A case of an aggressive schizophrenic patient who was difficult to handle

対 応 に 苦 慮 し た 攻 撃 的 な 統 合 失 調 症 患 者 の1例

古 賀 千 尋1)・

津 山 治 己1)・

古 場 千 春1)

上 野 繭 美1)・

境 野 秀 宣1)・

青 木 将 虎2)

高 向 和 宜3)・

楠 川 仁 悟1)

A case of an aggressive

schizophrenic

patient

who was difficult

to handle

Chihiro Koga 1), Haruki Tuyama 1, Chiharu Koba 1),

Mayumi Ueno 1), Hidenori Sakaino 1), Masatora Aoki 2),

Kazuyoshi Takamuki 3) and Jingo Kusukawa 1

Abstract: Various difficulties were encountered when a patient suffering from mild but aggressive schizophrenia complained to a newspaper about a tooth extraction appointment. The patient was a 23-year-old female receiving outpatient psychiatric treatment for schizophrenia. She also complained

sev-eral times to our hospital by telephone. Her psychiatrist later became aware of the situation and was able to resolve the issue. The fact that we were unaware that she was being treated for schizophrenia when she visited our department raises various points requiring serious reflection, including with regard to the method of making appointments. This experience highlighted the difficulty of handling a schizophrenic patient who visits without referral from a psychiatrist, and the importance of establish-ing reliable routine procedures.

Key words: schizophrenia, temporomandibular arthrosis, massmedia キ ー ワ ー ド:統 合 失 調 症,顎 関 節 症,マ ス メ デ ィア

緒

言

統 合 失調 症 は,思 春 期 か ら成 人 期 に か けて発 病 し,

特 徴 的 な思 考障 害,自 我 障害,お よび それ に伴 う行動

異 常 を示す.多 くは慢 性 の経 過 をた ど り自発 性 や対人

接 触 が低 下 す る とと もに社 会生 活 に困難 を きたす疾患

で ある1∼3).今 回,攻 撃 的 な統 合失 調症 患者 にマス コ

ミ等 を巻 き込 んだ苦情 を訴 え られ,そ の対応 に苦 慮 し

たの で概 要 を報 告す る.

症

例

23歳 女 性,臨 時職 員.

主

訴:左 顎 関節 の咀 嚼 時の痺 痛.

現 病 歴:平 成X年Y月

頃 よ り左 顎 関節 に咀嚼 時 の

疼痛 を自覚.近 歯科 医 院 にて左顎 関節 症 お よび左下 智

歯 周 囲炎 との診断 の もとに当科 を紹 介 され て来院 した.

既 往 歴:18歳

時 よ り統 合 失 調症 に よ り精神 科 通 院

治 療 中.

家族 歴:母,弟

との3人 家 族.父 親 は列 車 に飛 び込

み 自殺

母 親 は,子 宮 ガ ン治 療直 後.弟 は統 合 失調 症

にて精 神科 通院 治療 中で ある.

現

症

顔貌 は左 右対称 で,左 顎 関節 お よび咬筋 に圧 痛 を認

め,左 顎 関節 に右オ トガイ部圧迫 に より介 達痛 を認 め た.

開 口度 は55mmで

開口障 害 はな か ったが,42mm開

口時 に左顎 関節 に ク リ ック音 を認 め た.左 下智 歯 は半

1)久 留 米大 学 医学部 歯科 口腔 医療 セ ン ター口腔外 科 (主任:楠 川仁 悟 教 授) 2)柳 川 リハ ビ リテ ー シ ョン病 院歯科 口腔 外科 (主任:亀 山忠 光) 3)た かむ きメ ン タル ク リニ ック(主 任:高 向和宜 院長)

1) Dental and Oral Medical Center

_{, Kurume University School}

of Medicine (Chief: Prof. Jingo Kusukawa)

2) Yanagawa Rihabilitation Hospital

(Chief: Dr. Tadamitsu Kameyama)

3) Takamuki Mental clinic (Chief: Dr. Kazuyoshi Takamuki)

(受付 日:2007年8月23日)

日歯 心 身:第23巻1・2号2008年12月 埋 伏 状 態 で 智 歯 周 囲 炎 を 伴 っ て い た(写 真1). 初 診 時 診 断 名:左 顎 関 節 症(IIIa)お よび 左 下智 歯 周 囲 炎. 治 療 経 過 顎 関 節 症 の 治 療 と して,ス プ リ ン ト療 法 お よ び 鎮 痛 剤 の 投 与 に て 約1か 月 で 経 過 良 好 と な っ た.智 歯 の 抜 歯 を 予 定 して い た が,抜 歯 前 日,主 治 医 の 都 合 で急 遽 キ ャ ン セ ル の 連 絡 を した.他 日 に抜 歯 の 予 約 を と ら ぬ ま ま に放 置 と な っ た. そ の 後 患 者 は 開 業 医 で 抜 歯 を 行 っ た.平 成X+1年 Y+5月 頃 よ り患 者 か ら意 味 不 明 な 苦 情 の 電 話 が 頻 回 に 当 科 医 局 に 掛 か っ て く る よ う に な っ た.2度 ほ ど 責 任 者 不 在 時 に か か っ て き た た め,応 対 した 医 局 員 は 一 通 り話 を 聞 き,責 任 者 が 不 在 の た め今 日 は 対 応 で き な い こ と を 説 明 し,医 局 長(当 時 著 者)が 在 室 し て い る 曜 日 や 時 間 帯 を伝 え た.医 局 で は 窓 口 を一つ に す る た め 医 局 長 が 応 対 す る こ と と し,そ れ 以 外 の 者 は 電 話 で は 応 対 しな い よ うに し た.同 じ よ うな 電 話 が 数 回 掛 か っ た 後,著 者 が 対 応 した.そ の 内 容 は,「 平 成X年Y月 に 抜 歯 で 紹 介 され 久 留 米 大 学 病 院 を受 診 した,担 当 の 先 生 が 抜 歯 の 予 約 を 行 っ た が,後 日抜 歯 の 日程 変 更 の 電 話 を 夜7時 頃 受 け 取 っ た.若 い 女 性 の 家 に 夜7時 と い う 時 間 に 電 話 を か け て くる と は 非 常 識 だ.ま た,そ の 後 の 連 絡 も な い.抜 歯 は近 医 で 行 っ た.今 医 療 事 務 の 勉 強 を して い る が,紹 介 に も 費 用 が か か る の に ど う な っ て い るん だ.ど う せ 大 学 病 院 は,優 秀 な弁 護 士 が 付 い て 仲 間 同 士 で か ば い 合 う だ ろ うが,マ ス コ ミに も 連 絡 し た か ら近 々取 材 に 行 く だ ろ う.と に か く担 当 医 を処 分 して ほ し い.処 分 が で き な い の な ら 自 分 を大 学 病 院 に 雇 って ほ しい.」 と い う も の で あ っ た.患 者 は 一 方 的 に 話 し,こ ち ら の 話 を 聞 き 入 れ る様 子 は な く 感 情 的 に さ え な っ て い た.こ れ に 対 し て,そ れ ま で 匿 名 で あ っ た た め 名 前 を 明 ら か に させ た.そ の 上で 「現 在, 詳 細 が わ か り ませ ん の で,経 緯 を確 認 の 上,後 ほ ど連 絡 し ます.」 と回 答 し た. 翌 日,新 聞 記 者 か ら電 話 が あ っ た.記 者 は,ア ポ イ ン トの 取 り方 な ど 不 適 切 な 対 応 が あ っ た と患 者 か ら苦 情 が あ り取 材 を させ て ほ しい との こ と で あ っ た.担 当 医 に 事 実 を確 認 し た と こ ろ 予約 を キ ャ ン セル した の は 事 実 で,そ の 後 何 度 か 電 話 し た が,連 絡 が 取 れ ず そ の ま ま に な っ て い た と の こ とで あ っ た. 当 科 で は,患 者 か らの 電 話 の 内 容 に整 合 性 が な く精 神 科 的疾 患 も疑 っ て い たが,守 秘 義 務 の 問 題 よ り新 聞 記 写 真1 オ ル ソパ ン トモ グ ラ フ ィ写 真 者 に そ の こ と を説 明 す る こ とが で き な か った.さ らに 当 方 に非 が あ る こ と も考 慮 し取 材 に 応 じ る約 束 を し た. そ の 数 日後,患 者 が 通 院 中 の 精 神 科 で も 自分 の 病 気 を治 せ な い な ら訴 え る と い い だ し,そ の 時 に 当 科 に 関 す る話 も山 た た め,精 神 科 医 か ら連 絡 が あ り統 合 失 調 症 で加 療 中 で あ る こ と が 判 明 した.そ の 精 神 科 医 に 事 情 を 説 明 し,対 応 を相 談 した.精 神 科 で の 所 見 は,統 合 失 調 症 が 重 症 化 して お り薬 物 療 法 を行 う と の こ と で あ っ た.新 聞 取 材 につ い て は 精 神 科 医 が 取 り下 げ る よ う に 説 得 す る こ と と な っ た.そ の 後 は,精 神 科 医 の 治 療 が 奏 功 した の か 訴 え の 電 話 は な くな っ た.ま た 新 聞 記 者 も取 材 に は来 な か っ た. 心 理 的 背 景 【精 神 科 診 断:統 合 失 調 症 】 元 来 内 向 的 な性 格.中 学 生 時 短 期 間 ア メ リ カ に ホ ー ム ス テ イの 経 験 が あ る.某 商 業 高 校 を1年 で 中退 し普 通 科 高 校 に再 入 学 す る.平 成X-5年,高 校3年 夏 頃 よ り進 学 の 不 安 感 が あ り睡 眠 リズ ム が 崩 れ て い た.そ の 状 態 は12月 頃 ま で 続 き,突 然"周 囲 が 不 気 味 だ,""人 に 監 視 され て い る."な ど と訴 え る よ う に な っ た.や が て 幻 覚 妄 想 は 増 強 され,担 任 教 諭 の ペ ン ダ ン トに 盗 聴 器 が 仕 掛 け ら れ て い る と い っ た 奇 妙 な 訴 え をす る よ う に な り,母 親 が 心 配 し て 精 神 科 を 受 診 す る こ と と な っ た.精 神 科 で は,精 神 療 法 お よび 抗 精 神 病 薬 投 与 で 治 療 が行 わ れ た.症 状 は2か 月 程 で 落 ち 着 い た が,進 学 は あ き ら め 臨 時 職 員 と な り 医 療 事 務 の 専 門 学 校 に 通 っ た.卒 業 後,就 職 活 動 を行 う も職 は な く,次 第 に焦 りが 募 り,幻 覚 妄 想 が 再 燃 し,今 回 の 行 動 に つ な が っ た と 思 わ れ た. 考 察 症 例 の 問 題 点 と して は,次 の よ うな4項 目 が 考 え ら れ る. ―38―

対応 に苦 慮 した攻 撃的 な統 合失 調症 患者 の1例

1.初 診 時,患 者 の統 合 失調症 が軽 症 で あっ たため,

主治 医 は統合 失調 症 に気付 か なか った.

2.主

治 医は,顎 関節の 治療 中 に も統合 失調 症 につ

い て気付 か なか った.そ の た め精 神科 と も連携 で きな

か った.

3.抜

歯の 予約 時の対応 に問題 があ った.予 約 は当

方の都 合 に て変更 したので あ り,そ の後電 話連 絡 が取

れ なか ったの で あれ ば,担 当医 がは が き等 に て連絡 を

す るな り何 らかの対 応 をす るべ きで あっ た.

4.患

者 は,就 職 が ない ため焦 りが募 り,幻 覚妄想

が再燃 し当病院 に敵 意 を もち,新 聞社 等の マ スコ ミに

取 材 を依頼 した.

な どが考 え られ る.患 者 は,臨 時 職員 と して主 に事務

系 の 仕 事 に携 わ っ て お り統 合 失 調症 と して は軽 症 で,

本 人 も決 して病 気の こと を述 べ なか った こ と.母 親 は

子 宮 ガ ン手 術直 後,さ らに弟 の病気 もあ り,自 立 心 が

強 いの に就 職 がな く焦 りに よ り症状 が悪 化 して い った

こ とが今回 の行動 につ なが った と思 われ た.

当科 と して もマ スコ ミの取材 に対 し抜 歯の 予約 に不

備 が あっ た ことや,マ スコ ミに対す る対応 に慣れ て お

らず,マ スコ ミに報道 された らど うしよ うか とい う思

い が先 に立 ち うま く対 応 で きなか った点 な ど反省 も多

く認 め られ た.

さらに今 回 は,新 聞記者 の直 接の 取材 は なか った も

の の,患 者 が統 合 失調症 と判 明 した後 も守 秘義 務 の関

係上,取 材 に対 し説 明 しづ らか った こ とが予想 され た.

高 向 ら1)は,統

合 失 調症 患者 に対 す る歯 科治 療 の

注意 点 を5つ 述 べ て い るが,一 般 的 に口腔 内清 掃 が不

良 で あ り,冗 談 が通用 しない.な どの注意 点 は あるが,

お おむね 痛み の訴 えが少 な く治療 関係 も確 立 しやす い

と解 説 して い る.

さらに中村45)は,統

合失 調症 患者 の歯 科治 療の 問

題 点 と して,一 般 的 な患 者 と比較 す る と治 療 に対す る

理 解度 や ラポ ール の形成 が 困難 な ことな ど を挙 げて い

るが,対 応 によ って は十 分 に歯科 治療 が遂 行 され る症

例 も多い と報告 してい る.

しか しな が ら日常 の歯 科外 来 にて 問題 と な るの は,

本 症例 の よ うに精神 科 か らの紹介 状 もな く受診 した統

合 失調 症患 者 な どの診断 名不 詳 ケー スで あ ると思わ れ

る.こ の よ うな患者 の治療 にあ た る場合,早 い 時期 で

の病状 の把 握 が重要 で あ るが,症 例 で は初診 時,統 合

失 調症 を推 測す るこ とはで きて お らず,苦 情 の電 話 を

受 けて は じめ て精神疾 患 を疑 っ た.

もっ と早 い時 期 に精神疾 患 の有 無 が把 握 で きれば こ

の よ うな事例 は起 こ らなか った と思わ れ,患 者 の口 の

なか ばか りを診 るので はな く,患 者の 生活 背景 や心理

状 態 に も 日頃 か ら気 を配 る習慣 を身 につ け るこ とが必

要 と思 われ た.

当科外 来 で は,い わ ゆ る口腔 心 身症患 者 の診察 を精

神科 医 が行 って い る.そ の診察 を研 修 医 に見学 させ面

接 の方 法 な どを学 ばせ て い るが,こ の よ うな試 み も精

神疾 患 を有 す る患 者へ の対 応 を身 につ け る上 で は有効

な手 段 と思 われ る6).さ らに本症 例 で は,精 神科 外来

にて,た また ま精 神科 医 の知 る と ころ とな りこ とな き

を得 たが,日 頃 か ら患 者紹 介 や何 で も相 談 で きる精神

科 医 または施 設 を作 って お くこ と も有 効 な手段 で ある

と思 われ た.

今 後益 々,歯 科外 来 にて 対応 しなけれ ば な らない統

合失 調症 をは じめ人格 障害 な どの精神 疾 患患者 の増 加

が推測 され る.こ れ らの疾 患患者 は,病 識 が欠如 して

い る症 例 が ほ とん どで,不 適 切 な対応 が ときに トラブ

ル につ なが る こと を念頭 に置 く必要 が あ る.ト ラブル

を未然 に防 ぐに は,患 者 の心 理状 態 に 目をむ け る こと

は も とよ り,日 頃 か ら予 約 な どを含 めた確 実 な 日常 業

務 の遂 行,治 療 に対 しては十 分 な説 明 とそれ に対す る

同意 や同意 書 を得 る こ とな ど,基 本 的な事 柄 を確実 に

行 わ な けれ ば な らない と思 われ た.

ま

と

め

今回 われ われ は,比 較 的軽症 だが攻撃 的 な統合 失調

症 患者 にマ ス コ ミを巻 き込 んだ苦情 を訴 え られ,そ の

対応 に苦 慮 した.本 症 例 は,治 療 中,患 者 が統合 失調

症 で あ る こ とを把 握 して お らず対 応 の 不 備 が 重 な っ

た.精 神 科 か らの紹介 状 もな く受診 した統合 失調 症 に

対 す る対 応 の難 しさを認識 す る と ともに,日 頃 か ら予

約 な どを含 めた 日常業 務 を確実 に行 うこ とが重要 と思

わ れた.

引 用 文 献

1) 高 向 和 宜, 他: 鑑 別 を要 す る精神 障 害. 日本 歯 科 心 身 医 学 会 編: 歯 科 心 身 医 学. 第1版, 医 歯 薬 出版, 東 京, 326-334頁, 2003. 2) 融 道 男, 他 監 訳: ICD-10精 神 お よび 行 動 の 障 害-臨床 記 述 と診 断 ガ イ ドラ イ ン-. 新 訂 版, 医 学 書 院, 東 京, 95-118頁, 2005. 3) 融 道 男, 他 監 訳: カプ ラン臨 床 精 神 医学 ハ ン ドブ ッ クDSM-IV診 断 基 準 に よ る診 療 の手 引. 第1版, 医学 書 院MYW, 東 京, 81-96頁, 1997. ―39―

日歯 心 身:第23巻1・2号2008年12月 4) 中 村 広 一: 精 神 分 裂 病3症 例 の 歯 科 診 療 経 験. 日 歯 心 身6: 129-132, 1991. 5) 中 村 広 一: 精 神 分 裂 病 患 者 に お け る 歯 科 診 療 上 の 問 題 点. 日歯 心 身7: 126-133, 1992. 6) 北 嶋 禎 治, 他: 当科 に お け る平 成 元 年 度 と平 成10 年 度 の い わ ゆ る 口腔 心 身 症 患 者 の 検 討. 日歯 心 身 16: 43-49, 2001. ―40―