大阪市がん診療ネットワーク協議会がん登録部会 平成 30 年度大阪市二次医療圏全国がん登録実務者研修会 肝臓がん 大阪市立大学大学院肝胆膵外科学久保正二 平成 31 年 2 月 27 日大阪市立大学医学部附属病院

大阪市がん診療ネットワーク協議会がん登録部会

平成30年度 大阪市二次医療圏全国がん登録実務者研修会

肝臓がん

大阪市立大学大学院肝胆膵外科学

久保正二

平成31年2月27日 大阪市立大学医学部附属病院

肝臓の位置と解剖

肝臓は、多くの細胞からなる 体内最大の臓器 1000~1500g 胃・腸からの血流が集まり、 肝臓に至る。

アルコールは、９０％以上が肝臓で代謝 栄養素を分解したり合成したりして身体が利 用できる形に作り変えるために、栄養素を分 解・合成する機能 胆汁という消化液を作る機能

肝臓の働き

クッパー細胞などで、腸からの 細菌などを処理

肝臓は“沈黙の臓器”

肝硬変の末期にならないと自覚症状は出ない！

進行がんでも無症状 （肝破裂で判ることも）！

正常な肝臓は70%を切除しても生存できる。

肝臓癌（肝癌）

原発性肝癌 ： 肝臓の細胞から発生した癌（原発）

肝細胞癌

_(94.7%)

肝内胆管癌

_(4.4%)

間質性腫瘍

悪性リンパ腫

肝芽腫

など

転移性肝癌 ： 肝臓以外の臓器から発生し、肝臓に

転移した癌（胃癌、大腸癌など）

肝細胞がんの原因

1 2 3 4

C型肝炎

B型肝炎

B型肝炎＋C型肝炎

肝炎ウィルスなし

B型肝炎

C型肝炎

アルコール性肝炎

NASH（脂肪性肝炎）

自己免疫性肝炎

原発性胆汁性胆管炎

Budd-Chiari症候群

アフラトキシン

大阪市立大学肝胆膵外科で

手術が行われた肝がん患者

非B非C肝細胞癌の危険因子

非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）

アルコール性肝炎

自己免疫性肝炎

原発性胆汁性胆管炎

Budd-Chiari症候群

アフラトキシン

日本住血吸虫

ヘモクロマトーシス

糖尿病

喫煙

高齢

テストステロン

生活習慣病

２型糖尿病患者での発がんリスク

癌種

相対リスク

肝がん

_{1.97 (1.65-2.36)}

膵がん

_{1.85 (1.46-2.34)}

子宮内膜がん

_{1.84 (0.90-3.76)}

大腸がん

_{1.40 (1.19-1.64)}

膀胱がん

_{1.28 (0.89-1.86)}

胃がん

_{1.06 (0.91-1.22)}

乳がん

_{1.03 (0.69-1.56)}

前立腺がん

_{0.96 (0.64-1.43)}

糖尿病と癌に関する委員会報告 糖尿病;2013:56:374-90

糖尿病

の人はそうでない人に比べて、肝がんに なるリスクは

約2倍

高い

肝細胞がんの症状

肝細胞がん特有の症状は少なく、肝硬変などに伴う症状が現れる。

・尿の色が濃い

・むくみ（体がむくむ）

・腹水（お腹に水が溜まる）

・全身倦怠感（疲れやすい・体がだるい）

・食欲不振（食欲がない）

・黄疸

・微熱

肝がんになっても初期の段階では

自覚症状がありません。

検診が重要

肝 発 が ん リ ス ク 感 染 急性肝炎 治 癒 慢 性 肝 炎 感染期間（年） ※：肝線維化の程度による分類 年間 0.5％ 年間1.5％ 年間 5％ 年間 8％ F0※ 血小板 18万以上 血小板 15～18万 F1※ F2※ F3※ F4※ 血小板 13～15万 血小板 10～13万 血小板 10万以下 肝硬変 肝がん 70％

C型慢性肝炎の線維化と肝細胞がん

日本肝臓学会：慢性肝炎の治療ガイド2006を改変

肝細胞がんになりやすい人は？

高危険群： B型慢性肝炎、C型慢性肝炎、肝硬変

超高危険群： B型肝硬変、C型肝硬変

危険因子：年齢、性別、糖尿病、BMI、AST、ALT、

血小板数、飲酒量、HBV-DNA量

日本肝臓学会 肝癌診療ガイドライン2017

どのような検査をいつ受けるか？

・3～6ヶ月間隔での腹部超音波検査、腫瘍マーカー測定

・超高危険群では造影 CTまたは造影 MRIの併用

（案）

超高危険群 3～4ヶ月に1回の超音波検査

高危険群

_{6ヶ月に1回の超音波検査}

日本肝臓学会 肝癌診療ガイドライン2017

肝細胞がんの診断に用いられる腫瘍マーカーは？

腫瘍マーカー（2017年現在） 超高危険群・高危険群に対する月1回のAFPおよびPIVKA-II測定は保険適応 AFP-L3分画の測定は肝細胞癌が強く疑われる場合のみ

AFP

持続的上昇・200ng/mL以上の上昇

（α-フェトプロテイン）

PIVKA-II

40mAU/mL以上の上昇

AFP-L3分画

15%以上の上昇

日本肝臓学会 肝癌診療ガイドライン2017

CTおよびEOB-MRIによる肝細胞がん像

Dynamic CT 早期相 Dynamic CT 後期相 単純CT

EOB－MRI 造影前 EOB－MRI 造影後

肝細胞がん治療後の肝がん再発を抑制できるか？

肝がん切除例

肝細胞がんの治療法

外科的治療（肝切除、肝移植）

経皮的治療（ラジオ波、マイクロウェーブ）

肝動脈塞栓術

抗がん剤（経口薬、肝動注療法）

放射線治療

Child-Pugh 分類

項目 ポイント 1 2 3 脳症 なし _{1-2 3-4} 腹水 なし 少量 中等量 血清ビリルビン値(mg/dL) <2.0 2.0-3.0 >3.0 血清アルブミン値(g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8 プロトロンビン活性値（％） >70 40-70 <40 Class A (5-6 ポイント), B (7-9), C (10-12)

肝障害度

項目 肝障害度 A B C 腹水 ない 治療効果あり 治療効果少ない 血清ビリルビン値(mg/dL) <2.0 2.0-3.0 >3.0 血清アルブミン値(g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8 ICGR₁₅ (%) 15未満 15-40 > 40 プロトロンビン活性値（％） _{>70 40-70 <40}

右3区域切除（後、前、内区域） 拡大右２区域切除（後、前、内側区域の一部） 右２区域切除（後、前区域） 中央２区域切除（前、内側区域） 左２区域切除（内、外側区域） 拡大左２区域切除（外、内、前区域の一部） 左３区域切除（外、内、前区域） 区域切除 亜区域切除 部分切除

肝切除術式

肝切除術後合併症

肝不全（残肝が小さい、うまく働かない）

術後感染（腹腔内、切開創）

出血

胆汁漏

腸閉塞

ラジオ波焼灼療法(RFA)

エコーの画像を頼りに体外から肝臓へ針を刺し、

熱によってがんを破壊する治療法

長所：傷が小さく、回復が早い

短所：直接病変をみることはできずエコーの

画像を頼りに治療が行われる

。

肝動脈塞栓術

肝動注療法

経動脈的治療

術前

術後

推奨 外科切除や肝移植、局所療法、TACEが適応とならない切除不能進肝細胞癌 で、PS良好かつ肝予備能が良好なChild-Pugh分類A症例に、一次治療として ソラフェニブ（またはレンバチニブ＊_{）による治療を推奨する。} （強い推奨） 二次治療として、ソラフェニブ治療後画像進行を認め、ソラフェニブに忍容性 を示したChild-Pugh分類Aの症例にレゴラフェニブによる治療を推奨する。 （強い推奨） *2017年9月時点では本邦において肝細胞癌に対する保険適応は認められていない。

肝細胞癌に対する分子標的薬

ソラフェニブ（ネクサバール）

レゴラフェニブ（スチバーガ）

レンバチニブ（レンビマ）

免疫チェックポイント阻害剤

・

キイトルーダ（ペムブロリズマブ）

がん化学療法後に増悪した進行・再発の

高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）

を有する固形癌

（標準的な治療が困難な場合に限る）

・

オプジーボ（ニボルマブ）

（臨床試験中）

肝内胆管癌

肝内胆管の2次分枝およびそれより肝側の肝内胆管に由来

UICC TNM classification

7

th

_edition

粗率（全年齢） 20-29歳 30-39歳 40-49歳 50-59歳 60-69歳 1981年 0.097 0.000 0.020 0.048 0.220 0.432 1986年 0.187 0.000 0.010 0.118 0.375 0.734 1991年 0.290 0.000 0.025 0.142 0.291 1.016 1996年 1.361 0.000 0.064 0.436 1.448 3.900 2001年 2.182 0.011 0.035 0.557 1.774 5.487 2006年 2.548 0.000 0.064 0.361 1.930 4.974 2011年 3.199 0.030 0.113 0.338 1.715 5.399 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 1981年 1986年 1991年 1996年 2001年 2006年 2011年 肝内胆管がんの年齢階級別死亡率の推移（男性） 粗率（全年齢） 20-29歳 30-39歳 40-49歳 50-59歳 60-69歳 死亡率 （人口10万対） ※厚生労働省「人口動態統計」より作成 ※死亡診断書に「肝内胆管癌」「胆管細胞癌」と記 載された悪性新生物について算出 ※年齢階級別死亡率（人口10万対） ＝年齢階級Xにおける死亡者数÷年齢階級Xの人 口×100000 厚生労働省

非アルコール性 脂肪性肝炎 (n=13) C型肝炎 (n=23) B型肝炎 (n=7) 塩素系有機 溶剤(n=5) アルコール性 肝疾患 (n=5) 肝内結石 (n=5) _原因不明 (n=26) HCV+HBV (n=1)

肝内胆管がんの原因

肝内結石

膵・胆管合流異常/胆道拡張症

原発性硬化性胆管炎

C型肝炎

B型肝炎

非アルコール性脂肪性肝炎

1,2-ジクロロプロパン

ジクロロメタン

大阪市立大学肝胆膵外科

肝内胆管癌の肉眼分類

腫瘤形成型

胆管浸潤型

胆管内発育型

肝内胆管癌の治療

・外科的切除

肝切除

胆道再建

リンパ節郭清

・抗がん化学療法

TS-1

ゲムシタビン

シスプラチン

キイトルーダ

原発性肝癌取扱い規約第6版による肝細胞癌のStage

Stage

I

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

IIIA

T3

N0

M0

IIIB

T4

N0

M0

IV

IVA

_T4

_N1

_M0

IVB

Any T

N0

M1

T因子 T1 1a 単発、2cm以下、脈管侵襲なし 1b 単発、2cmより大きい、脈管侵襲なし T2 単発、脈管侵襲あり（Vp1-2、Vv1） または2cmから5cm、多発 T3 多発、5cm以上 T4 大血管浸潤（Vp3-4、Vv2-3）、隣接臓器浸 潤あり、臓側腹膜浸潤

肝細胞癌 （UICC 8

th

_）

T1 T2 T3 T4 ① 腫瘍個数 単発 ② 腫瘍径 2cm以下 ③ 血管侵襲・主要胆管 への浸潤なし (Vp0, Va0, B0-2) ① ② ③ す べ て 合 致 2 項 目 合 致 1 項 目 合 致 す べ て 合 致 せ ず

第6版の改訂点

Stage I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 IVA T4 N0 M0 T1-3 N1 M0 IVB T4 N1 M0 Any T Any N M1 肝内胆管癌の進行度分類

UICC 8

th

T因子 T1 1a 単発、5cm以下、脈管侵襲なし 1b 単発、5cmより大きい、脈管侵襲なし T2 単発、脈管侵襲あり または 多発 T3 漿膜浸潤あり (perforating, SE?) T4 他臓器浸潤あり(invasion, SI)

Stage

I

I

T1

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

IIIA

T3

N0

M0

IIIB

T4

N0

M0

Any T

N1

M0

IV

Any T

Any N

M1