様式第２号

(1)

MODELO PARA PREENCHIMENTO

Programa de Treinamento

para Nikkeis

Programa Individual （個別）

（Para o Ano Fiscal de 2012 – 1 Semestre）

JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY

Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar - Sao Paulo - SP

(2)

Ficha de Inscrição para bolsa de Estágio da JICA

Form.1-1

Português

Preencher em

1 Área do treinamento

2 Período desejado meses Início:_____________ Final: _____________ 3 Nome Completo

4 Identidade (RG / RNE)

5 Data de Nascimento / / Idade anos

6 Estado Civil Nacionalidade

7 Possui dupla nacionalidade Brasil/Japão Sim ( ) Não( ) Possui visto japones Sim( ) Não( ) Válido até: / / Tipo de visto

8 Possui visto americano Sim( ) Não( ) Válido até: / / 9 Endereço _(Rua・

_○

_Av_{.・Al... )}

Bairro: Cidade: Estado: Cep: 10 Telefone Res.:( ) Fax: ( ) Cel: ( ) E-Mail: 11 Local de Trabalho ou de

Contato Urgente Estabelecimento :

12 Formação Escolar Final ( ) Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) PhD ( ) Especialização (Nome da Instituição) (Área) (Ano de conclusão) 13 Esta prestando outra

bolsa? Qual?

14 Já foi bolsista? Quando e qual a bolsa?

Data e Assinatura Data: / /

(3)

FORMULÁRIOS E DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Form.1-2

CHECAR OS ÍTENS APRESENTADOS:

✓

Formulário

Obs

Ficha de Inscrição

Form. 2(Informação Geral)

( )Jp ( )En Contato:( )S ( )N ( )

Form. 2(Plano de Estudo)

Form. 3(Currículo Vitae)

Form. 3(Currículo Profissional)

Form. 4(Personal Data)

Form. 5(Exame Médico)

( )Jp ( )En ( )Carimbo com CRM

Form. 6(Termo de responsabilidade)

✓

Documentos Necessários

Obs

Carta

de

aceitação

(L03, L07, L16, L44, S03, S05, S13,

S24, S25, E01)

6 Fotos 3x4

Certificado de Conclusão ou Diploma de formação ou

Atestado de Conclusão

(Cópia simples)

Tradução do Certificado de Conclusão

(não precisa ser

juramentado)

(Cópia simples)

Diploma de Mestrado

(caso obtenha)

(Cópia simples)

Traducao da Diploma de Mestrado

(não precisa ser

juramentado)

(Cópia simples)

Diploma de Doutorado

(caso obtenha)

(Cópia simples)

Traducao da Diploma de Doutorado

(não precisa ser

juramentado)

(Cópia simples)

Certificado de Inglês

(caso obtenha)

(Cópia simples)

Certificado de Nouryokushiken (caso obtenha)

(Cópia

simples)

_________ Kyu

Cópia

do

passaporte

(Cópia simples)

Visto

USA

(caso obtenha)

(Cópia simples)

Visto

Japones

(caso obtenha)

(Cópia simples)

※ Caso possua o visto permanente, deverá cancelar e solicitar o visto ゛JICA TRAINEE゛

Cópia do RG – RNE

(Cópia simples)

Cópia do Certidão de nascimento

(Cópia simples)

E-mail trocado com o responsável do curso

P.S.: Favor apresentar os formularios, após juntar TODOS os documentos

necessários.

(4)

Form.1-3

Preencher em Portugues:

・Ficha de Inscrição

Preencher em japones ou ingles:

・様式第 2 号-１研修申請書

Preencher em Inglês:

・様式第 2 号-２添付（個別）

Form 2-2 Annexing (For Non-Group Training Course) 研修計画書 (TRAINING OBJECTIVES AND PLAN) ・様式第３号-１ Form 3-1 履歴書 (CURRICULUM VITAE) ・様式第３号-２ Form 3-2 職歴 (EMPLOYMENT RECORD) ・様式第４号 Form 4 身上書 (PERSONAL DATA) ・様式第５号 Form 5

健康診断 (CERTIFICATE OF HEALTH) ※ Favor preencher todos os itens!!

Formulário de Exame Medico poderá ser na versão em inglês OU em japones.

・様式第６号 Form 6

誓約書 (PLEDGE)

Carta de Aceitação:

Não temos modelo específico da carta, porém, é necessário que contenha os dados da universidade (nome, endereco, telefone, etc) com conteúdo informando que aceitará você por período X no ano de 2012, e o nome do professores responsaveis.

A carta deverá ser em inglês ou japonês.

Site de Universidades no Japão:

ReaD 研究開発支援総合ディレクトリ http://read.jst.go.jp/ (versão japones)

(5)

Form.1-4

CHECAR UM DOS ÍTENS:

✓

Área de Jurisdição Consular

Consulado Geral do Japão em Manaus - Abrange Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima Consulado Geral do Japão em Belém - Abrange Amapá, Maranhão, Pará, Piauí

Consulado Geral do Japão em Recife - Abrange Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio

Grande do Norte e Sergipe

Consulado Geral do Japão no Rio de Janeiro - Abrange Espírito Santo, Minas Gerais (Exceto

Triângulo Mineiro) e Rio de Janeiro

Consulado Geral do Japão em São Paulo - Abrange Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo

e Triângulo Mineiro

Consulado Geral do Japão em Curitiba - Abrange Paraná

Consulado Geral do Japão em Porto Alegre - Abrange Rio Grande do Sul e Santa Catarina Consulado Geral do Japão em Brasília - Abrange Distrito Federal, Goiás e Tocantins

(6)

Form.1-5

Aeroporto Internacional mais próximo da residência:

Assinar um dos itens:

✓

Aeroporto Internacional

Brasília

Belém

Recife

Manaus

Rio de Janeiro

Fortaleza Salvador Belo Horizonte Florianópolis Porto Alegre Curitiba São Paulo

Nacionalidade:

Brasileira

Japonesa

Dupla (Brasileira e Japonesa)

Escolher a rota de viagem:

Via EUA (caso obtenha o visto americano; deverá viajar

via EUA)

Via CANADA (necessita de visto)

Via NOVA ZELÂNDIA (não necessita de visto)

＜Após escolher a rota, não poderá haver alterações.＞

Nome em Japones em Kanji, Hiragana:

Exemplo:

Yamada Hanako

山田花子

名字（Sobrenome）

(7)

様式第２号-１取扱注意

研修申請書

独立行政法人国際協力機構理事長殿私は、貴機構が実施する日系研修員事業に応募を希望しますので、関係書類を添えて申請いたします。１．氏名

英文表記：姓(Surname) Sobrenome ※Conforme preenchido no passaporte!!

名(Given name) Nome ※Conforme preenchido no passaporte!!

和文表記：Nome em Japones (Kanji) Ex: 山田花子

署名日 2011 年 ○ 月 ○ 日署名 Assinatura ２．住所・電話番号 Endereço (Rua / Bairro/ Cidade / Estado / CEP) / Telefone

E-Mail Address：

Preencher em Japonês

日本語メールの送受信： ○可・不可（該当する方を○で囲む）

出発都市名（ブラジルのみ） Aeroporto Internacional mais próximo da residência

(Brasília, Belém, Recife, Manaus, Rio de Janeiro, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Florianópolis, Porto Alegre, Curitiba, São Paulo)

３．研修希望コース Curso desejado

４．研修希望内容（研修計画書に基づき概要を記入する。) Conteúdo do treinamento desejado

５．研修を希望する理由 Motivo da candidatura à bolsa

６．提案団体（研修実施機関）とのコンタクト状況 Instituição onde será realizado o estágio 提案団体（研修実施機関）名称：Ex: 東京農工大学 (Tokyo University of Agriculture and Technology)

対応者名：山田祐彰 (Masaaki Yamada)

コンタクト状況： ○済・未済（該当する方を○で囲む）

返信：有・無（該当する方を○で囲む）

(8)

様式第２号-１取扱注意注）研修計画書作成に、技術的な指導を受けた場合

指導者名：

指導者の所属団体名称：

連絡先電話番号又は E-Mail Address：

７．研修希望時期および期間（集団コースは記入不要） Período de treinamento desejado

注）提案団体の都合等により、希望に添えないことがあります。

Obs: Haverá possibilidades da Instituição receptora, não aceitar.

個別長期コース 2012 年 4 月頃から 10 ヶ月間 (Ex: 10 meses à partir de Abril) 注）研修期間は最長 10 ヶ月間、2013 年 3 月には終了すること。

Obs: O períodp de treinamento de Longa Duração sera no máximo 10 meses e deverá encerrar até março de 2013.

個別短期コース 201 年月頃からヶ月間

８．現在の技術レベル（経験年数：年） Período de experiência

９．研修に期待する技術達成目標（研修計画書に基づき概要を記入する。) O que você espera do treinamento a ser realizado

Preencher em Japonês

10．研修後の自国での活動計画 Plano para o futuro, após o retorno do treinamento

以上添付書類（添付する書類の番号に○印を付す） 1) 様式第 2 号-２添付研修計画書（個別コース応募書のみ） 2) 様式第 2 号-２添付ジョブレポート（集団コース応募書のみ） 3) 様式第 3 号履歴書 4) 様式第 4 号身上書 5) 様式第 5 号健康診断書 6) 様式第 6 号誓約書 7) 最終学校卒業証明書【写】または卒業証書【写】（翻訳文を添付） 8） ID カード（身分証明書）【写】 9）旅券（姓・名の確認用の為、有効でも失効も可）【写】 10）日本入国査証（有効）【写】 11）アメリカ合衆国入国査証（有効）【写】 12）顔写真（6 枚、縦 4.5cm × 横 3.5cm） 13）その他

(9)

様式第２号-２添付（個別）取扱注意 Form 2-2 Annexing (for Non-Group Training Course) CONFIDENTIAL

研修計画書

TRAINING OBJECTIVES

１．応募している研修コース名 Name of the applied course

２．想定される成果 Anticipating results from the training （1）

（2）

（3）

Preencher em Japonês ou Inglês

３．研修内容 Outline of the training

（1）（2）（3）（4）（5）４．研修と現在/将来の仕事との関係

Relation between your present and/or future job and the training

（用紙が不足する場合は適宜追加してください） (Continue on an additional sheet if necessary)

(10)

様式第３号-１取扱注意 Form 3-1 CONFIDENTIAL

履歴書 CURRICULUM VITAE

Preencher em Japonês ou Inglês

1. 氏名 FULL NAME (as written in your passport)

姓 Surname 名 Given name

2. 住所・電話 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE・TELEPHONE

3. 緊急の連絡先（本人との関係） NAME AND ADDRESS OF PERSON TO BE NOTIFIED IN CASE OF EMERGENCY・TELEPHONE (Relationship to you)

4. 生年月日 DATE OF BIRTH 5. 年齢 AGE 6. 性別 SEX

日 Date 月 Month 年 Year □MALE □FEMALE

7. 婚姻 MARITAL STATUS 8. 国籍 NATIONALITY 9. 宗教 RELIGION □SINGLE □MARRIED 10. 最終学歴 FINAL EDUCATION 時期 Years Attended 学校 Institution 市/ 国 City/ Country From To 学位 Degree 専攻 Majored subject

11. 本邦研修歴 RECORD OF TRAINING OR STUDY IN JAPAN 時期 Period 研修機関 Institution 市 City From Month/Year To Month/Year 研修分野 Field of study

(11)

様式第３号-２取扱注意 Form 3-2 CONFIDENTIAL

職歴 EMPLOYMENT RECORD

研修分野の経験年数：年 Years of experience in training field: Years １．現在の職業 PRESENT JOB 勤務先名 Name of organization 住所 Office address 電話 Telephone Fax 役職 Present position

役職についた年月 Date of taking up post 職業 Type of organization

□公務員 Governmental / Public □民間 Private □自営業 Self-Employed □その他 Others 勤務先の業務内容を詳細に記入して下さい。

Describe briefly the work of your organization and the service it provides

Preencher em Japonês ou Inglês

あなたの仕事内容を記入して下さい。 Describe your work

２．前職 PREVIOUS JOB 勤務先名

Name of organization 住所 Office address 役職 Previous position

役職についた年月 Date of taking up post

(12)

様式第４号取扱注意 Form 4 CONFIDENTIAL

身上書 PERSONAL DATA

写真

PHOTO

3.5 cm x 4.5 cm

氏名 FULL NAME (as written in your passport)

姓 Surname 名 Given name

語学力 LANGUAGE PROFICIENCY 該当する事項に X を記入する。

Please, place an "X" at the level corresponding to your grade of language proficiency test or equivalent

日本語 JAPANESE □1 級・N1 Grade 1 □2 級・N2 Grade 2 □N3 □3 級・N4 Grade 3 □4 級・N5 Grade 4 □できない Not at all 英語 ENGLISH □よくできる Excellent □できる Good □少しできる Poor □できない Not at all 日本語学習歴 JAPANESE LANGUAGE EDUCATIONAL RECORD

学習期間 Years Attended 学校名 Name of School 年齢 Age From To 家族状況 FAMILY MEMBERS

Preencher em Japonês ou Inglês

氏名 Name 本人との続柄 Relation 年齢 Age 職業 Occupation

日本在住の親戚・友人 RELATIVES AND FRIENDS IN JAPAN 氏名 Name 本人との関係 Relationship 職業 Occupation 住所 Address 電話 Telephone 研修申請書類の個人情報は、①提案団体・研修実施機関で実施する選考判定、②応募から研修終了後帰国までの各種連絡、③事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します。

to use the personal information mentioned above as follows.

1.Selection judgment, 2.Communication from application to return home after the training, 3.Making of the statistics document

(13)

様式第５号取扱注意

Favor preecher todos os ítens!!

Form 5 CONFIDENTIAL

Initial of Physician

健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH

医師が記入してください。

To be completed by the examining physician. 日本語又は英語により明瞭に記入してください。

Please fill out (PRINT/TYPE) in JAPANESE or ENGLISH.

氏名 Full Name 性別 SEX 生年月日 Date of Birth 年齢 Age

□男 Male

姓 Surname 名 Given name □女 Female Date Month Year

1．身体検査 Physical Examinations (1) 身長 Height cm 体重 Weight kg

(2) 視力 Eyesight (R) (L) (裸眼 Without Glasses もしくは or 矯正 With Glasses or Contact lenses) 色盲の有無 Colorblindness ( ＋ / － )

(3) 聴覚 Hearing □正常 Normal / □異常 Abnormal (4) 話すこと Speech □正常 Normal / □異常 Abnormal

Preencher em Japonês ou Inglês

2．申請者の胸部について、聴診と X 線検査の結果（含、検査日付、フィルム番号)を記入し

てください。（6 ヶ月以上前の検査は無効です）

Please describe the result of physical and X-ray examination (with Date and Film No.) of applicant's(X-ray taken more than six months prior to the certification is NOT valid)

心臓.Heart: □正常 Normal / □異常 Abnormal

肺 Lung □正常 Normal / □異常 Abnormal

胸部レントゲン Chest X-P □正常 Normal / □異常 Abnormal 所見 Findings

日付 Date フィルム番号Film No: 血圧Blood Pressure mmHg

脈拍Pulse Rate /min □整Regular / □不整Irregular

3．現在治療中の病気 Disease treated at present (例)高血圧症、喘息など(ex)Hypertension, Asthma □はい YES / □いいえ NO

治療薬 Medication

(14)

様式第５号取扱注意

Favor preecher todos os ítens!!

Form 5 CONFIDENTIAL 4．既往症 Previous History:

＊＋または－で表示し、治癒日を記入してください。

Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery

□結核 Tuberculosis ( / / ) □マラリア Malaria ( / / ) □てんかん Epilepsy ( / / ) □腎臓病 Kidney Disease ( / / ) □心臓病 Heart Disease( / / ) □糖尿病 Diabetes ( / / )

□精神病 Psychosis( / / ) □薬物アレルギーDrug Allergy ( / / ) □深部静脈血栓症 Deep vein thrombosis ( / / )

□他の病気 Other disease( )

5．検査 Laboratory tests 尿検査 Urinalysis:

糖 Glucose ( ) 蛋白 Protein ( ) 潜血 Occult blood ( ) 細菌 Bacteriuria (+/-) 血液検査 Blood tests:

白血球 WBC count /mm3 赤沈ESR mm/Hr 血色素量 Hemoglobin g/dl

肝機能GOT IU/l GPT IU/l

6．備考 Note

7．総合所見 Total Judgment for the Applicant's health

日付Date

署名Signature

医師氏名Physician's name in Print

検査施設名Office/Institution

所在地 Address

(15)

様式第６号 Form 6

year month date

Name

Signature

誓約書 PLEDGES

独立行政法人国際協力機構理事長殿

President, Japan International Cooperation Agency

私は、貴国際協力機構の日系研修（コース）の研修員に選ばれたならば、下記事項を遵守し、研修に精進することを誓います。

I am applicant of Course a participant in the Training Program for Japanese Descendants managed by JICA hereby pledge;

１．日本国の法令及び研修機関の諸規則を遵守し、善良な社会人として行動すること。 to abide by Japanese Law and the rules of the institution where I undergo training and to remain in Japan as a bona fide JICA participant;

２．貴国際協力機構の指示や決定に忠実に従うこと。

to execute the training/research plan and abide by local institutional rules and conditions as may be stipulated by its introductory report on this Training Program;

３．故意または重大な過失により責務を負った際は、自己の責任において弁済すること。

Preencher em Japonês ou Inglês

to compensate JICA for any damage I may cause either intentionally or by negligence; ４．次の事項の一に該当すると認められ、研修の停止を命ぜられた場合は、その命に従い自費で帰国すること。（1）故意又は重大な過失及び怠慢などの事由により、研修の継続が不可能となったとき。（2）自らの都合により研修を中断したとき。（3）社会の秩序を乱す行動をしたとき。（4）応募書類の記載事項に虚偽が発見されたとき。

to refund to JICA the entire allowance paid to me when I discontinue my training/research plan without JICA's authorization or when JICA orders me to stop the program due to disobedience or other reasons as followed;

（1）When, by reasons such as intention or gross negligence and the negligence, continuation of the training became impossible.

（2）When I stopped the training on account of oneself. （3）When I did an action to disturb the social order.

（4）When falsehood was discovered in the items mentioned of application documents. ５．所定の研修終了後は速やかに帰国し、修得した知識や技術を活用して、地域社会の発展

に積極的に貢献すること。

to return to my country as soon as the training /research period ends and to apply the techniques and knowledge acquired in Japan to the social, technical or scientific development in my country.

年月日申請者氏名署名