鹿追町自営線ネットワーク等を活用した
再生可能エネルギーの最大導入･活用事業
実施設計
様 式 集
平成30年9月3日
鹿追町
目 次
（様式1）参加意思表明書 ... 1 （様式2）募集要領等に関する質問書 ... 2 （様式3）参加資格調書 ... 3 （様式4）特定業務委託共同企業体結成予定書 ... 5 （様式5）参加辞退届 ... 6 （技術提案書表紙） ... 7 （様式6）設計・施工方針 ... 8 （様式7）システム全体のCO2削減量および地産地消率等について ... 9 （様式8）業務実施体制 ... 10 （様式9）技術者実績 ... 11 （様式10）太陽光発電設備設計方針 ... 15 （様式11）自営線ネットワーク設計方針 ... 16 （様式12）中低温熱源ネットワーク設計方針 ... 17 （様式13）CEMS設計方針 ... 18 （様式14）施工体制（案） ... 19 （様式15）試運転計画（案）および調整計画（案） ... 20 （様式16）施工参考見積書 ... 21（様式 1） 平成30年 月 日
参加意思表明書
鹿追町長
田 弘志 殿
住 所 商号又は名称 役 職 代 表 者 氏 名 印 担当者 氏 名 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ E-mail 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用事業実 施 設計業務のプロポーザルに参加することを表明します。 ■添付書類一覧 ＜単独の事業者の場合＞ 参加企業として以下の書類を添付いたします。 ①納税証明書 ②法人登記事項証明書（原本）（個人にあっては身分証明書の写し） ③ISO9001、ISO14001 認証書類（あるいは同等の品質管理基準）のコピー ④決算報告書 3 年分 ＜共同企業体の場合＞ 幹事企業として以下の書類を添付いたします。 ①ISO9001、ISO14001 認証書類（あるいは同等の品質管理基準）のコピー 次に、共同企業体すべての構成員より以下の書類を添付いたします。 ①納税証明書 ②法人登記事項証明書（原本）（個人にあっては身分証明書の写し） ③決算報告書 3 年分（様式 2） 平成30年 月 日
募集要領等に関する質問書
鹿追町長
田 弘志 殿
会社名 住 所 担当者氏名 所 属 電 話 ＦＡＸ E-mail 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用事業実施 設計業務の提案書募集要領等に関して、以下の質問がありますので提出します。 No. 資料名 ページ 項目名等 質問内容 例 提案書募集 要領 4 ３．（９）１）実施ス ケジュール ・・・ 1 ※質問欄については、必要に応じて追加すること。（様式 3［1/2］）
参加資格調書（設計実績）
事 業 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･ 活用事業実施設計業務 商号又は名称： 設 計 委 託 概 要 等 設計委託名 発注工種 発注者名 施工場所 工 期 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 契約金額 円 受注形態 単体 ・ 共同企業体（出資比率 ％） 設計委託概要 工種・数量 規模・寸法 構造形式等 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 設計実績について、鹿追町発注以外のものは委託契約書の写し及び当該業務の受注形態、設計委託概 要が確認できる資料を添付すること。 ３ 設計委託概要は、業務内容が確認できるように簡潔に記載すること。 ４ 複数の実績を記載する場合、必要に応じて本調書を複製し、記載すること。 （評価対象実績の①～⑤について各３件まで）（様式 3［2/2］）
参加資格調書（施工実績）
事 業 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･ 活用事業実施設計業務 商号又は名称： 工 事 概 要 等 工 事 名 発注工種 発注者名 施工場所 工 期 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 契約金額 円 受注形態 単体 ・ 共同企業体（出資比率 ％） 工事概要 工種・数量 規模・寸法 構造形式等 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 実績について、鹿追町発注以外のものは建設工事発注証明書を添付すること。添付できない場合は、 請負契約書の写し及び当該工事の受注形態、工事概要が確認できる資料を添付すること。 ３ 共同企業体により施工した工事については協定書の写しを添付すること。 ４ 共同企業体の場合は全体の請負額を記入すること。 ５ 受注形態は、単体又は○○・□□ＪＶ（出資比率○○％）と記載すること。 ６ 工事概要は、工事内容が確認できるように簡潔に記載すること。 ７ 複数の実績を記載する場合、必要に応じて本調書を複製し、記載すること。 （評価対象実績の①～⑤について各３件まで）（様式 4）
特定業務委託共同企業体結成予定書
平成30年 月 日 鹿追町長 田 弘志 殿 （代表者名） ・ （設計企業名） ・ （建設企業名） 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･ 活用事業詳細設計・施工等共同企業体 代表者 住 所 商号又は名称 印 住 所 商号又は名称 印 住 所 商号又は名称 印 このたび、連帯責任によって、下記設計業務のプロポーザルに参加するため を代表とする設計共同企業体を結成する予定である ことを申請いたします。 なお、提案書募集要領の「３．（８）」の参加資格要件を満たすこと並びにこの予定書 及び添付資料については、事実と相違ないことを誓約します。 記 業務名称：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用事 業実施設計業務（様式 5）
参 加 辞 退 届
業務名 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大 導入･活用事業実施設計業務 上記の件について、プロポーザルへの参加を辞退します。 平成 30 年 月 日 届出者 住 所 氏 名 印 上記代理人 住 所 氏 名 印 鹿追町長 田 弘志 殿（技術提案書表紙） 平成30年 月 日
鹿追町長
田 弘志 殿
住 所 商号又は名称 役 職 代 表 者 氏 名 印 担当者 氏 名 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ E-mail （共同企業体の場合には代表して幹事企業について記載） 鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用事業実施 設計業務に係る技術提案書の提出について 標記の件について、別添の通り提出します。 なお、書類の提出にあたり、暴力団排除に関する誓約事項に誓約します。（様式 6）
設計・施工方針
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 本事業の基本方針に配慮すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ 本様式には、設計・施工に係る工程計画（案）[様式自由]を添付すること。 ３ ３枚以内で簡潔にまとめること。（様式 7）
システム全体の CO2 削減量および地産地消率等について
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 システム全体（自営線ネットワークおよび中低温熱源ネットワークに よる）のCO2削減量、CO2削減量あたりのコスト、再生可能エネルギー の最大活用に関する方策について記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 本 事 業 に よ る C O 2 削 減 量 、C O 2 削 減 量 あ た り の コ ス ト に つ い て は 下 記 を 見 込 ん で い る 。 太 陽 光 発 電 設 備 の 年 間 発 電 量 ： k W h / 年 （ 再 エ ネ 設 備 利 用 率 ％ ） 地 中 熱 利 用 設 備 に よ る 年 間 化 石 燃 料 削 減 量 ： A 重 油 リ ッ ト ル / 年 エ ネ ル ギ ー の 地 産 地 消 率 ： ％ 年間CO2削減量 CO2削減量あたりのコスト 自営線ネットワークによる商用 電力の購入削減による効果 C O 2 ト ン / 年 ※ 1 円 / C O 2 ト ン ※ 3 地中熱利用設備等による化石燃 料の消費削減による効果 C O 2 ト ン / 年 ※ 2 円 / C O 2 ト ン ※ 4 ※ 1 商 用 電 力 の 排 出 係 数 は 0 . 5 7 9 k g C O 2 / k W h と す る 。 ※ 2 A 重 油 の 排 出 係 数 は 2 . 7 1 k g C O 2 / L と す る 。 ※ 3 年 間 C O 2 削 減 量 × 耐 用 年 数 1 7 年 ÷ 電 気 工 事 費 ※ 4 年 間 C O 2 削 減 量 × 耐 用 年 数 1 5 年 ÷ 機 械 設 備 工 事 費 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ ２枚以内で簡潔にまとめること。（様式 8）
業務実施体制
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 管 理 技 術 者 と 各 業 務 項 目 を 担 当 す る 技 術 者 の 役 割 が わ か る よ う 体 制 を記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式 9［1/4］）
管理技術者の実績（設計実績）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 配 置 予 定 技 術 者 氏 名 法 令 に よ る 免 許 資格の名称 取得年月日 免許番号等 既 経 験 業 務 等 概 要 工 事 等 名 称 発 注 者 名 施 工 場 所 契 約 金 額 工 期 従 事 役 職 工 事 等 内 容 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料（雇用証明書又は健康保険者証等の写し）を添 付すること。（様式 9［2/4］）
担当技術者の実績（設計実績）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 配 置 予 定 技 術 者 氏 名 法 令 に よ る 免 許 資格の名称 取得年月日 免許番号等 既 経 験 業 務 等 概 要 工 事 等 名 称 発 注 者 名 施 工 場 所 契 約 金 額 工 期 従 事 役 職 工 事 等 内 容 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資料（雇用証明書又は健康保険者証等の写し）を添 付すること。（様式 9［3/4］）
現場代理人の実績（施工に際する配置予定技術者実績）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 配 置 予 定 技 術 者 氏 名 法 令 に よ る 免 許 資格の名称 取得年月日 免許番号等 既 経 験 工 事 等 概 要 工 事 等 名 称 発 注 者 名 施 工 場 所 契 約 金 額 工 期 従 事 役 職 工 事 等 内 容 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 監理技術者資格者証等の写し、工事カルテ等及び直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資 料（資格者証又は健康保険者証等の写し）を添付すること。（様式 9［4/4］）
担当技術者の実績（施工に際する配置予定技術者実績）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 配 置 予 定 技 術 者 氏 名 法 令 に よ る 免 許 資格の名称 取得年月日 免許番号等 既 経 験 工 事 等 概 要 工 事 等 名 称 発 注 者 名 施 工 場 所 契 約 金 額 工 期 従 事 役 職 工 事 等 内 容 （注）１ 提案書募集要領において明示した同種または類似業務実績について、的確に判断できる具体的項目 を記載すること。 ２ 監理技術者資格者証等の写し、工事カルテ等及び直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する資 料（資格者証又は健康保険者証等の写し）を添付すること。（様式 10）
太陽光発電設備設計方針
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ、太陽光発電設備設計方針 を記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式 11）
自営線ネットワーク設計方針
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ、自営線ネットワーク設計 方針を記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式 12）
中低温熱源ネットワーク設計方針
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ、中低温熱源ネットワーク 設計方針を記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式 13）
CEMS 設計方針
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 要求水準書に記載された留意事項を踏まえ、CEMS設計方針を記述する こと。なお、システム全体の再生可能エネルギー利用率を向上するた めの方針と、目標とする利用率を数値で記述すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 記述にあたっては、当該設計業務の特徴等を踏まえ記述すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式 14）
施工体制（案）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 本事業の施工を行う体制（会社名等）について記述すること。 なお、体制の中に町内企業を含む場合は、その役割を明確に記述する こと。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式15）
試運転計画（案）および調整計画（案）
業 務 名：鹿追町自営線ネットワーク等を活用した再生可能エネルギーの最大導入･活用 事業実施設計業務 商号又は名称： 留意事項 対 象 設 備 等 の 引 渡 前 の 試 運 転 調 整 お よ び 翌 年 に 行 う 性 能 確 認 調 整 等 の計画の案について記載すること。 具 体 的 な 技 術 的 提 案 （注）１ 本様式には、保守点検計画（案）[様式自由]を添付すること。 ２ １枚以内で簡潔にまとめること。（様式16）
