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必要書類

【提出先】

〒5 7 3- 1 1 97

枚方市禁野本町2丁目13 - 1 3

枚方市保健センター4階

「新型コロナワクチン接種事務処理

センター」

【問合せ先】

0120-885-755

郵送

以下の書類を右の【提出先】までご郵送ください。 • 記入済の「 接種券再発行申請書 」 ※郵送料は自己負担となります。 以下の書類を右の【提出先】まで、ご持参ください。 • 記入済の「 接種券再発行申請書 」 • 被接種者の本人確認書類(運転免許証など)又はその写し • 申請者の本人確認書類又はその写し(被接種者と申請者が異なる場合)

窓口

接種券再発行申請書(新型コロナウイルス感染症)

枚方市長

令和

下記のとおり、接種券の再発行を申請します。

氏名

ふりがな

生年月日

明治

届出理由

ふりがな

氏名

住民票に

記載の住所

電話番号

未接種

接種状況

被接種者

と同じ

1回接種

接種券が届かない 被接種者との続柄

本人

同居の親族

その他(

大正

住民票等に記載がない 転居 接種券の紛失、滅失 接種券の破損

昭和

平成

西暦

その他 (

参照

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