第九号様式 第十条第 項
身
体
障
害
者
手
帳
返
還
届
成 月 日
千葉県知 様
申請者 住 所 氏 名 ㊞
月 日生
次 者 ため 身体障害者手帳を返還します
返還者 住 所 氏 名 月 日生 個人番号
身体障害者手帳番号 県第 号
月 日交付 障害名
浦 障 福 第 号
成 月 日 千葉県知 様
浦安市長 内田 悦嗣 印
上記 お 身体障害者手帳 返還さ た 進達します
身体障害者手帳返還届
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