臨床経験
骨盤内悪性腫瘍手術時の交差性尿管尿管吻合による尿管再建の経験
滋賀県立成人病センター外科 中 川 淳 山 本 道 宏 川 村 純一郎 原 田 英 樹 山 本 秀 和 財 間 正 純 目的：当センターにおいて骨盤内悪性腫瘍手術に際し片側尿管の合併切除を行い交差 性尿管尿管吻合（transureteroureterostomy；以下TUU）により再建を行った症例を 対象に合併症，予後を検討した．方法：2006年 ６ 月から2014年 ５ 月までの間に同再建術 を施行した10例を対象に検討を行った．結果：原疾患は結腸癌 ４ 例，直腸癌 ４ 例，子宮 頸癌 １ 例，卵巣癌 １ 例であった．原発が ２ 例で， ８ 例は術後再発症例であった．尿管吻 合に関連する術後短期の合併症は， １ 例に血腫による尿管口閉塞，水腎症を認めたのみ であった．術後観察期間の中央値は16.5カ月で，その間，反復する尿路感染症はなく， 術前と比べて術後の腎機能低下は認められなかった．結語：本術式は尿管合併切除を伴 う骨盤内悪性腫瘍手術時の再建方法として有用かつ安全であり，治療の選択肢として考 慮されるべき術式と考えられた． 索引用語：尿管再建，交差性尿管尿管吻合，骨盤内悪性腫瘍 はじめに 骨盤内悪性腫瘍手術時に尿管合併切除を行い，尿路 変向を要することがある．一定程度以上の長さで尿管 の一部を切除した際の再建方法としては，膀胱を形成， 延長して残存尿管と吻合する術式が選択されることが 多いが，膀胱が容易に延長できない症例も存在する． その場合，尿路変向しウロストミーを造設することが 多く患者のQOLは低下する．腸管を尿管の一部とし て代用する有茎腸管を用いた尿管再建術は，ウロスト ミーを回避できる術式として有用性が高いと報告され ている1）．しかし，手術手技がやや煩雑となり，腸管 からの尿再吸収によるアシドーシスや腎機能障害，尿 路感染症の懸念がある． 近年，交差性尿管尿管吻合（transureteroureteros-tomy；以下TUU）が尿路上皮癌以外の骨盤内悪性腫 瘍手術で安全かつ有効であったとの報告がなされてい る2）～4）．当センターで骨盤内悪性腫瘍手術時の尿管再 建にTUUを行った症例を対象にして合併症，予後に ついて検討した． 症 例 2006年 ６ 月から2014年 ５ 月までに当センターで骨盤 内悪性腫瘍手術時に尿管合併切除を行い，TUUを行 った10例を対象とした．対象となった症例の原疾患は， 結腸癌 ４ 例，直腸癌 ４ 例，子宮頸癌が １ 例，卵巣癌が １ 例であった．原発症例が ２ 例で，他の ８ 例は再発症 例であった．術前水腎症は ８ 例に認められ， ５ 例は術 前に尿管ステントを挿入した（Table 1）． 手術手技 尿管を合併切除するにあたり，病側尿管はほぼ全長 を同定する必要があるが，広範な病変や癒着により尿 管同定に苦慮することが予想される場合は術前に尿管 カテーテルを留置しておくことが有効である． 本術式では周囲組織からの尿管剥離は必須である が，尿管の血流を阻害しないことに細心の注意を払う ことが肝要である．通常病側尿管は腎門近傍まで剥離 を要するが，その際には上部尿管は腎動脈から分岐す る上尿管動脈によって栄養されていることを意識し， 尿管周囲の結合組織の損傷を避けることに留意する必 要がある5）．また，健側尿管の剥離は必要最小限に留 めるべきであるが，吻合部に緊張の掛かる吻合は縫合 不全や狭窄の原因となるため，病側尿管が短い場合に はやむを得ず健側尿管を広範に授動する必要が生じる 2014年 ６ 月17日受付 2014年 ７ 月29日採用 〈所属施設住所〉 〒524-8524 守山市守山 ５ － ４ －30場合もあり，その際にも病側尿管剥離の際と同様の注 意が必要である．本術式においては病側腎機能温存の ために，本来，何ら障害のない健側腎尿管に障害を生 じることはあってはならないものであり，健側尿管の 扱いにも最大の注意を払う必要があることは言うまで もない． 吻合に先立って後腹膜トンネルを作成し，病側尿管 を対側に授動する（Fig. 1，Left）．健側尿管に縦切 開または縦長の穴をあけて病側尿管を端側吻合する． 通常病側尿管は拡張しており狭窄をきたす可能性は少 ないが，病側尿管が細い場合はヒール側にスリットを 入れて吻合孔を確保する必要がある． ４ ０ または ５ -０ 吸収糸を用いて全周を，非拡張例では ６ 針程度結節 縫合する（Fig. 2）6）～8）．拡張例では適宜追加するが， あまりピッチを詰めすぎて血流障害をきたすことは避 けねばならない． 吻合後にdouble J stentを留置する．どちらの尿管 に留置するかは議論のあるところであるが，われわれ case age gender disease ureter
resection side
preoperative hydronephrosis
history of prior treatment 1 61 female recurrence of colon cancer right － OP, CT 2 63 male recurrence of rectal cancer left + OP, CT 3 57 male recurrence of colon cancer left + OP, CT 4 81 male primary rectal cancer right + none 5 57 female recurrence of colon cancer right + OP, CT 6 81 male recurrence of colon cancer left + OP, CT 7 76 female recurrence of rectal cancer left － OP, CT, RT 8 46 female recurrence of uterine cervical cancer right + OP, CT 9 68 female primary ovarian cancer left + OP, CT 10 55 male recurrence of rectal cancer right + OP, CT
Legend : OP, operation ; CT, chemotherapy ; RT, radiation therapy. Table 1. Characteristics of 10 patients reported in Japan.
Fig. 1. Left : Scheme of recurrent rectal cancer invading the left ureter. Right :
は病側尿管に留置している（Fig. 1，Right）．尿管に 留置したdouble J stentは約 ４ 週間後に逆行性尿路造 影にて縫合不全が無いことを確認の上で抜去してい る． 左側の尿管を切除し右側に交差性尿管尿管吻合術を 行った術後の逆行性尿路造影検査の画像をFig. 3 に 示す． 結 果 尿管吻合に関連する術後短期の合併症は １ 例に認め たのみであった．その症例は，手術の際に左総腸骨動 脈から内外腸骨動脈分岐部まで合併切除を行い大腿動 脈-大腿動脈バイパスを行った症例で術後抗血小板薬 を内服しており，尿管カテーテル抜去後に血腫により 尿管口閉塞をきたしたものであった．両側水腎症，尿 路感染症をきたし，一時右腎瘻造設を要したが，その 後，尿管カテーテルに変更し，尿管カテーテルの再抜 去後は尿路感染を繰り返すことなく，水腎症もなく経 過した． 尿管カテーテル抜去時には全例逆行性尿路造影を行 っているが，その他には尿管吻合部狭窄，縫合不全は 認めず，またカテーテル抜去後の合併症も認めなかっ た． 術後観察期間の中央値は16.5カ月（ １ -61カ月）で， その間反復する尿路感染症は認めなかった．血清クレ アチニン値は術前中央値が0.86mg/dl（0.50-1.93mg/ dl）で，follow時の中央値は0.82mg/dl（0.34-1.68mg/ dl）とfollow up中の腎機能低下は認められなかった （Table 2）． 考 察 原発性大腸癌であっても約 ５ ％に尿路系への浸潤を 伴うとされ9），骨盤内悪性腫瘍において尿管合併切除 を必要とする癌浸潤をしばしば経験する10）．尿管の欠 損が短い場合には尿管の端々吻合が可能であるが，尿 管合併切除を要する骨盤内悪性腫瘍手術においては， 端々吻合は不可能なことが多い11）．膀胱に病変が及ん でいない症例で尿管の一部を切除した後の再建方法と して，泌尿器科領域では膀胱を形成，延長して残存尿 管と吻合するBoari flap法12）やPsoas hitch法13）が選択 されることが多い．これらの術式は，手技が比較的容 易で合併症が少ないため第一選択となっている．しか し，病変の浸潤程度により膀胱を一部切除する必要が ある場合や尿管の切除範囲が長い症例，あるいは放射
Fig. 3. Retrograde pyelography after
transuretero-ureterostomy.
Fig. 2. Left : Placement of interrupted full thickness sutures of each ureter. Right : Completion of ureteroureterostomy.
線治療後や再手術では膀胱が炎症により容易に延長で きない症例も存在する．そのような症例では膀胱形成 術が困難で，尿管との吻合が行えず回腸導管による尿 路変向がやむなく選択される場合も多い．腸管を尿管 の一部として代用する有茎腸管を用いた尿管再建術 は，膀胱を延長できない場合にウロストミーを回避で きる術式として有用性が高いと報告されている1）．し かし，有茎腸管の作成，腸管と尿管の吻合など，手術 手技がやや煩雑となる．また，腸管からの尿再吸収に よる代謝性アシドーシスの合併症や，腎機能への影響 が懸念される14）．また尿路変向のために腸管を利用す ることは，腸管機能温存という面でも避けたいところ である15）． 当センターでは2006年より片側尿管合併切除再建の 際にはTUUを第一選択として行っている．TUUに関 しては1970年代に多くの報告がなされているが，その 大部分は小児症例もしくは医原性尿管損傷に関するも のであった．しかしながら近年になり，骨盤内悪性腫 瘍手術における有用性が報告されるようになってお り，JoungらによればTUUは膀胱部分切除を行う場 合や，術前治療として手術や放射線治療を受けている 場合に有用であると報告されている11）． Sugarbakerらは，手術においては（a）緊張のない こと，（b）吻合部に放射線照射がなされていないこと， （c）十分な血流確保，（d）water-tightな縫合，（e） 症例に応じたステント留置が良好な術後予後のために 必要な要因とし，さらに縫合不全や悪性腫瘍の進展に 伴う尿管通過障害の予防のために大網弁や腹直筋弁が 有用であると報告している3）．またIwaszkoらは，TUU が行われた63例をretrospectiveに検討し，長期にわ たる安全性と有効性を報告している4）． 今回の検討において尿管吻合に関連する術後短期の 合併症は，尿管カテーテル抜去後に血腫により尿管口 閉塞をきたした １ 例に認めたのみであった．その他に は尿管吻合部狭窄，縫合不全は認めず，観察期間中に 尿路感染症，水腎症は認めず，腎機能の低下も認めな かった．尿管膀胱新吻合や有茎腸管を用いた尿管再建 術ではなく，生理的な連続性が温存されているのが逆 行性尿路感染症の頻度が少なく，また術後も腎機能が 温存された要因のひとつではないかと考えている． 多くの外科医はTUUに精通しておらず，また健側 尿管への操作を必要とするためその障害を危惧する． そのため，危険性の高い術式とみなされており， TUUを行うことには消極的である．しかし，この術 式は低侵襲性，手技の簡便さ等の利点が考えられ，こ れまでの報告2）～4）同様，今回の検討でも十分に有用か つ安全であると考えられた． 結 語 当センターでは骨盤内悪性腫瘍手術における尿管合 併切除の際に交差性尿管尿管吻合を行っている．本術 式は片側性の中下部尿管合併切除を要する際の再建方 法として有用かつ安全であり，選択肢として考慮すべ き術式と考えられた． 本稿を終えるにあたり，貴重なご助言を頂きました 当センター泌尿器科の石戸谷哲先生に深謝いたしま す．
case short-term complications (<30 days) post op follow up (months) pre op sCr (mg/dl) post op sCr (mg/dl) prognosis 1 - 9 0.5 0.34 dead of cancer 2 - 27 1.19 0.8 dead of cancer 3 UTI, hydronephrosis 61 0.92 0.83 alive 4 - 32 1.64 1.68 alive 5 - 17 0.83 0.6 dead of cancer 6 - 23 1.93 0.94 alive 7 - 16 0.65 0.67 alive 8 - 9 0.83 0.53 alive 9 - 16 0.75 0.9 dead of cancer 10 - 1 0.89 1.04 alive
Legend : UTI, urinary tract infection ; sCr, serum creatinine.
文 献
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８ －13
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TRANSURETEROURETEROSTOMY FOR URETERAL RECONSTRUCTION DURING PELVIC SURGERY FOR MALIGNANCY
Jun NAKAGAWA, Michihiro YAMAMOTO, Junichiro KAWAMURA, Hideki HARADA, Hidekazu YAMAMOTO and Masazumi ZAIMA
Department of Surgery, Shiga Medical Center for Adults
Cancerous involvement of a ureter is sometimes encountered in pelvic surgery for malignancy. In these cases, resection and reconstruction of a ureter is indicated. We usually employ transureteroureter-ostomy (TUU) for reconstruction of a ureter in the cases of unilateral lower ureteral involvement. We re-port here the outcomes of patients treated with TUU in our hospital. We retrospectively reviewed the medical records of 10 patients who underwent TUU from June 2006 to May 2014. Primary disease was colon cancer in four patients, rectal cancer in four patients, uterine cervical cancer and ovarian cancer in each one patient. Early postoperative complication occurred in only one patient who developed ureteral obstruction and hydronephrosis due to anastomotic hematoma. Follow up periods ranged from 1 to 61 months with a median of 16.5 months. During the follow up periods, no patients experienced either wors-ening of the renal function or recurrent urinary tract infection. TUU which is a useful and safe ureteral reconstruction method should be considered as a preferable treatment option in patients who undergo re-section of the ureter involved by pelvic malignancy.
Key words：ureteral reconstruction，transureteroureterostomy，pelvic malignancy
