第１号様式 第８条関係
太わく内に記入し ください。
武蔵野市就学援助費 及び高等学校等入学準備金 支給申請
武蔵野市就学援助費 及び高等学校等入学準備金 受給資格可否 定 必要 範囲 限 武蔵野市教育 委員会 私 世帯 課税状況 児童扶養手当受給状況 び国民 金保険料免除状況 い 公簿等 確認
就学援助費 係 請求 受領又 返納 関 必要 生 場合 在学 学校 長 事務手続 委任
成 日
武蔵野市教育委員会 殿
在学校 申請校
フリガ
支店コ
○ 通学費受給資格認定申請書兼証明書 小学校片道4㎞中学校片道6㎞以 特 支援学級在籍通級除く 収受印
教育支援課記入欄
定基準日
認定 ・ 否認定 受付
入力 確認 確認 女
申請 理由
女
男 M.T.S.H
.
.
日 女
男 M.T.S.H
.
.
日 女
男 M.T.S.H
.
.
日 他
家 族
男 M.T.S.H
.
.
日 女
組 女
男 M.T.S.H
.
.
日 男 M.T.S.H
.
.
日
組 M.T.S.H
.
.
日
組 女
申 請 校
在 籍
児 童
生 徒
男
女
学 組又 職業
氏 満 齢
世 帯 状 況 生 計 を 共 に し い る 家 族
保 護
者
記申請者
本人
男 M.T.S.H
.
.
日 普通 当
口 義 口 番号
支店
フリガ
続柄性 生 日
4/1現在
電 自宅 勤務先・携帯等 小 中学校
振
込
先
□
昨 □ 新規 変更
銀 行 信用金庫 農 協
預金 種
★
必
裏面
申請理由
記入願い
★
同 一 住 民 票 に 属 し
つ 生 計
別
方
い る 場 合
同 居 し 生 計
同 一
も 住 民 票 を 別 に し
い る 場 合
生 活 状 況 申 告 書
記 入 提 出
必 要
す
窓 口
受 付
際
申 し 出 く だ さ い
意 次 い 在学 学校長 指定 口 へ振 込 委任
未納 学納金 あ 場合 け 就学援助費 認定後 武蔵野市立小中学校 学校給食費
フリガ 申請者氏
保護者
印
住所
武蔵野市
武蔵野市就学援助費
兼高等学校等入学準備金受給資格認定申請書
秘
成29
申 請 番 号
援助
受け
理由
当 番号 い ○ 囲 く い
* 番号 又 ○ 囲 方 理由欄 記入く い
番号 理 由 必 要 添 付 書 類
1 保護者 生活保護法 基 く保護 停止又 廃止 受け
添付書類 不要です
教育委員会 世帯 被保護履 状況 確認
2
ナ )保護者 両親 障害者又 未成 者若 く 保護者 寡婦又 寡夫 市民税 非課税
ナ )保護者 両親 天災 他特 事情等 市民税 減免 受け
ナ )保護者 天災 他特 事情等 固定資産税 個人事業税 減免 受け
、 固定資産税 場合：添付書類 不要です
教育委員会 世帯 課税状況 確認 ＜注
（ 個人事業税 場合：減免決定通知書 写 成29 ＜注
添付書類 不要です
教育委員会 国民 金保険料減免状況 確認
6 成2別 判 以降 成29
＊ 成29 度が減免 い可能性 あ 方 6月中 申請理由
変更 再申請し おく を 案内します
保護者 国民健康保険税 減免 徴収猶予 減免決定通知書 徴収猶予決定通知書 写
受け 成29
保護者 児童扶養手当 受給 い
添付書類 不要です
教育委員会 児童扶養手当受給状況 確認
市 支給 い 児童手当 児童育成手当
判 成2別 別 以降 成29 ＊ 成2 度が全部停止 可能性 あ 方 月中 申請理 由変更 再申請し おく を 案内します
保護者 生活福祉資金 貸付 受け 生活福祉資金貸付決定通知書 写 成29
7 保護者 日雇労働被保険者手帳 所持 い 日雇労働被保険者手帳 写
世帯 間収入額 基準以 あ 収入関係書類 原則不要です
記2点 い 記入く い 成29 転入 方 <注 > 覧く い
◆H29.1.1.現在 住所 ＜注 表面 記載 住所 異 場合 記入 く い
◆住宅形態 持 家 支払家賃 ※ 額家賃 支払い 方
賃貸住宅ナ家賃 額 ) 賃貸契約書 写 期間 必要 ※共益費 除く 都営住宅 方
H 9年度収入認定通知書兼使用料通知書 写 番号 及び 以外 理由 あ 世帯 ※学校長 意見書 福祉事務所長 意見書
◆具体的 理由 欄 記入 く い 民生委員 意見書 そ 理由 証明書類等
必要 教育支援課 相談く い
10 生活保護法 基 く要保護 世帯
添付書類 不要です
教育委員会 世帯 被保護履 状況 確認
必要 未申告 場合 番 番 申請理由 方 定 必 申告手続 願い
8
9
＜注 成2 1 2日以降 武蔵野市 転入 方 前住地 課税証明書等 必要
必要書類 申請書提出時 添付 願い 時提出 難 い場合 事前 相談く い
保護者 両親 国民 金 保険料 い 減 免 受け
＜注 1 1日時点 市 在住 方 確定申告 市民税 都民税申告 済 い場合 申告
3
4
5
6
教育委員会 世帯 課税状況 確認
申告 済
