症
例
子 宮原発未熟神経外胚 葉性腫瘍(PNET)の1例
九 州労 災病 院病理 科1),同
産 婦人 科2),産 業 医科 大学 医学 部 第一病 理3),同
産婦 人科4)
菊 次
徹1)濱
田
哲 夫1)吉
田
徳 秀1)金
澤
茂 正1)
久 岡
正 典3)栗
田
智 子2)斉
藤
竜 太2)柏
村
正 道4)
背 景:子 宮頸 部擦 過 細 胞 診 にて,腫 瘍 細 胞 が多 数 出現 したPNETを
経験 した.PNETは
神 経 外
胚葉 性分 化 を呈す るまれ な軟部 腫瘍 で,子 宮 頸部 発生 は きわ めて まれで あ る.
症 例:52歳,女
性.不 正 性器 出血 が み られ た ため,前 医 を受 診 し筋腫 分 娩 が疑 われ,当 院産 婦
人科 紹介 受診 とな る.腟 鏡 診 にて子 宮頸 管 内 よ り突 出す る有茎性 の腫 瘤 が認 め られた.画 像 ・血 液
生化 学検 査上,異 常 は指摘 され なか った.子 宮頸 管 ポ リープ の臨床 診断 で頸 部擦過 細胞 診施 行後,
ポ リー プ切 除術 が施 行 され,病 理 組織 学 的 ・免疫 組織 化 学 的 にPNETと
診 断 され た.擦 過細 胞 診
で は,多 数 の小型 ・類 円形 異型 細胞 が孤 在性 か ら集塊 をな して出現 し,一 部 で ロゼ ッ ト構 造 を呈 し
神経 内分 泌 あ るい は外 胚葉 性腫 瘍 が疑 われ た.準 広汎 子宮 全摘術 が 施行 されたが,腫 瘍 の残 存 は認
め られ なか った.
結 論:本 症例PNETは,組
織 学 的 ・免 疫 組織 学 的 に は典 型 的 な組 織 像 を示 した が,子 宮 頸管 ポ
リー プの 形 で腫瘤 を形 成 し,き わめ て まれ な腫 瘍発 生 部位 ・形 態 を呈 した.子 宮 原発PNETの
症
例報 告 も増加 してお り,子 宮頸 部擦 過細 胞診 におい て,い わ ゆ る悪性 小 円形細 胞腫 瘍 の鑑 別上 重要
で あ る.
Key words: Primitive neuroectodermal tumo ―― Cytology ― Cervical smear ― Cervical
polyp―Case report
I. は じ め に
未 熟 神 経 外 胚 葉 性 腫 瘍(Primitive
neuroectoder-mal tumor,以 下PNET)は,神 経 外 胚 葉 性 分 化 を 示
す ま れ な軟 部 腫 瘍 で,組 織 学 的 に小 円 形 細 胞 の び ま ん 性 の 増 殖 か ら な り,神 経 芽 細 胞 腫,悪 性 リ ンパ 腫 な ど と鑑 別 を 要 す る 悪 性 小 円 形 細 胞 腫 瘍 の 一 つ で あ る. PNETは そ の 臨 床 病 理 学 的 所 見 と と もに,主 と し て免 疫 組 織 化 学 的 方 法 に よ り鑑 別 診 断 が 可 能 と さ れ て い る. 一 方,PNETは 最 近 の 分 子 遺 伝 学 的 研 究 か らEwing 肉 腫 と 同 属 腫 瘍 で あ る こ とが 指 摘 さ れ,Ewing肉 腫 (Ewing'ssarcoma)/PNET(ES/PNET)と し て 分 類 さ れ る よ う に な っ て い る.こ の な か で 特 に神 経 外 胚 葉
Primitive neuroectodermal tumor of the uterine cervix
―A case report―
Toru KIKUTSUGI1), C.T., I.A.C., Tetsuo HAMADA1), M.D., F.I.A.C., Tokuhide YOSHIDA1), C.T., I.A.C., Shigemasa KA-NAZAWA'), C.T., I.A.C., Masanori HISAOKA3), M.D., Tomoko KURITA2), M.D., Ryuta SAIT02), M.D., Masamichi KASHIMU-RA4), M.D., F.I.A.C.
1) Department of Surgical Pathology , 2) Department of Obstet-rics and Gynecology, Kyushu Rosai Hospital
3)Medical School, Department of Pathology and Oncology, 4)Department of Obstetrics and Gynecology , University of Occu-pational and Environmental Health, Japan
論 文 別 刷 請 求 先 〒800-0296北 九 州 市 小 倉 南 区 葛 原 高 松1の
3の1労 働 福 祉 事 業 団九 州 労 災 病 院 病 理 科 濱 田哲 夫
平 成15年10月25日 受 付
性 分 化 が 明 ら か な 腫 瘍 が,PNETと 呼 称 さ れ て い る1).し か し,こ れ らの 概 念 が 確 立 され て か ら ま だ 日 は 浅 く,特 に子 宮 頸 部 原 発 のPNETの 報 告 は き わ め て ま れ で あ る.今 回 わ れ わ れ は,子 宮 頸 部 原 発PNET と 診 断 さ れ,子 宮 摘 出 術 が 施 行 さ れ た1例 を 経 験 した の で 報 告 す る. II. 症 例 患 者:52歳,女 性,GIPO,閉 経50歳. 主 訴:不 正 性 器 出 血. 既 往 歴:22歳 時,虫 垂 切 除.51歳 時,大 腸 ポ リ ー プ 切 除(良 性 との 診 断). 家 族 歴:特 記 す べ き事 項 な し. 現 病 歴:2000年7月 頃 よ り少 量 の 不 正 性 器 出 血 が み られ た た め,前 医 を 受 診 し筋 腫 分 娩 と診 断 さ れ,翌 年 4月 当 院 産 婦 人 科 紹 介 受 診 と な る.内 診 上,子 宮 は 鶏 卵 大,両 側 付 属 器 は 触 知 せ ず,腟 鏡 診 に て 子 宮 頸 管 内 よ り突 出 す る有 茎 性 の 約1.5×1×0.5cmの 腫 瘤 が 認 め られ た.画 像 検 査 上,子 宮 に は ほ か に 病 変 は見 い だ さ れ ず,腹 腔 内 に も異 常 所 見 は 指 摘 さ れ な か っ た.ま た,血 液 生 化 学 検 査 上,異 常 は 指 摘 さ れ ず,LDH, NSEも 基 準 値 内 で あ っ た.子 宮 頸 管 ポ リ ー プ の 診 断 で ポ リ ー プ 切 除 術 が 施 行 さ れ,病 理 組 織 学 的 にPNET と診 断 さ れ た.同 年5月 準 広 汎 子 宮 全 摘 術 が 施 行 さ れ た.な お,摘 出 さ れ た 子 宮 頸 部 組 織 を詳 細 に 検 索 し た 結 果,腫 瘍 の 残 存 が 認 め られ ず,子 宮 外 進 展 ・転 移 の 兆 候 も な か っ た た め,術 後,化 学 療 法 は 施 行 さ れ な か っ た. 初 診 時 子 宮 頸 部 擦 過 細 胞 診 所 見:パ パ ニ コ ロ ウ 染 色 標 本 弱 拡 大 で は,壊 死 ・炎 症 性 背 景 の 中 にN/C比 大 の 異 型 小 円形 細 胞 が 孤 在 性 あ る い は 集 塊 と して 多 数 出 現 し て い た(Photo.1A).強 拡 大 で は,こ の 異 型 細 胞 の 核 は類 円 形,核 縁 は 薄 く ク ロマ チ ン は 細 顆 粒 状 を呈 し,小 型 核 小 体 が 複 数 認 め られ た.異 型 細 胞 集 塊 の 中 に は,一 部 に ロ ゼ ッ ト 様 配 列 が 見 い だ さ れ た (Photo.1B).以 上 の 所 見 か ら,悪 性 小 円 形 細 胞 腫 瘍 の な か で,神 経 外 胚 葉 性 あ る い は 神 経 内 分 泌 性 分 化 を 呈 す る 腫 瘍 が 鑑 別 に あ げ ら れ た. 肉 眼 的 所 見:摘 出 さ れ た子 宮 は 正 常 大 で,割 を入 れ 展 開 す る と頸 管3時 方 向 に切 除 ポ リ ー プ の 基 部 と 考 え られ る 小 結 節 が 見 い だ さ れ た.周 囲 内 頸 部,内 膜,筋 層 に は 著 変 は み られ な か っ た. 病 理 組 織 学 的 所 見:摘 出 さ れ た 子 宮 頸 管 ポ リ ー プ の H&E染 色 標 本,弱 拡 大 像 で は 毛 細 血 管 性 の 間 質 を 伴 い 小 型 類 円形 細 胞 が び ま ん 性 充 実 性 に増 殖 し,壊 死 ・ 炎 症 巣 を伴 っ て い た(Photo.2A).強 拡 大 像 で は腫 瘍 細 胞 は 類 円 形 で 細 顆 粒 状 ク ロ マ チ ン を 有 し,一 部 に Homer-Wright型 ロ ゼ ッ ト構 造 や 多 数 の 核 分 裂 像 が 散 見 さ れ た(Photo.2B).摘 出 さ れ た 子 宮 で は,隆 起 性 腫 瘤 の 基 部 と考 え ら れ た 部 位 を 含 み12分 割 階段 切 片 を 作 成 し 詳 細 に 検 討 し た が,内 頸 部 にPNETの 残 存 は 見 い だ さ れ な か っ た.体 部 に は子 宮 筋 腫 お よ び 子 宮 腺 筋 症 が み ら れ た が,内 膜 組 織 に腫 瘍 性 病 変 は認 め ら れ な か っ た. 免 疫 組 織 化 学 的 所 見:摘 出 さ れ た 腫 瘍 組 織 を, DAKOエ ン ビ ジ ョ ン ・キ ッ ト を 用 い 染 色 し,免 疫 組 織 化 学 的 に 検 討 し た.使 用 し た 抗 体(メ ー カ ー は す べ てDAKO Cytomation社)の 希 釈 倍 率 は 以 下 の と お り で あ る.Cytokeratin (×50), vimentin (×15), CD99 (×50), NSE (×150), synaptophysin (×20), chromogranin-A (×100), S-100蛋 白 (×900),
leuko-cyte common antigen (×200), alpha-smooth muscle actin (×150), desmin (×150), MIB-1 (×50).
腫 瘍 細 胞 はcytokeratin, vimentin, CD99 (Photo.
3A), NSE, synaptophysin, chromogranin-A (Photo.
3B), S-100蛋 白 は 陽 性, 一 方leukocyte common
anti-gen, alpha smooth muscle actin, desminは 陰 性 で
あ っ た.CD99は 腫 瘍 細 胞 膜 に 陽 性 像 を 呈 し た.腫 瘍 細 胞 のMIB-1標 識 率 は 約50%で あ っ た. 分 子 病 理 学 的 検 討:ES/PNETで 認 め ら れ る 染 色 体 転 座 に よ るEWS/ETSfusiongene検 出 を 目 的 と し て RT-PCRを 試 み た が,パ ラ フ ィ ン ・ブ ロ ッ ク の 残 存 腫 瘍 部 分 が 僅 少 で,RNA抽 出 が 困 難 で あ っ た た め キ メ ラ 遺 伝 子 の 同 定 は で き な か っ た. III. 考 察 骨 お よ び 骨 外 性Ewing肉 腫 を 含 め た 全 体 と し て の ES/PNETの80%は,若 年 に発 症 し,小 児 で は骨 ・軟 部 肉 腫 の な か で2番 目 に多 い 腫 瘍 と な っ て い る.こ の な か で,神 経 外 胚 葉 性 分 化 が 明 ら か なPNETは,こ れ よ り幅 広 い 好 発 年 齢 を 示 し30代 以 下 の 思 春 期 か ら 若 年 成 人 が 主 と な る が,40代 以 上 も ま れ で は な い1). ま た,PNETの 好 発 部 位 は 四 肢 ・臀 部 と さ れ て い る が,近 年 で は子 宮 原 発PNETの 症 例 報 告 も散 見 され, わ れ わ れ が 文 献 検 索 し た 限 りで は 内 外 併 せ て18例 が 報 告 され て い る.PNETは,こ の な か で 子 宮 頸 部 原 発
4例2∼5),子 宮 体 部 原 発14例6∼11)と 子 宮 体 部 に 多 く 発 生 す る傾 向 が あ る.本 症 例PNETは52歳 女 性 の 子 宮 頸 部 に ポ リ ー プ の 形 で 発 生 し,き わ め て 特 異 な 臨 床 像 を 呈 し た.わ れ わ れ の 文 献 検 索 で は,子 宮 頸 管 ポ リ ー プ の 形 態 で 発 生 し たPNETは 本 症 例 が 初 め て で あ る.し か も,子 宮 摘 出 後 の 検 索 に よ り腫 瘍 は完 全 切 除 され,ポ リー プ 摘 除 後 約3年 を経 た 現 在 も腫 瘍 の 再 発 ・転 移 は 認 め られ て い な い. 本 症 例 の 子 宮 頸 部 細 胞 診 で は,壊 死 性 背 景 の 中 に N/C比 大 の 小 円 形 異 型 細 胞 が 孤 在 性 あ る い は 集 塊 と し て 多 数 出 現 し て お り,悪 性 腫 瘍 と し て の 診 断 は 困 難 で は な か っ た 。 さ らに,腫 瘍 細 胞 集 塊 の 一 部 に ロ ゼ ッ ト様 配 列 が 認 め られ た こ と よ り,神 経 内 分 泌 あ る い は 神 経 外 胚 葉 性 分 化 を示 す 腫 瘍 が 示 唆 さ れ た.し か し, 細 胞 学 的 に は い わ ゆ る 悪 性 小 円 形 細 胞 腫 瘍 の 鑑 別 は 困 難 で,PNETの 確 定 診 断 は 病 理 組 織 学 的 ・免 疫 組 織 化 学 的 検 索 に よ っ た.PNETの 子 宮 頸 部 塗 抹 細 胞 像 の 報 告 は 少 な い が,Wardら に よ る と,小 か ら中 等 大 の 未 分 化 な腫 瘍 細 胞 が 孤 在 性 あ る い は シ ー トで 出 現 し,均 一 な 増 殖 が み ら れ,ロ ゼ ッ ト様 構 造 は 認 め て い な い5).
病 理 組 織 学 的 に はES/PNET family,す な わ
ちclas-sical ES, atypical ESそ し てPNETの 組 織 像 は一 連 の
ス ペ ク トラ ム を示 し鑑 別 は 困 難 で,正 確 な診 断 上 の 区 別 は あ ま り重 要 で な い と され て い る.PNETで は,濃 染 す る類 円 形 核 の 小 円 形 腫 瘍 細 胞 が シ ー トあ る い は 小 葉 で 増 殖 し,ロ ゼ ッ トを形 成 す る よ う な 分 化 し た 領 域 を 除 け ば 細 胞 境 界 は不 明 瞭 と さ れ る.こ の ロ ゼ ッ トは 多 く はHomer-Wright型 ロ ゼ ッ トの 形 を と る が,ま れ に 中 央 に 管 腔 を つ く るFlexner-Wintersteiner型 ロ ゼ ッ トを つ く る こ と もあ る.ま た,PNETの10∼20% に は 線 維 肉 腫 や 悪 性 シ ュ ワ ン細 胞 腫 に類 似 す る紡 錐 形 細 胞 領 域 が 見 い だ さ れ る と さ れ て い る12).今 回 の 症 例 は 組 織 学 的 に は 一 部 にHomer-Wright型 ロ ゼ ッ ト構 造 を 呈 す る 典 型 的 なPNETの 組 織 像 を示 し,Flexner-Wintersteiner型 ロ ゼ ッ トは 見 い だ さ れ ず,紡 錐 形 細 胞 領 域 は 認 め られ な か っ た.ES/PNETの 免 疫 組 織 化 学 的所 見 の な か で,特 に 強 調 さ れ て い る の がMIC2遺 伝 子 産 物 のCD99で,細 胞 膜 陽 性 像 が 特 徴 的 と さ れ ES/PNETの90%以 上 に 陽 性 像 が 認 め ら れ る.し か し,CD99の 発 現 は 他 の 悪 性 腫 瘍 に も見 い だ さ れ,T-リ ン パ 芽 球 性 れ,T-リ ン パ 腫(90%),低 分 化 滑 膜 肉 腫 (50%)な ど が あ げ ら れ て い る.し た が っ て ES/PNETの 診 断 の た め に は,病 理 組 織 像 の 詳 細 な 検 討 は も ち ろ ん,CD99に 加 え 複 数 の 抗 体 パ ネ ル を 用 い た免 疫 組 織 化 学 的 鑑 別 が 肝 要 で あ る. 近 年ES/PNETで は 染 色 体 転 座 に よ るEWS/ETS gene fusionが 見 い だ さ れ,腫 瘍 細 胞 増 殖 の メ カ ニ ズ ム 機 構 が 解 明 さ れ つ つ あ る が,こ のfusion geneは RT-PCRに よ り 検 知 す る こ と が 可 能 な の で ES/PNETを 診 断 す る た め に 有 用 な 方 法 と な っ て い る1).今 回,わ れ わ れ も こ のfusion gene検 出 を 目 的 と して 分 子 病 理 学 的 検 索 を 試 み た が,パ ラ フ ィ ン ・ブ ロ ッ ク の 残 存 腫 瘍 部 分 が 僅 少 で,RNA抽 出 が 困 難 で あ っ た た め キ メ ラ 遺 伝 子 の 同 定 は で き な か っ た. Abstract
Background: The primitive neuroectodermal tumor
(PNET) is a soft tissue tumor with neuroectodermal differentia-tion currently assigned to Ewing's tumor/PNET family. We re-port a case of PNET of the uterus presenting the peculiar clinical feature of an endocervical polyp.
Case: A 52-year-old Japanese woman with and suspected of cervical leiomyoma underwent polypectomy followed by cyto-logical examination. A large number of atypical small round cells was seen in scattered or clustered cells with hemorrhagic and inflammatory back ground in the cervical smear. Tumor cells had hyperchromatic nuclei with a thin nuclear rim and small nucleoli. Rosette-like structures were identified in part of clusters, suggesting neuroectodermal differentiation. Histopatho-logic examination showed diffuse proliferation of atypical small round cells with many mitotic figures and with Homer-Wright rosettes or perivascular pseudorosette structures. Immunohisto-chemically, CD99 stained positively in the tumor cell membrane. Cytokeratin, vimentin, chromogranin-A, synaptophysin, NSE, and S-100 protein were positive in cells.
Conclusion: PNET should be taken in account in the differ-ential diagnosis of malignant small round cell tumors of the uterus, because reported cases of uterine PNET have recently increased in number.
文
献
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Photo.1 Cervical smear cytology
A) Large number of individual to clustered tumor cells with inflammatory background.
B) Tumor cells showing high N/C ratio and ovoid nuclei with a thin rim and small nucleoli (Pap. stain, •~ 40). A characteristic arrangement mimicking Homer-Wright rosettes (inset. Pap. stain, •~ 100).
Photo. 2 Tumor histopathology
A) Diffuse to trabecular proliferation of small round tumor cells with hyperchromatic nuclei (H&E stain, •~ 20). B) Cord to Homer-Wright rosette structures of cells was evident in part of tumor tissue.
Photo. 3 Tumor immunohistochemistry
A) Membranous reaction for CD99 was positive in tumor cells.
