椎体破壊 を伴 う髄膜 炎 を合併 した侵襲型肺 アスペルギルス症 の1例
東 京 都立 駒 込 病 院呼 吸 器 内 科1),病 理 科2) 圷 宏 一1)後 藤 元1)桜 田 紳 策1) 太 田 智 裕1)湯 浅 和 美1)井 口 万 里1) 岡 村 樹1)家 城 隆 次1)川 村 徹2) (平成8年2月28日 受 付) (平成8年3月19日 受 理)Key words: invasive pulmonary aspergillosis, meningitis, nonimmunocompromised host 序 文 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 は,大 別 す る と,(1)ア レ ル ギ ー 性 ア ス ペ ル ギ ル ス 症(allergic bronchopul-monary aspergillosis,ABPA),(2)菌 球 型 ア ス ペ ル ギ ル ス 症(aspergilloma),(3)侵 襲 型 ア ス ペ ル ギ ル ス 症(invasive pulmonaryaspergillosis, IPA)の3型 に 大 別 さ れ,こ れ ら は 相 互 に 移 行 し 得 る と さ れ て い る.こ の う ちIPAは 免 疫 不 全 状 態 の 患 者 以 外 で 見 ら れ る こ と は ま れ で あ る1)∼4).ま た IPAと い え ど も 椎 骨 の 破 壊 を 見 る こ と は 多 く な い5)∼8).今 回,我 々 は 免 疫 不 全 状 態 の 明 ら か で な い 症 例 で,椎 骨 の 破 壊 に よ る髄 膜 炎 を合 併 し たIPA の 症 例 を 経 験 し た の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え て 報 告 す る. 症 例 症 例:53歳,女 性,主 婦. 主 訴:歩 行 障 害,右 側 胸 部 痛. 既 往 歴:肺 結 核(19歳 時 に 発 症,33歳 と39歳 時 に 入 院 加 療),虫 垂 炎(22歳),喘 息 様 発 作(42歳). 喫 煙 歴:タ バ コ12本/日 ×20年. 家 族 歴:父.胆 嚢 癌,母.肺 結 核,長 男.血 管 腫. 現 病 歴:1992年 頃 よ り,徐 々 に 右 側 胸 部 痛 が 出 現 し,ま た 少 量 の 血 痰 も見 ら れ た.こ の 頃 の 近 医 の 検 査 で は 白 血 球 数10,000/μl,CRP13.20g/dl と 上 昇 し て お り,IgGは4,073mg/dl,IgEは517 1U/0lで あ っ た.12月 に な る と,歩 行 障 害 が 出 現 し,1993年3月 に は 歩 行 不 能 と な り,3月19日 当 院 を 紹 介 さ れ 緊 急 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症:体 温37.0度,脈 拍96/分 整,血 圧 130/8000Hg,意 識 清 明,眼 結 膜:貧 血 な し,黄 疸 な し,胸 部:心 音 正,肺 野 にcourse crackle聴 取,腹 部:膨 隆,軟,圧 痛 な し,肝 脾 腎 触 知 せ ず,
Table 1 Laboratory data on admission
別 刷請 求 先:(〒113)東 京都 文 京 区本 駒 込3-18-22 東 京都 立 駒 込病 院 呼 吸器 内科
638 圷 宏 一 他 四 肢:浮 腫 な し,リ ン パ 節:触 知 せ ず. 神 経 学 的 所 見:脳 神 経;眼 球 上 転 制 限(+),眼 振;注 視 方 向(+),舌;萎 縮.運 動 系;右 上 肢, 両 側 下 肢 の 麻 痺,四 肢 の 筋 萎 縮(+),反 射;四 肢 で 低 下,バ ビ ン ス キ ー 反 射,両 側(+),チ ャ ド ッ ク 反 射,両 側(+). 入 院 時 検 査 所 見(Table1):血 算 で は 白 血 球 数 は14,700/μ1と 上 昇,Hbは9.2g/d1と 低 下 し て い た.血 清 学 的 検 査 で は,CRPと 血 沈 お よ びIgGと IgEの 上 昇 が 見 ら れ た.ツ ベ ル ク リ ン反 応 は 陰 性, 抗 ア ス ペ ル ギ ル ス 沈 降 抗 体 は 陽 性,腫 瘍 マ ー カ ー で はNSEが 軽 度 上 昇 し て い た.胸 部 単 純 写 真 で は,両 側 上 肺 野 に 陳 旧 性 肺 結 核 像 を 伴 う 浸 潤 影 が 拡 が っ て い た(Fig.1). 入 院 後 経 過:入 院 当 初 よ り呼 吸 状 態 が 悪 く,0、 飽 和 度 で84%に 低 下 し て い た.そ の 後 意 識 レ ベ ル も低 下 し た た め,3月22日 よ り,人 工 呼 吸 器 を 装 着 し た.3月26日 の 胸 部CTで は 第5胸 椎 の レ ベ ル で,椎 体 が 腫 瘤 性 病 変 に よ っ て 破 壊 さ れ て い た . 肺 結 核 の 為 と 思 わ れ る 空 洞 が 周 囲 に 認 め ら れ た (Fig.2).こ の 腫 瘤 性 病 変 に つ い て は,肺 癌,悪 性
Fig. 1 Chest X-ray on admission reveals infiltrative shadows with old tuberculous lesions in bilateral upper lung fields.
Fig. 2 Chest CT scan at Th5 level shows mass lesion invading vertebra.
Fig. 3 Brain CT scan shows enhancement of cer-ebellar tentorium, indicating the presence of meningitis. リンパ 腫,肺 結 核 な ど に加 えIPAも 疑 わ れ た が, 確 診 に は到 らな か った.頭 部CTで は,小 脳 テ ン トに 沿 っ て エ ンハ ン ス メ ン トが 見 られ,髄 膜 炎 の 所 見 と思 わ れ た(Fig.3).な お3月26日 に施 行 さ れ た腰 椎 穿 刺 で は,圧90mmH20,細 胞 数21/3μ1, 蛋 白2.3g/dl,グ ル コ ー ス75mg/dlで フ ィブ リン析 出 な く,細 菌 学 的 検 査 は 墨 汁 染 色 を含 め 陰 性 で あ っ た.
は尿 崩 症様 の症 状 を き た しな が ら4月6日 入 院 後 18日 で 死 亡 さ れ た.な お3月29日,4月1日,2 日 の 気 道 分 泌 物 培 養 か らAspergillus fumigatus が 検 出 され た こ とが後 日報 告 さ れ た. 剖 検 で は,(1)肺 所 見:右 肺 上 葉 に凝 固 壊 死 巣 と胸 膜 肥 厚 を認 め た.ま た 胸 膜 直 下 に結 核 性 空 洞
Fig. 4 (left) Coagulation necrosis due to IPA and old tuberculous cavities with thickened pleura of the right upper lung. (right) Invasion of numerous
Aspergil-lus hyphae into trachea. (Grocott stain)
Fig. 5 (left) Invasion of Aspergillus hyphae from epidural space (upward) to spinal cord (downward) through pia matter (center) . (HE stain) . (right)
Necrotic lesions with pus along brain stem and optic chiasma, indicating the presence of meningitis.
640 圷 宏 一 他 を認 め,そ れ は気 管 支 と交 通 し て い た.ま た,気 管 支 動 脈 と交 通 した 空 洞 もあ り,そ こ に は血 腫 が 存 在 した.グ ロ コ ッ ト染 色 で は,気 管 支 軟 骨 に ア ス ペ ル ギル ス の 菌 糸 が,侵 入 し て い る像 を認 め た (Fig.4).こ れ らの ア ス ペ ル ギ ル ス の 由来 に関 し て は,結 核 性 空 洞 内 に菌 球 が 存 在 し,こ れ が 自然 融 解 し組 織 浸 潤 した 可 能 性 は考 え られ た も の の, 組 織 破 壊 が 進 行 し て お り詳 細 は不 明 で あ った.た だ し,結 核 性 空 洞 壁 内 に は菌 糸 は認 め られ ず,ま た活 動 性 を示 す 結 核 像 も認 め られ な か った. (2)脊 髄 所 見:菌 糸 は第5胸 椎 を侵 し,硬 膜 外 に膿 瘍 を形 成 し脊 髄 実 質 に侵 入 し て い た(Fig.5. lt). (3)脳 所 見:ク モ 膜 下 腔 の 血 管 周 囲 に 菌 糸 が 認 め られ た.脳 底 に は,脳 幹 部 か ら視 交 叉 にか け て 黄 白 色 の 濃 性浸 出物 を伴 っ た壊 死 を認 め,髄 膜 炎 の所 見 で あ っ た(Fig.5.rt). また脳 底 動 脈 に も,血 管 を破 壊 して 内腔 に侵 入 す る ア ス ペ ル ギ ル ス が 見 られ た.剖 検 時 の髄 液 の 培 養 に て,.4.ルm忽atusが 検 出 され た こ と も あわ せ て,ア ス ペ ル ギ ル ス が 第5胸 椎 の レベ ル で 椎 骨 を破 壊 し,脊 柱 管 を上 行 性 に感 染 し て脳 底 部 に及 ぶ 髄 膜 炎 を引 き起 こ した もの と考 え られ た . 考 察 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 は,大 別 す る とABPA, aspergilloma,IPAの3型 に分 類 さ れ るが,こ れ ら の い ず れ の 範 疇 に も分 類 不 能 な もの もあ り,ま た 文 献 的 に も相 互 に 移 行 した 例 が 報 告 さ れ て い る9)∼12).本症 例 は,53歳 の女 性 に発 症 したIPAで あ るが,以 下 の3点 に特 徴 が あ る と思 わ れ る. 第1は,調 べ 得 た範 囲 で は,ツ 反 陰 性 以 外 は, 好 中 球 数,リ ンパ 球 数,免 疫 グ ロ ブ リ ン値,血 清 補 体 価 等 か ら は,こ の患 者 に明 らか な 免 疫 不 全 状 態 を 認 め な か っ た と い う点 で あ る.一 般 にIPA は,(1)悪 性 腫 瘍,悪 性 リ ンパ 腫,白 血 病,ス テ ロ イ ド投 与 とい った 明 らか な 免 疫 不 全 の 患 者 に見 ず,免 疫 不 全 状 態 が 明 らか で な か っ た 点 が 第1の 特 徴 と思 わ れ た. 第2は,IgEが 高値 を示 した 点 で あ る.右 側 胸 部 痛 の生 じた 時 点 で は,す で に高IgE血 症 が 認 め ら れ て い た.患 者 は既 往 歴 に喘 息様 の発 作 が あ っ た こ とか ら,こ の 高IgE血 症 は,ABPAが 存 在 した こ と を疑 わ せ た.し か しABPAの 診 断 基 準 は, (1)ア ス ペ ル ギ ル ス に 対 す る皮 内 反 応 陽 性,(2) 高IgE血 症,(3)好 酸 球 増 多,(4)抗 ア ス ペ ル ギ ル ス抗 体 陽 性,(5)中 枢 性 の 気 管 支 拡 張 症,(6)喘 息 の既 往,で あ り本 例 は少 な くと も(3),(5)は 満 た さ な い.し た が っ て,本 症 例 で の 高IgE血 症 は, 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス症 と何 らか の 関 連 が あ る もの と 考 え られ た が,そ の病 態 との 関連 の 詳 細 に つ い て は明 らか で は な か っ た. 第3の 特 徴 は,A.fumigatusの 脳 へ の浸 潤 が, 椎 骨 を破 壊 し脳 脊 髄 腔 を上 行 し髄 膜 炎 を起 こす 形 で 生 じた 点 で あ る.こ う した形 の ア スペ ル ギ ル ス 症 は,(1)肺 な どの 遠 隔 原 病 巣 か らの血 行 性 播 種, (2)鼻 腔 な どの 頭 蓋 近 接 領 域 の病 原 巣 か らの 連 続 的 浸 潤,(3)手 術 な ど に よ る直 接 感 染,の3つ が ほ とん どで あ り,本 症 例 の 様 な形 で の 脳 へ の 浸 潤 は まれ で あ る. 以 上,本 例 は免 疫 不 全 状 態 の 明 らか で は な い 患 者 に生 じ たIPAで,か つ 椎 骨 の破 壊 か ら髄 膜 炎 を 起 こ した もの と考 え られ た.こ う した 例 は検 索 し 得 た 範 囲 で は5例 の 報 告 が あ る の み で15)∼18),まれ な病 態 で あ る と考 え られ,今 回 報 告 した. 文 献
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A Case of Invasive Pulmonary Aspergillosis Accompanied with Aspergillus Meningitis
Koichi AKUTSU1, Hajime GOTO1', Shinsaku SAKURADA1), Tomohiro OTA1', Kazumi YUASA", Mari IGUCHI1, Tatsuru OKAMURA',
Ryuji IEKI1) & Tohru KAWAMURA2) Departments of Pulmonary Diseases') and Pathology2),
Tokyo Metropolitan Komagome General Hospital
A 53-year-old female was admitted to our hospital complaining of chest pain and gait disturbance. Examinations on admission showed that she was immunocompetent except the negative tuberculin test. The chest X-ray showed infiltrative shadows with old tuberculous lesions in the bilateral upper lung fields. In CT, a mass lesion was revealed in the lesion, which destructed the fifth thoracic vertebra and invaded into the epidural space. She died of meningitis on the 18th day after admission. On autopsy, it was made clear that the mass lesion was caused by Aspergillus furnigatus, and that the meningitis was the result of the invasion of the fungus into the epidural space.