記入見本
請求書
金 額
百 十 万 千 百 十 円
し として上記のとおり請求します。
年 月 日
豊島区長
住所
豊島区東池袋×－×－×
氏名
豊島
花子
印
捨 印
金額欄は記入しないで下さい
記入例 [申請書]請求書(福祉用具、住宅改修など)｜豊島区公式ホームページ
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