症
例
Ravitch変
法 を 用 い た 鳩 胸 の 胸 郭 形 成
橋 本
勇 一, 杉 山
茂 樹*, 土 岐
善 紀, 美 濃
一 博
津 田
基 晴, 三 崎
拓 郎
要
旨
17歳 の 非 対 称 性 鳩 胸(Robicsek type III)に 対 して,Ravitch変 法 手 術 を 施 行 し良 好 に胸 郭 を形 成 し 得 た1例 を 報 告 す る. 胸 郭変 形 の うち漏 斗 胸 は鳩 胸 に 比 し て発 生 頻 度 も高 く,従 来 よ り胸 骨 翻 転 術,胸 骨 挙 上 術,Ravitch手 術 等 様 々 な 手 術 が 行 わ れ て い る.ま た そ の 内 容 に も種 々改 良 が 加 え られ て い る.し か し これ に対 し鳩 胸 は発 生頻 度 も低 く,変 形 が 前 方 に 突 出 す る こ と か らそ の 多 く は臨 床 上 問 題 を 呈 す る こ とも少 な く定 型 的 な術 式 が 無 い のが 現 状 で あ る と思 わ れ る.今 回,我 々が 本 症 例 に用 い たRavitch変 法 手 術 は胸 骨 体 後 面 に楔 状 切 除 を加 え た こ とで 左 右 非 対 称 性 鳩 胸 の胸 郭 形 成 を 胸 骨 体 の 捻 れ の 解 消 と と も に 骨 性 胸 壁 の 硬 さを 考 慮 せ ず に比 較 的簡 便 に 行 うこ とが可 能 で あ り,非 対 称 性 鳩 胸(Robicsek type III)に 対 す る術 式 と して 有 用 で あ っ た.
索 引 用 語:鳩 胸,Ravitch変 法 手 術,胸 郭 形 成,Robicsek分 類
pigeon chest, modified Ravitch operation, chest plastic surgery Robicsek classification は じ め に 漏 斗 胸,鳩 胸 に 代 表 さ れ る胸 郭 変 形 に対 す る 胸 郭 形 成 と し て,発 生 頻 度 の 高 い 漏 斗 胸 に は 従 来 よ り 胸 骨 翻 転 術1,3-10,12-14),胸 骨 挙 上 術1-6,9,12-19),Ravitch手 術1,5,7,9-11,13-19)等が 行 わ れ て お り,報 告 例 も 多 い.一 方 鳩 胸 は 発 生 頻 度 も 低 く1,5-11,14-16)未だ 手 術 術 式 も確 立 さ れ た も の が な い.我 々 が 用 い たRavitch変 法 手 術 は, 左 右 非 対 称 性 鳩 胸(Robicsek III)15,16)に対 し て 良 好 な 胸 郭 形 成 が 可 能 で あ っ た の で,こ れ を 考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例 患 者:17歳,男 性. 主 訴:前 胸 部 の 膨 隆. 既 往 歴:特 記 す べ き 事 項 な し. 家 族 歴:特 記 す べ き 事 項 な し. 現 病 歴:幼 少 時 よ り前 胸 部 の 膨 隆 が 認 め られ て お り,鳩 胸 の 診 断 で 近 医 で 経 過 観 察 さ れ て い た.17歳 時,前 胸 部 の 膨 隆 が 気 に な り手 術 を 希 望 し て1993年7月8日 当 科 に 入 院 した. 入 院 時 現 症:身 長184.8cm,体 重59.0kg,血 圧130/90mmHg,脈 拍72/分,整.心 ・肺 雑 音 な し.前 胸 部 に 非 対 称 性 の 膨 隆 を 認 め る(Fig. 1).腹 部 平 坦. 入 院 時 検 査 所 見:血 液 生 化 学 の 異 常 所 見 な し. 呼 吸 機 能(VC:3.93l,FEV1.0:3.01l,% VC:83.1%, FEV1 .0%:76.6%)に 異 常 な し. 心 電 図 の 異 常 所 見 な し. 入 院 時 胸 部X線 写 真:正 面 像 で は,異 常 所 見 な く,側 面 像 に て 胸 骨 の 前 方 突 出 を 認 め る (Fig.2). 入 院 時 胸 部CT写 真:右 肋 軟 骨 部 の 過 長 と変 富 山医 科薬 科 大学 第1外 科 *東名 厚 木病 院 呼 吸器 科 原 稿 受 付 1999年6月21日 原 稿 採 択 1999年8月18日
70 (878) 日 呼 外 会 誌 13巻7号 (1999年11月)
形 隆 起 を 認 め る(Fig.3).
体 表 所 見,画 像 所 見 に よ り左 右 非 対 称 性 の 鳩 胸(Robicsek type III)と 診 断 した.
患 者 の 美 容,心 理 上 の 理 由 に よ り1993年7月 12日,手 術(胸 郭 形 成)を 施 行 し た. 手 術:仰 臥 位,全 身 麻 酔 下 に 胸 骨 上 の 皮 膚
を正 中 切 開 し左 右 両 大胸 筋 を左 右 に剥 離
変形
の強 い 肋軟 骨 過 長 部 の操 作 が 充 分 に行 え る よ う
に術 野 を 展 開 した.用 手 的 に胸 骨体 後 面 を 第2
肋 骨 上 縁 の高 さ(頭 側),胸 骨左 縁2横 指外 側(左
側),肋 軟 骨 の変 形 隆起 が は じ ま る部 分 か ら1横
指 外 側(右 側),剣 状突 起 下 端 よ り1横 指(尾 側)
に囲 まれ る範 囲 で 左右 内胸 動脈 を損 傷 せ ぬ よ う
に注 意 しなが ら剥 離 した(Fig.4-A).続
い て右
第3∼7肋
骨 の 変形,過 長 部 を切 除 した.(第3
肋 骨 を1cm,第4・5肋
骨 を4cm,第6・7肋
骨 を 癒 合 部 位 を 含 め て5cmの
長 さで 各 々切 除
A B A BFig. 1 A and B, preoperative (correction) finding of anterior chest surface with an asym-metrical pigeon chest.
Fig. 3 Chest CT scan shows defomities and pro-trusion of the costal cartilages (•¦ marked), twist of the sternum.
Fig. 2 Chest X-ray film on admission.
A B C し た.)左 第4∼7肋 骨 を 再 建 時 の 整 合 の た め 肋 軟 骨 部 に て 切 断 し た.更 に,胸 骨 体 後 面 を 第2肋 間 の 高 さ で,線 鋸 を 用 い て 胸 骨 前 面 の 骨 膜 を 残 し て 横 方 向 に,胸 骨 両 縁 間 を 胸 骨 後 面4mmの 長 さ で 楔 状 切 除 し た.楔 状 切 除 部 分 は 非 吸 収 糸 5号 エ チ ボ ン ドTM(ポ リ ブ チ レ ー ト加 工 ポ リエ ス テ ル 縫 合 糸,1/2 circle,強 彎-40mm,Taper-cut)3針 に て 縫 合 ・補 強 し た.続 い て 沈 下 さ せ た 胸 骨 と左 右 の 各 肋 骨 切 断 端 を ト リ ミン グ し た 後,各 々 の 肋 骨 付 着 部 に 対 応 さ せ て 同 様 の 非 吸 収 糸(5号 エ チ ボ ン ドTM)に て 縫 合 ・補 強 し た
(Fig.4).変
形 した 胸壁 の形 成 が 終 了 し開 胸 と
な った 右 胸腔 内 に ドレ ー ンを1本,胸
骨 後 面 左
右 に各1本 計2本 留 置 した.術 野 展 開 の為 に剥
離 した 大 胸 筋 を胸 骨 上 で 左右 を縫 合 して閉 創,
手術 を終 了 した.手 術 時 間4時 間00分,術
中 出
血420mlで
あ った.
術 後 経 過:術 後 第2病
日に右 胸 腔 ドレー ン を
抜 去.術 後 第4病
日に胸 骨後 面 の ドレ ー ンを抜
去 した.術 後 第7病
日よ り歩 行 を開 始 した.術
直 後 よ り胸 壁 の動 揺 はみ られ な か った.そ の後
の 経過 も順 調 で あ り,術 後 第18病 日に退 院 した
Fig. 4 A. Scheme of this operation method.
B. View in operation just after correction.
C. State after operation.
72 (880) 日 呼 外 会 誌 13巻7号 (1999年11月) A B (Fig.5).術 後1ヵ 月 よ り 日常 生 活 動 作 を 許 可 し,3ヵ 月 の 運 動(特 に 両 側 上 腕 内 旋)制 限 を 加 え,形 成 し た 前 胸 壁 及 び創 部 の 安 定 化 を 図 っ た.術 後5年10ヵ 月 が 経 過 し て い る が,再 変 形 は 認 め て い な い. 考 察 漏 斗 胸 と鳩 胸 は 代 表 的 な 胸 郭 の 変 形 で あ る. 漏 斗 胸 に 対 し て は そ の 変 形 の 形 状 か ら循 環 器 系 及 び 呼 吸 器 系 へ の 影 響 も 少 な く な く1,2,4-6,13,16-18),古くか ら代 表 的 な 手 術 術 式 と し て 胸 骨 翻 転 術1,3-1q12―14),胸 骨 挙 上 術1-6,9,12-18), 変 形 肋 骨 ・肋 軟 骨 を 切 除 し,胸 骨 を 可 動 性 と し てstainless plateあ る い は 鋼 線 に て 胸 骨 を 挙 上 ・固 定 す るBrown手 術5,9),Brown手 術 の 改 良 型 で あ るRavitch手 術1,5,7,9-11,13-19)等が 行 わ れ て い る.一 方 漏 斗 胸 と は 異 な り鳩 胸 は 発 生 頻 度 も 低 く1,5-11,14-16),前胸 壁 が 前 方 に 突 出 す る 変 形 で あ る が 故 に 心 肺 系 を 圧 迫 す る こ とが 少 な く, 循 環 器 系,呼 吸 器 系 へ の 影 響 も ほ と ん どみ ら れ な い2,4-7,10).臨 床 的 に も手 術 適 応 と な る こ と は 漏 斗 胸 と比 べ て 稀 で あ る た め,鳩 胸 に 対 す る胸 郭 形 成 の 術 式 は 未 だ 統 一 さ れ た も の は な い よ う に 思 わ れ る. 漏 斗 胸 の 手 術 の 基 本 は 先 に 述 べ た よ うに 陥 凹 し た 前 胸 壁(胸 骨,肋 軟 骨,肋 骨)を 挙 上 す る も の で あ る.こ れ に 対 し て鳩 胸 は 変 形 が 大 部 分, 漏 斗 胸 と は逆 の 前 方 へ の 突 出 で あ る こ と か ら手 術 の 内 容 も 漏 斗 胸 と は 逆 の 突 出 した 前 胸 壁 を 沈 下 させ る も の と な っ て い る.従 来 か ら 行 わ れ て い る 漏 斗 胸 の 手 術 を 逆 に利 用 し工 夫 す る こ と に よ っ て 鳩 胸 に 対 す る 胸 郭 形 成 が 行 わ れ て い る こ と は 報 告 に お い て も 事 実 で あ ろ う.今 回,我 々 の 施 設 で も こ の 発 想 に て 鳩 胸 の 胸 郭 形 成 を 行 っ た.Robicsekは 鳩 胸 を そ の形 態 か らI型:keel chest(竜 骨 型),II型: pouter pigeon breast(ム
ネ タ カ バ ト型),III型:lateral pectuscar-inatum (側 面 型)の3つ の タ イ プ に 分 類 し て い る15,16).本 症 例 は 胸 骨 右 縁 で 強 く肋 軟 骨 が 変 形 隆 起 し て い た こ と と,胸 骨 体 の 前 方 突 出 が 相 ま っ て,胸 骨 体 の 若 干 の 捻 れ を 伴 う左 右 非 対 称 性 の 鳩 胸 を 呈 し て い た こ と か らType IIIに 相 当 し て い た.そ の た め,前 胸 壁 の 形 成 は 胸 骨 体 の 沈 下 の み で は 良 好 な 胸 郭 形 成 が 得 られ な い と判 断 し た.当 然 の こ と な が ら変 形 隆 起 した 肋 軟 骨 過 長 部 位 の 切 除 と,胸 骨 体 の 捻 れ を 同 時 に 修 復 す る 必 要 が あ る た め にRavitch変 法 を 用 い た. Ravitch変 法 と し て 行 っ た 今 回 の 手 術 で は, Fig. 5 A and B, both photographs show the state after operation (correction), at discharge.
まず 胸 骨右 縁 の変 形 隆起 した 第3∼7肋
骨肋 軟
骨 過 長 部位 を そ の後 面 の軟 骨 膜 を残 しなが ら剥
離,切 除 した.右 前 方 に捻 れ て突 出 した 胸 骨体
を前 額 面 に対 し可 能 な限 り水 平,平 行 な らしめ
るた め に,胸 骨 左 縁 で第4∼7肋
骨 を一 度 切 離
した.こ れ に よ り胸 骨 体 の捻 れ は改 善可 能 に成
る も胸 骨 下 端右 側 に過 度 の緊 張 が加 わ る こ とに
な り,術 後 の 再変 形 を来 す こ とが危 惧 された た
め に,こ の問 題 を解 決 す る手段 として 胸骨 後 面
第2肋 間 の高 さに襖 状 切 除 を 加 えた.一 般 に鳩
胸 の突 出 した 胸 骨 の沈 下 に は胸骨 体 を横 切或 い
は楔 状 切 除 し,切 除後 の空 隙 に 他部 位 よ り自家
骨 移 植1)を 施 して補 強 す る方 法 が採 られ て い る.
ま た捻 れ を伴 っ て い る場 合 に はそ れ が解 消 で き
うる方 向へ の骨 切 りを追 加 す る な どか な り煩 雑
な手 技 が 要 求 され る.今 回,胸 骨 前面 の骨 膜 を
温存 しつ つ 胸骨 後 面 に楔 状 切 除 を加 え,胸 骨 体
を沈 下 させ る こ とで捻 れ が解 消 され,骨 移 植 な
ど煩i雑な手 技 が 省 けた と同 時 に,骨 膜 ・軟 骨 膜
が 温存 され,両 側 内胸 動 脈 よ りの血 流 が維 持 さ
れ た こ とで術 後 の前 胸 部 骨 性胸 壁 の阻 血 等 の 問
題6,9,13)を
回避 し得 た と考 え られ る.
本 症 例 は17歳 で あ った.鳩 胸,漏 斗 胸 の 胸 郭
変 形 の修復 時 期 にお い て は手 術 創 の大 き さ,胸
壁 の硬 さ,操 作 の簡 便 さか ら10歳 まで に行 った
方 が 良 い と され る意 見1-4,7,9-11,13)と,変
形 は 進
行性 で あ る とい う側 面 か らあ る程 度 の年 齢 に達
した後 に修 復 を行 う方 が 良 い と い う意 見7)が あ
る.ま た15歳 以上 で は既 に骨 性 胸 壁 は硬 く可 動
性 が 少 な い3,6)ので変 形 の 修 復 は低 年 齢 で 行 う
よ りも難 し くな る と も報 告 され て い る.し か し
骨 性 胸壁 の硬 さの 問題 も あ るが,本 術 式 を 施行
した こ とに よ って,(1)左 右 非 対称 の解 消,(2)胸
骨 の捻 れ の解 消,さ
らに(3)術後 阻血 性 障 害 の 回
避,(4)術 後 早 期 の 退 院,が 可 能 で あ った.現 在
術 後5年10ヵ
月 が 経 過 して い るが,胸 郭 再 変形,
筋 萎 縮 な ど術 後 の問 題6,9,13)は
生 じてい な い.
今 回我 々が左 右 非 対 称性 の鳩 胸 に対 して用 い
たRavitch変
法 手 術 は,骨 性 胸 壁(前 胸 壁)の
硬 さを気 にす る こ とな くま た胸 骨 の沈 下 のみ な
らず,左 右 非対 称 とな る胸骨 の捻 れ も同 時 に解
消 で き有 用 な術式 と考 え られ る.
文 献 1) 畑 中 陸 郎,松 原 義 人,船 津 武 志,他 共 著:呼 吸 器 外 科 手 術 書 第1版:485-497,1980. 2) 横 山 正 義:漏 斗 胸,鳩 胸.小 児 科 診 療50:73 -76,1963. 3) 横 山 正i義,板 岡 俊 成,日 野 恒 和,他:胸 肋 挙 上 術 と 胸 骨 翻 転 術.小 児 外 科20:58-63,1988. 4) 正 岡 昭:小 児 の 治 療 指 針 呼 吸 器 胸 郭 変 形.小 児 科 診 療58増 刊:300-302,1995. 5) 武 藤 輝 一,田 邊 達 三,監 修:標 準 外 科 学 第7 版:323-326,医 学 書 院,1995. 6) 横 山 正 義:胸 郭 変 形(漏 斗 胸,鳩 胸)の 外 科 治 療.医 学 の あ ゆ み138:818-821,1986. 7) 橘 秀 夫,西 山 範 正,高 橋 洋,他:鳩 胸 に 対 す る1手 術 治 験 例.胸 部 外 科46:735-738, 1993. 8) 田 原 士 朗,前 昌 宏,兼 安 秀 人,他:鳩 胸 に 対 す る 胸 骨 翻 転 術 と 胸 肋 沈 下 術-58手 術 成 績 か ら-.東 京 女 子 医 科 大 学 雑 誌64:6-9,1994. 9) 佐 々 木 信 義,原 普 二 夫,大 和 俊 信,他:胸 郭 変 形;漏 斗 胸,鳩 胸 に 対 す る 手 術 手 技(名 市 大 式 ・小 児 法) .小 児 外 科20:64-71,1988. 10) 並 木 保 憲,鳥 居 修 平,林 祐 司,他:鳩 胸 の 治 療 経 験.形 成 外 科31:897-902,1988. 11) 村 中 幸 夫,渡 辺 洋 宇,小 林 弘 明,他:鳩 胸 に 対 す る1手 術 治 験 例.手 術36:967-970,1982,12) Juro J Wada: Funnel Chest Operative Con-clusion after 32years and over 2500 cases.小 児 外 科 20:79-84,1988.
13) 北 野 司久,松 井 輝 夫,辰 巳 明利,他 二胸 郭 変 形 に対 す る 吸 収 性 合 成 高 分 子PLAス トラ ッ トを 利 用 した 矯 正 術.小 児 外 科50:71-77,1988.
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15) Francis Robicsek, Joseph W Cook, Harry K
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16) Francis
Robicsek,
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Donald C Mullen, et al : Technical
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Philadelphia,
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18) Ravitch MM : Congenital Deformities of the
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19) Ravitch MM : The operative
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carinatum
(pigeon chest).
Ann of
74 (882)
日呼 外 会誌 13巻7号 (1999年11月)Reduction
of the
thorax
in a patient
with
pigeon
chest
by a modified
Ravitch
procedure
Yuuichi Hashimoto,
Shigeki Sugiyama* , Yoshinori
Doki
Kazuhiro
Mino,
Motoharu
Tsuda,
Takuro
Misaki
1 st Department of Surgery, Toyama Medical & Pharmaceutical University, Faculty of Medicine, Toyama
*
Department of Respiration, Tomei-Atsugi Hospital
