Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation理 学療法 学
第
32
巻 第4
号155
〜
158頁 〔2005年 〉基 調 シ
ン
ポ ジ ウ
ム
訪問
理
学療法
に お
け
る
専
門
性
と
ア
プ
ロ
ー
チ
の
実
際
＊吉 良
健
司
＊ ＊ は じ め に2000
年にスター
ト し た介護
保険
制 度 も．
要 介 護 者の増 加 や 重 度 化，
介 護 保 険サー
ビス給 付 費の増 大 など多 くの課 題 を抱 え．
現在見
直し作 業が行われて いる，
，
現 行の介 護 保 険サー
ビ スの う ち，一
番 利 用の少 ない サー
ビスが訪問 リハ ビリ テー
ショ ン 〔以 下．
訪 問リハ ）である。
平成15
年7
月 審 査 分の介 護 給付 費 実 態 調 査に よ ると，
病
院・
診療 所・
老 人保 健 施 設 か らの訪 問リハ ビリ テー
ショ ンが，
2
万0612
件で，
訪 問 回 数 は8
万5378
回と なっ てい る1 〕。．
．
．
一
方，
訪 問 看 護ステー
ショ ンか らの理学療 法・
作 業療 法の訪 問 は，
3
万4827
件，
訪 問回数は 13万2366回とな っ てい るn この時 点で の居 宅サー
ビス利 用 者は216
万9500
人 で あ る た め．
訪 問件 数を利 用 者 数とみ な す と2．
6
％の利 用率
と なる 〔図D。
現 在 訪 問リハ サー
ビ スの利 用 率が低い のは，
利 用 する側の問題 というよ りもむ し ろ サー
ビスを提 供 する側の理 学療 法 士・
作業
療 法1
／の絶 対 数の不 足に起 因し てい る。
（％）50 介護給付費 実態調 査2DO3年1月 審査 分 より作 成40
3020
100
居宅サー
ビス 利 用 者：216万9500人一
一
一
一
一
一
一
一
區 ｝
一
一 1．
6％ 1％訪 問 看 護
ステー
シ
ョン わっ か に お け る訪 問
リハ活 動
訪 問看 護ステ
ー
ショ ンわっ か は，
リハ ビ リテー
シ ョン科 を標榜
する たい とう診 療 所の併 設 機 関 と して平 成ll
年3
月に 開 設さ れ た。 現 在は．
医 療・
介 護の中 規 模多
機 能複合施
設である 在宅 総 合 ケアセ ンター
元 浅 草の訪間部
門と して展 開して い る，
平成17年4
月 現 在 での スタッ フ の内 訳として は，
看 護 師4
名，
事務 員 1名．
理 学 療法士9名．
作 業 療 法十 7名となっ てい る．
訪 問エ リアは半 径3km で，
セ ラピス トを2
チー
ムに分 割し，
移 動 時間の短 縮に務めて い る．
1人の利用者
に複
数名
関わ る チー
ム担 当制 を採 用し，
45
〜
50
分の滞在
で，
1
冂5
件〜
6
件の訪 問 を 実 施 してい るv leo 80R60
迺
E40
20 通 所 リ ハ ビ リ 通 所介
護
訪問
リ ハ ビ リ（
pT・
g 下）
訪
問
看 護訪
問
入 浴介
護訪
問
介護
図1訪
問・
通 所サー
ビス の利 用 率福
祉 用具
貸与
0メ
ボ
評 評 避 評 評評 瀦 評 評
評ズ譜
瀞 ロー
賜 臥 月1 図2BI 平 均 値の経 時 的 変 化訪 問
リハ利 用 者
のADL
の経 時 的 変 化
の 分析
こ こ で，
当 事 業 所で の訪 問リハ 利 用 者 の デー
タ を 紹 介 し た い。
対 象は診 療 所 及び訪 問 看 護ステー
ショ ン か ら，
平 成13年7 月 峙 点で ⊥年 以 上 継 続 的に訪
問リハ を受け ていた78
名 （男 性33
名，
女 性45
名，
平 均年齢
81
± 7．
8歳 ）であ る。
方 法は，
対 sSpecialty nnd Pr
・
actice of tL Physical Therapist in Hom 巳Care 畔医療 法人 財 団 新 誠 会
在宅 総合ケアセンタ
ー
元 浅 草 たい と う診療．
听1：〒111
−
〔M〕41東 京 都 台 東 区 元 浅 草1−
6−
17）KeiLji I（iru
，
RPT：Taito 〔：linicキ
ー
ワー
ド ：訪 問 理 学 療 法，
脳 卒 中 後 遺症 者，
専門性 象 者の基 本情 報や医 療 情 報はカ ルテ より調査 し た。 日常生活 活 動はBarthel 丁ndex 〔以 下．
BD
を用い て，
訪 問リハ 開 始1ヶ 月 前か ら 開始後
ユ2
ヶ月 時 点 まで．
経 時 的 に 調 査・
分 析 した。
その結 果，
BI
平均値
の経 時 的 変 化は8ヵ月 後 をピー
クと する緩
や か な右 肩上 が りの経 過 を示 し た 〔図2
）。
多重 比 較 〔Dunnett の t検 定）の結果，
訪間 開 始 時 と各
月の 平 均 値は，
1 ヵ 月 後か ら12
ヵ月後ま で すべ て に おいて 危 険率5％で有 意差 が 見ら れ た．
BI
の 変化 率は，
改 善 群に着 日 す ると開 始 後1
ケ 月後
が最 も多
く，
経 過と共 に 徐々に減 少 してい く傾 向にあっ た （LxJ
3
）。
移 動 障 害 期 間 別に見ると，
発 症か ら1年
以内のものが 最 も改 善 した が，
1
年以 降或い は3
年 以 降の もので も 改 善 して N工 工一
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Japanese Physioal Therapy Assooiation156
理学 療 法 学 第32
巻 第4 号 100Vl 脇 鰥 儡 2脇 彈酸蕃圏黼 □低下冖≡
7a國
r
一
《＼
3身体機 能 や
3
3移 動 動 作能 力の
2
3
障 害 旨k
．
xy
館
作 業 療
法 士 言 語聴 覚
士ぜ 評
評ノ 評評 評評評
評
評熟
評
一
一
一
．
一
一
一
一
一
一
心
コ
．
1生活 活動 能 力
…
i
コミュ
ニケー
ションや：
の障 害
：
i
摂食 嚥下能力 の…
…
墨
鞍
…
／
日常
生活 活 動
の自
立 ＼＼旨
弉
蓬
鸛鶲
進ノ
図6
各療 法 士 がより専 門とする分 野と目
指 す方向
図3BI 変 化 率の経 時 的 変 化：
「
「
〔
雁”
腹 嘘 団淫
→−
3年 以 上 i−
1年 以 上3年 未 満＋ 1年 未 満 nオ9 nニ
21 n±
12A ＿
−
b−一
一
一
一
tV．
−
mb一
霧
知
二
：
て
こ
浦
ボ 評
譜
避
ズ 評 評 ズ 評 評
評 評 評
フ担一
朔 聞‘
目L 図4
移 動 障 害 期 間 別の経 時 的変 化二
曲
越 壁 馨欟 瞰 鯲 t 墜 靴 塑 塾 下群一
eWt期 低磯【
tl n＝
1B h≡
21 n＝
6n＝
6 go 80 JO§
e°翻
；
：
ズ
試
譜
評
ズ 評評 評
．
評
♂
轟
緯
評評
フオ
ロー
期 田K月 コ 図 5BI 経 時 的 変 化の パ ター
ン類 いた ことが明 らか と な・
）た 〔図4）。 経 時 的変化
のパ ター
ン分 類で は，
初期 改 善 群 （11＝
21）．
継 続改善
群 （n＝
18L 維 持 群 〔n＝
27：1，
初 期 低 下 群 〔n＝
6
），
後 期 低 下 群 〔1］＝
6．
｝ の5群 に類 型 化で き た 〔図5漕、
、
訪 問 リ
ハと理 学 療 法
の専
門
性
在
宅の現 場では．
まだ ま だ リハ ビ リ テー
シ ョ ン の理解が不 十 分で あ る場 合が多
く，
訪 問リハ とい うと．
一
訓練
の出 前1
と いっ た イメー
ジ を 抱 か れ 易い。
こ の た め，
我々 自身が訪 問リハ の専 門 性や役 割を本入・
家族 及 び 関係ス タッフ にわ かりやすく 伝 えてい く必 要がある．
，
ここ で 訪 問 リハ ビリ テー
ション研 究 会 に おい て，
2000
年に作 成し た定 義を紹介 し たい。
「訪 問リハ ビリ テ
ー
ショ ンとは，
病 気 やけ が や老 化な ど に よ り，
生活 機 能が低
下 した 者のう ち，
外 山 が 困 難 な者や在
宅 生活 ヒ何 ら かの問 題 がある者 或い はその家 族 等の介 護 者に対し て．
作 業療 法士 や 理学療 法
士・
言 語 聴 覚 ⊥ などが在 宅に訪 問し，
生 活 機 能と障 害の評 価，
機 能 練 習，
目常
生活
活 動練 習，
住 宅 改 修 及 び福 祉 用 具の調 整，
専 門的 助 言・
提案
，
精神
的サ ポー
ト等 を 実 施 す るこ と で．
日常 生 活 活 動の自立 や社 会参
加とい っ た，
そ の人 ら しい 生活の再建及 び質の 向一
ヒを うな が す 活 動の総称
のこ とであ る 〔訪 問リハ ビ リ テー
ション研 究会2
〔｝00
年，
一
部 改変）引さ ら に
、
訪 問リハ における理 学 療 法十・
作 業 療 法 士・
言 語 聴覚
士 の専
門性の相 違や役 割 分 担に関 して．
現 時点で明確に定 義 した ものは ない。
特に 理学療 法
士 と作 業 療 法 士に閣 しては．
サー
ビスを提 供して いる当事 者
自身
も明 確 な専 門性の相 違 を説 明 で き ない 場 合が少 な くない。
も ちろ ん病 院と異な り，
役
割の 重 複 す る 部 分 は大 き くな る が，
今 後は専 門性の相違 を 明確に し てい きつ つ，
訪 問理学療 法
，
訪 閊 作 業 療 法，
訪 問 言 語 聴 覚 療 法 と して深 化 させ る 必要が あ る、
、
当事業
所に おい て，
理 学 療 法士 は．
身 体 機 能 や 移 動 動 作 能 力の障害へ の ア プロー
チを通 して，
作 業 療 法十 は．
生活 活 動 能 力 全 般へ の直 接 的 なア プロー
チを通 して，
そ して言 語聴 覚士 は，
コ ミュ ニ ケー
ショ ンや摂 食 嚥 下能 力の障 害へ の アプロー
チ を通し て，
日常生活 活 動の自立や社 会参 加
，
介 護 量の軽 減 を促 す 専 門 職 種であ る と位置 付 け てい る （図6
）。 こ の よ う な専門性の相 違 を 意 識 しつ つ 凵常 業 務を 連携 して行 うこと で，
利用者の様々 な 潜 在 機 能や能 ］Jを 浮 き彫 りに することが 可 能となり，
より良
い 結果 に繋 げることができる。在 宅におい て他 職 種や他サ
ー
ビスか ら 求 め ら れ る訪問 理学 療 法 の 専 門性と役 割 とし ては，
まず 「生活 機 能と環境の 評価 」 である。 在 宅で は，
様
々な理 由により本人の持つ身 体 機能 と 生 活 活 動レベ ルが 必ずし も一
致してい ない ことが ある。
た と え ば，
介 助 歩 行 が 出 来るレベ ル の要介
護 高齢 者が，
訪 問 入 浴 サー
ビス を 利 用 し全 介助で人 浴 して いること が あ る。
監 視レベ ルで移 乗 が 出来る人が，
オム ツ で排 泄して いる場 合 もある。
これ らの身 体 機 能 と 生活 活 動レベ ル の ギャップの原 閃を明ら か に し，
潜 在 機能や能 力を 発 見 す ることがわれわれの役 割と して期待さ れ て い る。
次 に，
「治 療・
練 習と環 境 調 整な どの ア プロー
チ」であ る、
、
在 宅で生 活 する要 介 護 者は，
不白
由な身
体のた めに慢 性 的 に不 活 発 な生 活 状 況 に 陥 りや すい。 医 療 機 閧で さえ廃用性 機 能 低 ドに対し，
歳のせい のみ にする こともし ば し ば である。
自 信 の低下 は，
本 人の活 動 の 意欲を抑 制し，
さらに生活を不 活 発な もの にする。
粘 果と し て 廃 用性 機 能低下の悪 循 環が強 化さ れ る。
こ のような 人々に 我々が 専 門 的 視点か ら様々なアプロー
チ を展 N工 工一
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Japanese Physioal Therapy Assooiation訪問 理学 療 法に お け る専門性とアプロ
ー
チの実 際 】57
開 する こ と で，
廃 用性 機
能低
下の悪 循環が断た れ，
活動
意欲 や 運 動 機 能・
動 作 能 力の改 善，
生活 活 動レベ ル の向上 を獲 得 させ ること が出 来る。
こ の よう な，
本
人の状 態 をさ ら に高め るこ と，
つ まり潜在機 能
・
能 ］J
の 拡大 や維持
が わ れ わ れの役割
と し て期
待 され ている。 最 後に，
発 見・
拡 大 され た潜 在 機 能・
能 力 を 「本 人・
介護 者・
ケ ア チー
ム に フ ィー
ドバ ッ ク」 する ことが 求 め ら れ て お り，
これ に よ り普 段の生 活場 面に おい ても 自立的な 活 動 が 継続し て 可能と な る，
、
脳 卒 中後 遣 症者
へ の訪 問 理 学 療 法
の介 入
に おけ
る考 え方
脳
卒
中後遺
症者
が，
病
院と は 異 な る自宅という
環 境に帰
っ て くる と様
々な 生活 活動場
面 に おい て環境不 適応状態
を起こ す。 こ こ で い う環 境と は，
住 宅や用 具 などの物 的 環 境，
介 護 者 などの人 的 環 境 などの ことである。
不適 応と は．
様々な生 活 活 動に 必要な本人の心身 機 能の低 ドや そ れ を補 う環 境の機能性の 不 足 した状 態の こと で あ る、
、
その結 果 と し て 過 剰 に介 助を 要 し た り，
転倒 し た り，
閉 じ こ も り 或いは寝た き り 生活に 至 る場 合 も少 な くない。
具 体 的には，
巾 枢 性の運 動 障 害に起 囚 する動 作 の不 適 応，
高 次 脳 機 能 障 害や認 知 症 （痴 呆） に起 因 する認 知の 不 適 応，
障害
を負
っ て し まっ たことに起 因する 心 理的な不 適応 な どであ る、
、
これにより様
々な活
動 制 限や抑
制が発生 して しま う，
、
発 症 か ら 間 もない脳 卒 中 後 遺 症 者で あ れば，
機 能 的 な改 善 によ り適 応で きるようになる場 合 も ある が，
慢 性 期の脳卒 中 後 遺 症 者に おい て は，
如 何に 本 人の今の状態と 牛活環 境 を 前 提 条 件と し て，
生活 全 体を組み 立 て てい くか とい う視 点で考 えるこ とが 重 要 と な る。
最 近 は在 院 日 数の短 縮で，
発症 後6
ケ月 程 度 で自宅 復帰
し てく
る脳卒
中 後遺
症者
も珍
しく
なくなっ てきてい る、
，
以前
は機能
的な プラ トー
の段 階に なっ て退 院という時 代 も あっ た が，
現 在は回復 段 階の もの まで自宅に帰勹 て くるため，
訪 問 理 学 療 法 が 担 う領 域 が拡 大 して い る，
生 活 活 動に何ら かの介 助 を 要し，
訪問 理学 療 法の介入ニー
ズ が生じ た場 合，
3
つ の実 践 的 視点が重 要である。
まずは，
現 状 の 心身機 能
と 牛活
状 況に くい 違い がない か とい う 視 点であ る。 在 宅に おい て は，
本 人の意 欲 や 動 作の仕 方，
介 助の仕 方 や 環 境 設 定，
さ らに生 活 習 慣 等によ り心 身 機 能 と生 活 活 動レベ ル の乖 離が起 きてい る場 合が多い、
，
本 来この レベ ルの身
体 機 能 が あ れ ば こ の レベ ル の生 活 活 動 は 自 立 す る は ず が，
そ う で ないこ と も あ る。
理学療 法十 と して の 専門 的な」
ン場か ら評 価・
アプロー
チ を展 開 するこ とで劇的な 生活 活 動の改 善を得る ことも あ るe 次 に機 能改善で生活 活 動の 自立度が高め られ ないかとい う 梶 点である、
、
糊 退 院 者に おいて は機
能 状 態の改善
，
慢性期
の 者は廃用性 機 能 低下の改 善，
環 境に適し た動作
の方
法の学 習な ど本人の潜 在
機 能・
能 力を拡 大し，
生活 環 境へ より適 応 した状 態を獲 得でき ないか という視 点である。
さらに環 境 調 整で生 活 活 動の 白立 度が高め ら れない かとい う視 点で あるt どう しても現 状の身体 機 能で出 来ない場 合や難 易 度が高い 場 合，
早急に生 活活 動 レベ ルの 改 善 を 得 たい 場 合．
住 宅 改 修や福 祉用 具の導
人，
介護方法
の変
更な ど環 境 側の機 能性
を高
め る こ と で，
個 人の機 能 的 低 下 を代 償 す る方 法であ る、
，
特に 理学 療 法十 と し て は，
本人の現 状の機 能や機 能 改 善で要 介 助の生活 活 動 が 自馳Z
して行 え ないか とい う点にこだ わっ てい く べ きで は ない か と考
え る。
常
に個人 の身体機能
や 移動 動作
能力
の 改善
の視 点か ら 生活 活 動の可 能 性を検 証 するこ と に よっ て，
廃 用性 機 能 低 下の改 善 や潜 在 機 能の拡 大 を行 え，
将 来の重 度 化 に楔 を打つ ことが出来る．
この ような 訪 問 特 有 の 実 践 を 整 理 す る と2
つ の モデルに 基づ く活 動 で あ る こ と が 理解さ れ る。
す な わ ち医 学モ デル に 基づ く 治 療 的アプロー
チ と，
生活モデルに 基づ く適 応 的アプロー
チで ある。
医 学モ デ ルは従 来の医療の実 践モデル で あtx 悪い部 分 を 治 す または正 常に近づけるとい っ た 個 人に働 きかける ア プロー
チ である。
例え ば，
理学 療 法⊥ が対 象 者の身 体 機 能や体 力を 高め たり，
動 作 能 力を改 善し ようとい う取 り組み は医学モ デ ル 的 な 手 法である、
，．
一
・
方，
生 活モデルは，
個 人 と個 人 を取 り巻 く 様々な環 境の関係 性に働 きか け，
その人 ら しい 生 活の再建や維 持 を 行 う ア プロー
チ で あ る。
例 え ば，
治 癒 困 難 な 慢 性 疾 患 や 後 遺 症，
加齢に伴う機 能 低ドな ど を有す る者に対し，
介 護 者の介 護の仕 方や住宅環 境・
福 祉 用具の調 整．
継 続 的 な生活の組み 立 ての調 整に よっ て，
生 活 活 動の 自立 度 を高め た り，
実 施状 況の 安 定 化 を 図る取
り組み は生 活モデル的な手法
であ1a・，
tt
この場
合．
理学 療 法上 は 生活 機 能とその障 害 を 熟 知 したコー
デ ィネー
ター
的 な立場であ り，
比 較 的 慢 性 期の利 用者 が 多い在 宅で特に求め ら れ る手 法である，
こ の ように，
在 宅での理学 療 法 十の実践 は，
医学モデルと 生活モデルの 複 眼 的 視 点 に よっ て 行 わ れ て お り，
リハ ビ リ テー
ショ ン理 念 に 基づ き 最 大の効 果 を 挙 げ る た めの特 徴 的 な手 法であ る。
訪 問 理学
療 法 に お け る 生 活支 援
要 介 護 者の 牛活 を24時 間で切 り取る とその中に様々 な牛活 活 動があ［x
また そ れを支 える要 素 とし て心 身 機 能が あ る。
生 活 活 動に おい て は単独で行わ れ るもの と，
移 動やコ ミュ ニ ケー
ショ ンの よ う に 他 の 活 動 と一
．
一
体 的 に 行 わ れ る も の も あ る。
理 学療法
が專
門とする身
体 機 能は様々 な 生活 活 動 場面との相互関 係 を持つ。
また移 動 も同 様 に 他の生 活 活動 場 面 と相 互 関 係 を持つ、
、
こ の よ う な生 活 活動 は， 本 人 と本 人 を取 り巻 く様々な環 境によ っ て講 成さ れ．
人生の終 焉 まで継 続さ れ る。
我々理 学 療 法 士に 求め ら れて い る 生活 支 援の実 践は．
単に身 体 機 能や移 動に関わ るの では なく，
そ れ ら が個々 の要 介 護 者の 日常生活，
さ らに人 生に どの ように関係 して い る のか を留 意 しな が ら関わって い く ことである 〔図 の。
地 域で．
在 宅で 要 介 護 者が人 生の終 焉 ま で生 活 を継 続 する た め に は，
様
々な保 健・
医療・
介 護サー
ビ ス が必 要である。
その・
つ が訪問 理学療法
である が，
介人パ ター
ンと して は断 続 的 介 入と継 続 的 介 入の2
つ に整 理 する こ と が出 来る。 断 続 的 介 入と は，
退 院 直 後や 牛活 機 能の低 ドした時 期に一
．
・
時 的に介 入し，
目標の達 成や状 態の安 定 を も っ て他のサー
ビ スへ 移 行し たり・
旦 終r
する于 法である。
継 続 的 介人 と は，
人 生の終 焉ま で定 期的 に介入 す る手法 で あ り，
生 活機能 が 低 下 し や すい ものや徐々 に 低 下 し て き てい る ものに対し て，
定期 的 な 見 直 し を 行い な が ら予防 的 に継 続さ れ る もの であ る、
、
ど ち ら に して も，
全 同 各 地 域で訪 問 理 学 療 法 を提 供 する事 業 者 が，
そこ に 住 む 要 介 護 者にとっ て必 要 な と きにか かるこ との出 来 る 「か N工 工一
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Japanese Physioal Therapy Assooiation158 理 学 療 法 学 第32巻 第4号 時 間 6起 床 12 1s 就 寝 24
