作成にあたっての留意点〉

１．運行管理等の体制 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育及び事故処理の体制 ① 営業所と車庫が併設してない場合は、その距離を記載して下さい。 事故防止に関する指導教育方法及び計画 運行管理者、整備管理者及び補助者を既に雇用または確保している場合は、その氏名を記載して下さ い。（補助者を選任しない場合、補助者欄は記載不要）なお、運行管理者や整備管理者及び補助者につ いては、それぞれ補助者となるための要件を満たしていることが必要です。 ※この指揮命令系統は、標準的なケースを示していますので、申請者の事業運営の実情に合わせて変更して下さ い。（別紙を添付することも可） 担当常勤役員等、運行管理者、運行管理補助者、整備管理者、整備管理補助者、常時選任運転者、そ の他従業員の人数を記載するとともに、確保状況を記載して下さい。なお、常時選任運転者については、 詳細を別紙に記載して下さい。 別紙には、既に運転者を雇用している場合は確保人員欄に、採用予定の場合は確保予定欄に、それぞ れ人数を記載するとともに、運転者ごとに拘束時間、運転時間等の計画を記載して下さい。 「拘束時間」とは、始業時間から終業時間までの時間で、労働時間と休憩時間（仮眠時間を含む）の合計 時間を言います。 「休息期間」とは、勤務と次の勤務までの時間で、睡眠時間を含む運転者にとって、まったく自由な時間を 言います。 アルコール検知器の配備計画を機器のタイプ別に記載して下さい。 日常点検の実施計画を記載して下さい。 ① ② ③ ３．苦情処理については、苦情処理責任者・苦情処理担当者及び各役職等を記載して下さい。 事故防止に関する指導教育方法及び計画 ※この事故連絡体制は、標準的なケースを示していますので、申請者の事業運営の実情に合わせて変更して下さ い。 ４．適用する運送約款の□欄にレ印を記入して下さい。 なお、④の場合は、運送約款の設定が必要ですので、許可後に運送約款の認可を受けて下さい。 ・定期的な研修・講習会等の開催について□欄にレ印をし、有りの場合実施時間を記入して下さい。 ・特定の運転者に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無の該当する□欄にレ印を記載し て下さい。（対象となる運転者がいない場合は、「該当無し」にレ印） 過積載の防止に関する指導教育方法及び計画 ・定期的な研修・講習会等の開催について□欄にレ印をし、有りの場合実施時間を記入して下さい。 ・積載量確認方法について、□欄にレ印を記入して下さい。 事故処理連絡体制について、運行管理者及び社長欄には連絡先を記載して下さい。

・ 事業計画を遂行するに足りる有資格者の運転者を確保する計画 確保人員： 人 人 ・ 国土交通省告示第１３６５号に適合する勤務割り及び乗務割の計画（労使協定の締結予定の有無 □ 有 ・ □ 無） 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 日 時間 時間 時間 時間 ※ 「運転者氏名又は確保予定年月日」欄は、運輸開始までに選任予定の運転者が確保済みの場合は該当者の氏名、確保予定の場合は確保予定年月日を記載する。 ※ 既に貨物自動車運送事業の許可を取得している場合は、１箇月あたりの拘束時間の長い者上位１０名を記載する。 ２日平均 １日当り ２週平均 １週当り 連続運転 勤務と勤務の間 ・確保予定人員： 運転者氏名又は 確保予定年月日 １箇月当り の拘束時間 １日当りの拘束時間 １箇月当り の乗務日数 運転時間 休息期間 最大 平均

東北運輸局⻑

殿

宮城運輸⽀局⻑

殿

□

□

住

所

氏名又は名称

㊞

代 表 者 名

宣 誓 書

 当社は、東北運輸局管内において、貨物⾃動⾞運送事業法及び道路運送

法の違反により、⾃動⾞その他の輸送施設の使⽤停⽌以上の処分⼜は使⽤

制限（禁止）の処分を受けたことがないことを宣誓します。

 当社は、東北運輸局管内において、貨物⾃動⾞運送事業法及び道路運送

法の違反により、平成   年   ⽉   ⽇に⾃動⾞その他の輸送施

設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）の処分を受けましたが、こ

の処分期間は平成   年   ⽉   ⽇に終了し、三ヶ⽉（六ヶ⽉）

を経過していることを宣誓します。

平成  年  ⽉  ⽇

東北運輸局⻑

殿

宮城運輸⽀局⻑

殿

住

所

氏名又は名称

㊞

代 表 者 名

平成  年  ⽉  ⽇

宣 誓 書

 貨物⾃動⾞運送事業法第４条第１項第２号に規定する事業計画のうち営

業所、休憩・睡眠施設及び⾞庫について、都市計画法等関係法令に抵触し

ないことを宣誓いたします。

東北運輸局⻑

殿

住

所

氏

名

㊞

住

所

氏

名

㊞

住

所

氏

名

㊞

住

所

氏

名

㊞

住

所

氏

名

㊞

宣 誓 書

 私は、貨物⾃動⾞運送事業法第５条に規定する⽋格事由のいずれにも該

当しないことを宣誓いたします。

平成  年  ⽉  ⽇

変更年⽉⽇： 平成 年 ⽉ ⽇ 役 職 氏 名 役 職 氏 名 代 表 注１ 注２ 新任役員の⽅は、貨物⾃動⾞運送事業法第５条の⽋格事由に該当しない旨の宣誓書を添付して下さい。 役                           員 新 旧

役員新旧対照表

変更 内容 備  考 「変更内容」欄には、「新任」、「変更」、「退任」を記載して下さい。

営業所と自動車車庫の間は、約 メートルの距離があるため、出帰庫時の点呼 等の手順及び方法は、以下の通り行います。 １．出庫の際の点呼手順・方法 ① 運転者は、 営業所 に於いて、運行管理者（又は補助者）から、対面点呼 （日常点検の実施結果の報告を除く）を受けます。 ② 運転者は、 営業所 に設置されているアルコール検知器を使用しチェックを 行います。 ③ 運転者は、乗務する車両のキーを受理します。 ④ 運転者は、 自動車車庫 へ、 で移動し、日常点検（道路運送車両法 第47条の２第１項及び第２項の規定による点検）を行います。 ⑤ ⑥ 運転者は、 営業所 へ、 で移動し、運行管理者（又は補助者） へ日常点検の報告（※１）を行います。

営業所と自動車車庫の間の点呼手順・方法

自家用車 自家用車 点検結果は整備管理者または補助者が運行の可否を決定します。

作

成 例

へ日常点検の報告（※１）を行います。 ⑦ 運転者は、 自動車車庫 へ、 で移動し、乗務を開始します。 ２．帰庫の際の点呼手順・方法 ① 運転者は、 自動車車庫 に到着して乗務が終了した後、 営業所 へ、 自家用車 で移動します。 ② 運転者は、 営業所 に設置されているアルコール検知器を使用しチェックを 行います。 ③ 点呼終了後、乗務した車両のキーを返却し、乗務を終了します。 ㊞ 住 所 氏名又は名称 代 表 者 自家用車 ※１ 整備管理者又は補助者が決定した運行の可否についての報告 平成 年 月 日