Chiari手術後における運動療法の客観的指標

EY

．

’

；

’

療 泣

、

莓≦：

　

舞

　

IO巻 録∫67丿

．

　

362

−

370

頁

　

LLt〔X〕3イ

1

三

報

告

　　

Chiari

手

術 後

に お

け

る

運

動療

法

の

_{客 観}

_的

_指

_標

外

転 筋

の

_筋力増強

_運

_動

の

開始 時期

，

増 加

量

及

び

到 達 凵慓

に

つ い

て

＊

永

井

良

治

1

　

⊥

田

信 弘

1　1

・

野

上

正 人

1）

奥

村 哲 生

D



井

卜

明

生

2丿

　

山 木

耕

之

3）

要 旨

　

進 行 期

・

氷 期 関

節

症に

対

して

外 反 骨 切 り

術

併

用の

Chiari

_{手 術}

を

施

イ丁した

21

例

21

股 関 節 を

対 象

に

，

術 後

の

経

過にお ける

外 巾

功

芳

に

対

．

す

る

適

正 な 筋 力 増 強 運 動の

_{同 始}

H

_測

lt

_{増 加}

⊥巳及び J 」

lj

エ目

稽

Elにつ いて

検 討

した その

_{結 果}

，

_{外 転 運 動}

Ll

・

₁と

免荷

か ら

全

荷 市 ↓ 

行

まで の

各 股 関 節 合 力

の関

係

よ り

，

⊥

「

3

、II≦ノ♪

荷

串

歩 行 時 期 ま

で は

背 臥 位

で

，

1

〆

2

部

ラ

録

∫

軍 」

』

行 時 期 か ら 側 臥

f1

：で

外

ti

．

、

肋の

筋

力 増 強 運 動 を 開 始 すれ は

，

股

関

節

に過

負

荷 な

く安

全に

行 う

こ とがで き る と

4

え ら れ た

．

．

ま た

外 転 筋 筋

力の到

L

　

LI

_標

_は

Sha

_ゼ

_p

_角

50

_炭

_以

．

_卜

』

，

_「

1

_{ゐ 1］}

’

_{頭 指}

数

70u

以

．

．

L

の関

節

適 合 性 良

好

例では

，

生

体 力 学 的

に

，

てこ比 と

外 転

肋

筋 力

の

関 係

におい て

求

心

竹

、

・

遠 心

’

H

収 縮

は

，

て こ比

2

．

5

〜

3

．

O

未 満

で は

L

．

00Nm

　

kg

以 上

，

て こ比

3

．

0

〜

⊥

5

未満

で は 工

．

ユ

ONm

／

kg

_以

1．

_{1ま た}

_等尺

’

₁

．

_．

_L

_{収 縮 は}

_，

_{てこ 比}

₂

_．

₅

〜

₃

_．

_O

_藩

_{il　j で は 〔｝}

_．

₆₀



_NnL



_kg

_以

_一

_{L ，}

_{て こ比}

₃

_．

₀

₋₋

₄₅

未

i向で は

0．

70

　

Nln

　

kg

以 上の

3

収

縮 条

f

→

を

満

た せ ば

，

す

べ て トレ ンデレンブルグ 徴

fr

人が 「

［

［1に

な

る こと が

示 峻

さ れ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

Chiari

手

倆

，

トレンデ レ ンブル ク

倣

候

，

外 転 筋 筋 力

緒

言

　

臼些 _{形 成}

_不

_个に

伴 う

二

次 竹

．

変 形 性 股

関 節 疔の孛五1

燎

は

40

歳 以 卜

．

の

前

・

初 期

例で は

Jt

、

　_lkの 臼 蓋 形 成 倆 が

．

60

戚 以

．

ヒの

末 期 例

で は 人工股 関 節

手

術 が

孫

』’

C

した

治療

と

し

て

受

け

入

れ られている B

。

残 る 範

囲

の

40

歳

か ら

60

収

ま

で の

進

行 期

・

末 期 例では

，

  人

1

：

関 節

の適 応

年齢

まで

待

つ べ _きで あ る とい う

意

見11 と

，

2

／

「

1：

年 者

に

も応

用 で き る 人 工 関 節の

開

発！

J

；

．1．

1

_{合 併}

症 を

_{抑 え な}

_{が ら}

_人

1_：関

_{節 を}

_で き る だ け 長 く も たせ る／i／

’

．．

L

閃

節

温

存 手

術の 囲丿

E1

） と い う

方向

か ら

対

．

応

が

な さ

れている

　

当

院 ぐは，

ILI

に

対

　 （）b」

〔

　〔1ve （　u正dehne　　［／）［

．

　［こx〔

・

rc

’

　　

・

　

「

11hピrとLpy　　

ご

1f【匸

・

r　⊂

1h

　

・

　

・

　［

，

ピ［

、

　 OsL

ピ

ck

〕

【

ny 　Ol

コ

E

／

r モ1ロ

〔

，

「

1

−

Guldehne∋f⊂〕r　S〔aじ

』

tE［」9t　Tu11ピf−1　へhdL［t

　 Str

ヒ

・

119Th 　RUIllf

〔

，

r

（

／

［

ng 　ドrしlhe

，

〔｝ulde ［冂lc／　f〔，じ　1正1crピase　

，

丶H1ご〕LII1τ　ご〕1 　 〔hc　 Ex

ピ

rL

’川

rl　 Vl

厂

「

’

at

’

geL　V

，

_lhut

・

↑。 ト）e　_{XchLtxed 　1}｝v　_{r ［lc}

・

　 E　

・

rclbe

−

1 柳1「1リ

ハ

ヒリテ

ー

シa ン炳 「t

，

L　リハ ヒリテ

ー

シ

ョ

ン_部 　 ：〒812

−

O〔）581 “111illli訣

SJIM

［gli 　l

−

1」（III∫ILLI／〈11「且111　

F

　 I

　 ／hlh

、

1rELNagRPT

．

　N

−

buhir

〔

，

UedRPT

，

　ShmLrs丶Uk

，

dlrll

、

　 R円

1．

TeLsu〔， 〔＞1｛11n1［11 RPT Dep

．

i

］

’

rn

〕

⊂

・

nr　l

〕

［

』

Reh　bihlat［c〕11

、

　 Yill　T ／

・

L、、

・

d　Rehabihlniic

〕

1111〔，s_］コ

［

t

，

li

2；

1

　1「亅　　『峯廾彡ケトテ

・

1

　 、k1〔〕［疋mL 旧

，

　MD 　DePmrmmcm〔ot 〔〕rLh

⊂

ヌ

_pedlc　SLIr91

、

ulag 　

・

、

l

　 R　@e　ト〕　と　

1

［）ill　lil　

l

　1⊂〕rl　　

I

　

I

　〔

）

h

　［コ　［　

t

　｝

1

　

3

　矢 留 米1

某

大

^

　Kご〕LI

亅

L、 ・uuと［m｛レ［

｛

，1’　

1

［

【　’f

　

cb ［lcal

　

Um

_、 匸

y

　

　

’』

f

，

JI

．1　2〔X

，

2イ1

．

f］」 ：

　

191：1／’ん上

IF

亅［．「　2〔，0：

3

｛15月　17

［

1

：． 応し

て

骨

頭

の 変 形が着

明

な

も

の や ，

若

・ 壮

期

の

進 行

期 ・

末

期

例 に

は 同 節

1

存予術 であ

る

ChHri

手

11

）

　

を

偵極 的1

施

行

し

い

る，　

t

／ 　我

々 は

Chiari

乎術

後 亢仰

1

に

おける理学療

獅

ﾌ7tt

］

研 究

に

おい

_て，

X

_線

像 の

経

ll

寺

的 変 化 か 部

分

薊

i

歩 行秣

習

の 効 果に

つ

いて報 告 し て い るb 　

た 股 聞

節

月

囲

筋 の 筋

力

増 強 運 動 は 巡 行 期 ・

末

期 例

で

術

後早期

か

ら行

わ ず

， 閏

fl

」 畏 隙 の 開大を待 っ て

嶺 極

に

開 始 す るとい う基

本 方

針 にて

Chiari

手術を 施

行

1

れ た

2

ﾒ

関 負

i

了

を

対 ．

象に

1

年

問 の

X

線 像

_の

_経

喝）

IJ

変

化

調

査し

た

7

． ． そ の

釦

沢

，術 後

3

ヵ月 で

_関

節

裂

隙

が す でに

開

大 し てい た例

で

も

，

さ ら に開 大し

た

も

の

18

、

。

維持

し

た

も の

82

　．術後

3

ヵ

月

で は

．

？

し

く

関

節

∫

丸

の

狭

小 化 して いる

例

で

も．その後， 開 大し

た

も の

64

（，糸 　

_，

したも の

27

，息化し たも

の

は

9

　

であ

った　 閃

節

∫乏

は

6

−

10

ヵ 月 い

F

均’

9

±

1

．

4 ヵ

月 ）

頃 よ り

開 す

る こ と

が わ

か

っ

た 、 す

な わ

ち

股関節 へ の

力

学

的 盈

，閃 節 合力

を ／

慮 し

て

筋 力増強 運動を施 行 する こと

良

好 な関 節

の

リモ デ

リ

ン グ

が

得ら れ ることが 示唆

さ

れ ． し か し

な

カ

リ

，

我

々

の 振 r 午 に おい て 客 観 的 指 標 な く ， 基鞏 _と

_な

_るリ ハ プ

ロ

グ

ラムを 作 成しな け れ ば らな

い

と

考えている

、最

近は 症例牧の

増

加や_手

_術

_{于 錠 の． ．「 二 夫}

C

も 行われ

200Lll

三 4 月か ら

，

より 早 く 進める

NII-Electronic Library Service

Chiari

　

r

一

術 後 に お け る 運動 療 法の客 観 的 指 標

363

表

1

　

基 本統 計 脳： 全 症例 （方 法

D

T

徴 候 陰性 群 　〔方 法

2

〕 T 徴 候 陽 性群 　（方 法2｝ 症　 　 　例＊

r一

術日寺年 歯宕

　

〔歳）＊ 術 後 期 間 （月ゾ

AIII

（％）＃

Sharp

角 （度）＊ て こ比＊

21f

列

21

関負衙 472 ± 5

．

9

（33歳

〜

57歳） 33

．

7± 23

．

9 （

₆

ヵ月

〜

84ヵ月）

82

，

1　±　13

．

3 （

58

〜

100％ ）

4

⊥

、

3

±

5

．

5

C34

−

47度 ） 　3

．

3± 0

．

6 （2

．

5

〜

4

、

8〕

T

徴候陰陽 性 群の比較 　1／例11関 節 　

45

．

6

± 6

．

3

〔

33

歳

〜

57

歳 〕 　

34

．

7

±

26

、

0

（6 ヵ月

〜

84 ヵ月 ） 　 82

．

9±14

，

1 　 〔58

−・

］OO％ ｝ 　 40

．

5± 3

．

3 　 （

34

〜

45

［殳〕 　 　

3

．

1

±

O

．

4

　 （2

．

6

−

42｝ 　 10例10関 節 　 49

．

〔｝± 5

．

2 　〔38歳

一

．

．

54歳 ） 　

326

±

22

．

6

〔15ヵ月

〜

69

ヵ_月） 　 81

．

2± 13

．

O

　 （63

−

IOO％ 〕 　 42

．

3± 7

．

2 　 （37

−

47 〕殳） 　 　

3

．

4

　±

0

．

7 　 （

2

．

5

−

4

、

8

） nSn

．

s n

．

s n

．

S 11

．

s Il

．

s 平 均

値

±_{標 準 偏 差}

．

T

_{徴 候}：トレ ンデ レ ンブルグ徴 候

．

＃ _IStudent

’

st

−

test

．

＊ ：

Nlann

−

Whitney

　

U

　test

．

AHI

：臼蓋骨 頭 指 数

　

n

．

s ：

_有

意差な し

あ

る が ゆ え

関節 温 存

を 成 功 さ せ る た めには

，

よ り慎 重 さ が

要 求

さ れ る。

そ

こ で

本研 究

の

目的

は

，

術 後

の

経

過 に お け る

外 転 筋

に

対 す

る

適

正

な 筋

JJ

増 強 運 動

の

開始 時

期

，

増

加

量

及

び 到 達 目 標 （トレ ンデレ ン ブ ル グ

徴 候 「

以 ド

，

T

徴

候 」 陰 性 に 必 要 な

外 転 筋 筋 力

〉 につ _い て

検 討 す

る こと である

。

対

象

　 進 行 期

・

末 期 関 節

症 に

対

して

外

反

骨

切 り 術 併 用の

Chiari

手 術 を施 行

さ れ

た

21

例

21

股 関 節 を 対

．

象

と し た。 下 記の

方 法

ユ

）

2

）の

基 本 統 計 量

は

表

1

に

示 す

。

方

法

1

．

方 法

ユ

　 部 分 荷

重 歩 行 時 と外 転 筋の筋 力 増 強 運 動 時 に 加 わ る 股

関 節 合 力

の

関 係

か ら

，

術 後

の

経

過 に お け る

外 転

筋 に 対 す る

適

TE

な

筋 力 増 強 運 動

の

開 始 時期

と

増 加

量 を

算

出 す る

。

1

）

部 分荷 重 歩 行 時

の

股 関 節 合 力

の

算

出

方 法

　

両 股 関

節

．

1

．

E

面

X

線 写 真

よ

り

モ デル

化 し骨 盤

，

大 腿 骨

を二次 元の 二要 素 と し て 定 式 化 した

。

部 分

荷 重 歩行

は

術

側 下

肢

へ の

_静

的

荷

重の 程 度 によっ て toe　

touch

　_gait

，

1

／

4

1？

il

≦

分 荷

重 歩 行

（

以 下

，

　

PWB

）

，1

_〆

3PWB ，

　

y2

　

PWB ，

2

／

3PWB

，

1

／

iO

　

PWB

（以 下

，

T

−

cane ）

，

全 荷 重 歩 行 （以

下

，

FWB

）の

7

_段

階 に 分 けて

体

重 を

負

荷 させ た状

態

を

想 定

し た

。

骨

頭 は 必 ず し も

球

．

形 と は 限 ら ない た め

，

股 関 節 内 外 転 運 動の 骨 頭 回 転 中 心 点 を 求 めて

，

そ れ を 骨 頭

中

心

0

とす る

。

片 脚 を 除いた体 重 心は恥 骨 結 合の鉛 直 線

E

に あ る と仮

定

し

，

ま た

骨 盤

回

転 変 位

はゼロ と して

外

転 筋 筋 力

，

外 転 筋 作 用 方

向 線

9｝ を

定

め る

、

，

先 行

モ デ ル 6｝

　

C9）

　

IO）を

参 考

に

，

それぞれ の モ

ー

メ ン ト

，

力

の

釣 り

合

い

式 を 求

め て

股 関 節 合 力

を

算 出す

る。

求

め た

剛性 方 程

式

は

次 式

となる （図

1

−

1

）

。

　 記 号

は 以下の とお

り

である

。

図

1

　 股 関節 合 力の算 出 方 法 τ

y

：

全 体 重

×

5

〆

610

，

　

M

：

外 転 筋 筋 力

R 　

股 関 節 合 カ

　　　　

ノ

　

：杖 をつ く

力

　　

体

重 心レ バ

ー

ア

ー

ム9〕

　　

．

大 腿 骨 頭

の

中

心

点

か ら

W

の重 ノ丿

方 向

へ の垂

線

の

　 　 長

さ

b

　

外 転 筋

レバ

ー

ア

ー

ム 9

’

）

　 　

大 腿

骨

頭の 中

心 点

か ら

外 転 筋 作

用

方 向

へ の砺

線

　 　

の

長

さ 　af

’

b

：てこ比

　

θ

　

：外 転 筋 作 用 方

向 線

と

W

の重

力 方 向 線

の な す

角

度

　

c

　

：

対 側 杖

レバ

ー

ア

ー

ム

　

d

　

：

同側 杖

レバ

ー

ア

ー

ム

　 　 　

大

腿 骨 頭 中

心

点

か ら

杖

まで の長 さ

O

遮

ま わ りのモ

ー

メ ン トの釣 り 合い

片

足

．

立

位

　 tlW

−

bM

‘

0

杖 使 用 （片 千 ）

．

N

・

f

＝

a 罪 ／

b

N工 工

一

Eleotronio _Library

364

理学

療

法 学

　

第

30

巻 第6弓

．

　 　

a 匹

〒

−

c

∫

一

わ

M ＝o

　 　

Mr

〜再

7−

cノ／ わ

　 両 松 葉 杖 使

用

　 　

aHLc

∫

一

わ

M

＋ 〔

1

_∫

＝

O

　 　

M ；

訓 γ

一

Ctノ＋

d

_ノ／

b

力 の 釣

り盒

い

R2

＋

Ad

　L，＋

1

・

1

〒

2

−

2MH

γ

cos_（π

一

θ｝

．

R

− o

／

v

，

一

ノ｝

の

・_（・・

ザ

＋

2

_（

・

．

・

・

　

b

_）・_・s θ

2

）

外 転

運

動 時

の股

関 節 合 力

の

算 出 方法

　

上

記

同

様

に両 股

関 節

正

而

X

線

写

真

よ り モ デル化 し 骨 盤

，

大 腿

骨

を」

．

．

1

次

元 の 二

要 素

と して

定式

化 した

．

．

、

外 転 筋 の

抵 抗 負 荷 量

は

，

術 側

の股 関

節 内 外

転

0

度 に おい て

背

臥

位

で は1kg

_，

_2kg

_，

_3kg

_，

側 臥 位では

lkg

，

2kg

，

3kg

，

4kg

の 重 錘 を

．

下 腿 ド

部

（足

1

對節 内 外 果 部 直

一

L

）に

装 着

し た 状

態

を

想 定

し た。

下 肢

の

体 重 心 距 離

は

転 子 果 長

に

0

．

433Llli

の

積

で

求

め

，

ま

た

骨 盤

回

転 変 位

は ゼ ロと し て 外

転 筋 筋 力

，

外 転 筋 作

用

方 向 線

9）

を 定

め る

。一

側 下 肢の

重 量

は

側 臥 位

で は

全 体 重

の

1

，

，

・

6TO

／

，

倍

と し 背 臥 位で は

Okg

とし た

。

先 行モデル を

参 考

12 ）に

，

そ れ ぞ れの モ

ー

メン ト

，

力の釣 り 合い

_式

を

求

めて股

関節 合力

を

算 出 す

る。 求 め た 剛

性

ノゴ程

式

は 次

式

と なる （

図

i

−

2

）。

　 記 号

は

以 ド

の とお

り

で

あ

る、

．

　

R

　

：

股 関節 合 力　 　 　 　

M

：

外 転 筋 筋 力

　

M

身

：

一・

側 下 肢 重 量 （全 体 重×

1

／

6

瞬_）

　J．

：下 肢の体 重 心

距 離

（

転 子果

長×

0

．

43311b

　

X

：重 錘の重 さ

　 　 　 　

δ

　

：

_{ド肢 挙}

t，

_{角 度}

　

α ：

_{外 転}

筋

作

用

方向 線

のな

す 角 度

　

b

　

：

外 転 筋

レバ

ー

_ア

ー

_ム 91

　 　 　 大

腿

骨 頭

0）中 心

点

か ら

外

転

fiSj

作

用

方 向

へ の 1

∬

i

線

　 　 　

の

長

さ （）

点 ま

．

b

−

」

り

一

望と

董

一

メン トの釣 り 合い

　 　

（

M

宮

・

1

二＋

X

・

転 子 果 長 ）cos δ

一

Mb

＝

O

　　 M

＝

（

Mg ・

L

＋

X

・

_{転 子 果 長}

｝ c〔，s δ／

b

力

の

釣 り合

い

　 水 平 分 力

　 　

RN

一

ル

fCOS

α

；

〔｝　 　

Rx

；

《

4CoS

α

　 垂 直 分力

　　Ry

−

Msin

α

一

Mg

’

＋

X

_（

_{転 子 果 長} ・

L

_）

＝

O

　　

Ry ＝Msin

α ＋

M9

・

＋

．

Y

（

転 子 果 長 ／ ，

L

_）

．

R

＝韓

x2 ＋

Ryi

！

2

．

方 法

2

　

丁徴

fr

矣出 現の 有 無 を

2

群に分 類 して

，

2

群 間の

求

心

’

「

生

収

縮 （以

下

，

CON

）

t

遠

心

性 収 縮

（以

下

，

　

ECC

）の ピ

ー

ク トル ク

値

の比

較

と

，

外 転 角 度

と

等 尺 性 収 縮

（以 下

，

IM

）の ピ

ー

ク トル ク値の比 較

，

ま た

X

線

計

測の

各所

見

問

の

_{関 係}

か ら

，

外 転 筋 筋 力

の

_到

達 目

標 〔

丁

徴 候

陰

性

に必

要 な 外 転 筋 筋 力

｝

を算

出

す

る

，

，

1

）

T

徴

候の 評 価

　

見

か け トの観

察

にて

3

名

の理

学 療 法

十 が

歩 行 時

の

立 脚

期

へ の

体 幹

の側

屈

，

ま た

片 脚 起

立で の

骨 盤

の傾

斜

の程 度 で正 常

・

軽 度 な もの （以 下

，

陰 性 群 ）

と中

等

度

・

重 度 な

も

の

（

以 卜

．

，

陽 性 群

）の

2

群

に

分 類

し た

。

歩 行ス ピ

ー

ド は

自由

と し

，

鍍 杖

な し に て

10m

以

．

ヒの 歩 行 が 可 能

，

 

股 関

節 痛

が ない

，

 

脚 長 差

2cm

以

内

，

  股 関 節 疾 患

以

外

の 関

節疾 患

を 有 さ ない

，

以

L

の

条 件

を

満

た す

者

と し た

．

、

2

） 外 転 筋の 筋 力 測 定

　 等

速

度 運 動 器

〔

Cllattex

社 製

K

丁

N

．

・

℃

OM

　

500H

_＞

_を

_使

川

し

．

外 転 筋

の

筋

ノ丿

測 定 を

し た

，

tt

測 定 肢 位

は

背 臥 位

で代

償 動 作

を

抑 制 す

る た め に

体 幹

，

骨 盤 と

対

側

肢

をベ ル トに て

強

固 に 固

定

し た

。

軸

は 坐 骨 結

節

に

合

わ せ

，

股 関 節 用 長

尺ア

ー

ム を

使

用 して

，

下 腿 下

部 外

側に セ ン サ

ー

を

装 着

し た

。

筋 収

縮パ _タ

ー

ン は

最 大 努 力

に て

CON ，

　

ECC

_と

1M

の

3

種 類

と し た。

CON

．

　

ECC

は

角 速 度

30

度

／secにて股

関 節

内

転

ユ

0

度

か ら

外 転

⊥

0

度

の運

動 範

開で連 続 IO回 を

2

セ ッ

ト

と し

，

IM

は

股

関

節 内 外 旋

0

度

に て

一

10

度_，

0

度

，

10

度

の

運 動 範 囲

にて

5

秒

間

を

3

セ ッ _ト行っ た

／

t 測

定

前に は十 分 な 練 習 を 行い

，

測 定 ノゴ法 を 理 解 し たこ と を

確

認 し て 開 始 し た

。

得

ら れ た

CON ，

　

ECC

_と

IM

の

各

トル ク

曲

線

か ら ピ

ー

ク トル ク値の

平 均 値

を

求

め

，

個 人差

を

考 慮

し 体 市で除 し た

値

（以 卜

，

N

肌 〆

kg

） を

求

め て

標 準 化

した

。

3

）

X

線 計測

　

両 股 関

節

τ

L

面

x

線

写

真

よ り

 

臼 蓋 骨 頭 指 数 （以 卜

，

AH

⊥1：D）

 

Sharp

角

13〕

 

a／

b

_値 ‘_以

．

．

i

；

．

_{て こ比 ） を}

計

測

し た 〔図

1−1

〕

．

士 ロ

糸

果

1

．

部 分荷

重

歩 行 時

の股

関 節 合 力 変 化

　

t〔＞etouch 　

_gait

は

体

車

1

の

0

倍

，

　L

／

4

　

PWB

は

0

．

・

1

±

0

．

1

_倍

，

1

，

，

3P

_、

VB

_は

　

0．

7

±



0．

1

_倍

，

_⊥〆

2PWB

は

　

1．

4

±



02

_倍

，

2

／

3P

、

VB

は

2

．

1

±

0

．

3

倍

，

　

T

−

cane は

3

．

1

±

0

．

5

倍

，

　

F

、

VB

は

3

．

₅

±

0，

5

_倍

であっ た

。

Kruskal

−Wallis

　

test

及 び

多

重 比

較 検 定

に て

，

す

べ _ての

歩 行

群 問 で 有 意 差 を 認 め た

Cp

＜

0

．

OD

　

，

，

2

．

外 転 運 動 時の股 関 節 合 力 変 化 〔図

2

）

　

背 臥 位

で

重錘

1kg

の

抵 抗 負 荷

量で

体 重

の

0

．

4

±

0

．

1

倍

，

2kg

で 〔｝

．

7 ±

0．

1

_倍

，3kg

で

H

±

02

_倍で あっ た

。

側 臥

位

で

市 錘

Okg

の

抵 抗 負 荷 量

で

体 重

の

1．

3

±

0．

2

_倍

，

　

lkg

で

1

．

7 ±

0

．

3

_倍

，

2kg

で

2

．

1± 0

．

3

_倍

，

3kg

で 2

_．

4 ±

0

．

4

倍

，

4kg

で

2

．

8

±

0

．

4

_倍

であっ た

（

p

＜

0

．

01

）

。

3

．

外 転 筋

に

対 す

る

適

止

な 筋 力 増 強 運 動

の

開始 時 期

と

増

　 力

1

［圭譯：

　

（

1

更

13

）

　 各 股 関 節 合 力

の

_{関 係}

よ

り外 転 筋

に

対 す

る

抵 抗 運 動

は

NII-Electronic Library Service

Chiari

手

術

後

に おける運 動 療 法の客 観 的 指 標 365

toe　

touch

　

_gait

_時期

では

禁 忌

と な る

。

1

／

4

　

PWB

時 期

で の

抵 抗

負 荷 量

は

背 臥 位

に て ド 腿 下 部 に 約

lkg

か ら

，

1

／

3PWB

時

期

で は

約

2kg

か

ら と

な

っ た

。

1

〆

2

　

PWB

時 期 で の抵

抗 負 荷 量

は

側 臥 位

で

ド腿 下 部

に

Okg

（

．・

側 下 肢

重 量 ）

か ら

，

2

／

3PWB

時

期

で は

約

2kg

か ら

，

　

T

−

cane

，

FWB

時 期

で は

約

5kg

か ら と なっ た

。

4．T

徴 候

の

陰 性 群

と

陽 性 群

の

CON ，

　

ECC

の ピ

ー

ク ト

　

ル ク

イ

直

の

上

ヒ

車

交

　

CON

の ピ

ー

ク トル ク

値

は

，

陰 性

群

平

均

Ll8

±

0

，

08Nm

〆

kg，

陽

性 群

0．

79

±

0．

12

　

Nm ．

fkg

で

陰性 群

が

有 意

に

高

い

値

を

示

し た

（

Student

’

s　

t

−

test　

_p

＜

0，

01

＞

。　

ECC

の

ピ

ー

ク ト ル ク

値

は

，

陰 性 群 平 均

1

．

21i

・

0

．

12

　

Nm

！

kg

，

陽 　 1

．

7 瘋 15 」≦ 13 ＞（　1

．

1 　 09 如 07 　 0

．

5 　 0

．

3 　 01 背 臥位 D 　 45 　 　o

画

3

．

5 畑 3D5 　 25R くロ 2

．

0 誣 15 　 10 　 0

．

5 　 　 　 0 1 　 2 負 荷 量 kg 側 臥位 3 4 1 　 2 負 荷 量 kg 3 図2

　

外 転 運動 時の股 関 節 合力

変

化 4

性 群

0

．

84

土

0．

13Nm

！

kg

で

陰性 群 が 有 意

に

高

い

_値

を

示

し た （

Student

’

s　t

−

test　_p＜

0

．

01

）

。

5．T

徴 候

の

陰 性 群

と

陽 性

群の

外 転 角 度

と

IM

の ピ

ー

ク

　

トルク

値

の比

較

　

陰

性

群の平

均

は

一

⊥

0

度

で

1

，

04

±

O

．

ユ

3Nmf

’

kg

，

0

度 で

0

，

81

±

0

．

ユ

5

　

Nm ，

，

’

kg，10

度

で

0．

63

±

0，

17



Nm

／

kg

。

1

場

性

群 の

平 均

は

一

10

度で

0

．

73

±

0．

19Nm

！

kg

，

0

度

で

O

．

55

±

Oj

　

2

　

Nm

／

kg

，

⊥

0

度

で

OA1

±

0

．

⊥

3

　

Nm ，

’

kg

_で

_{各角 度}

_{に お} い て

陰 性 群

が

有 意

に

高

い

値

を

示

し た

（

Student’

s　

t

−

test

　

p

〈

0

．

Ol

）

。

両 群 の 回

帰 直 線

は

，

陰

性

群

Y

≡−

0

．

02073x

＋

0

．

82606

ユ， r

＝− 0．

76，

陽

性 群

Y

＝−

0

．

Ol605x

＋

0

，

561333

，

r

＝−

0

．

67

で 両

群

と

も

ピ

ー

ク トルク

値

は

内転 位

で

最

大 と

な り外 転 位

にな る につ れ

低

下 す る

負

の

相

関 を

認

め た

（

P

〈

0

．

Ol

）

。

6

．

外 転 筋 筋 力

の

到 達 目標

〔

T

徴 候 陰性

に必

要

な

外 転 筋

　 筋 力 ）

　

外 転 筋 筋

力 と

T

徴 候の関 係 で は

，

Sharp

角

50

度

以下

，

AHI

　

70

％以 上 の

関 節

適

合 性

良 好 例 に おい て

CON ，

　

ECC

は

1

，

10Nm ／

kg

以

L ，

　

IM

_（

股

_{関 節 内}

外 転

0

度 ）

で は

0，

80Nm

／

kg

以

一

ヒ

あ

れ ば

，

す

べ て

T

徴 候 陰 性 で あ っ た

（

表

2

）

。

　

て こ比 と 外 転

筋 筋 力

の関

係

で は

，

Sharp

角

50

度

以 下

，

AIII

　

70

_{％ 以 上}の

_関

_節

適

合

性 良 好

例に お い て

CON

，

　

ECC

は

，

て こ比

2

．

5

〜

3

．

0

未 満

で は ユ

．

00Nm

／

kg

以

一

ヒ

，

て こ

比

3

．

0

〜

4

．

5

未 満

で は

1

．

10

　

Nm

，

’

kg

以 ヒあ れ ば

，

すべ て

T

徴

候 陰 性

で

あ

っ た。

IM

で は

，

て こ 比

2

．

5

〜

3

，

0

未 満

で は

O

．

60

　

Nmfkg

以

上

，

て こ

比

3．

O 〜

4

、

5

未 満

で は

O

．

70

　

Nmfkg

以 ヒあ れ ば

，

す

べ て丁

徴

候

陰 性

で

あ

っ た。

IM

で

，

て こ 比

2

．

5

〜

3

．

0

未 満

で

O

．

60Nm

／

kg

以 上

あ

っ た

T

徴 候 陽 性 例

は

，

Sharp

角

50

度 以 下

，

　

AHI

　

70

_{％ 以}

．

F

で

あ

っ た

。

ま

た

0．

70Nm

／

kg

以 上で

T

徴 候 陽 性 例

は

，

てこ比 が 4

_．

₅

以

F

．

で

あ

っ た

　（

図

4

）

。 4

．

54 　 3

．

5

嚼

攣

　

3

乙

2

・

5

諾

2

蠱

’

・

5

　 　10

．

50

鵬

嬲

，

譏

緻

鵬

鑞嬲

 

鑞

鵬

齧

鸚

磁

黼 轟

麟

墅

・ 

　 　

図3

　

外 転筋に 対する適正 な筋 力 増 強 運 動の開始 時 期と増 加 量 N工 工

一

Eleotronio _Library

366 理 学 療法学 　 第30巻 第6弓

．

　 　 　 表2　外1_「1_{云筋 筋 力 と}

T

_徴候の関 係 ln

＝

2P 外転 筋 筋 力

　　　　

CON

　　　　　　ECC 　　　　　　

iM （N・n／kg〕

₁

雛 群 陰 セ「：

m

’

「雛 群 陰性 群 陽性 群

1

簍黼 ・ ⊥

．

3

−．

1

．

2

〜

i2911

〜

_HgL （）

、

．

】

、

0909

−・

0

．

99 〔〕8

−

〔〕8907

−

₀

_．

₇₉₀₆

−．

₀₆₉₀₅

−．

₀

_、

₅₉₀₁

−．

₀

_、

₄₉ ⊥ 211 り

】

2

ワ

冒

61 1 　

．

ソ

一

　 4 　 ワ

一

　 ヱ ワ

一

4 　

　

ウ

］

3

ワ

層

り

畠

ワ

一

1

一

D41 T 徴 候

　

ト レ ンテレンフ

．

ル グ_徴

fr

突

．

CON

：求 心

」

性 収新菁

，

　

EC

⊂二：遠 心

‘

「生収 縮

，．

IM

：等 尺性 収縮

．

考

察 ⊥

，

外転 筋

に対

す

る

適

正 な 筋 力 増 強 運 動の 開 始 時 期 と増

　 加 量

につ い て

　

Chiarl

手

術 後

，

新 し く荷 重 面に くる

骨 切

り

而

は

，

関

節

包 を 介 し骨 頭 と接 触 するが

，

術 直 後

は ほとんどが

海

面

骨

であ る

．

tt しか し

経 過

と と

も

に

硬 化 し荷 晦

rli

と して の強

度

を

有す

る よ

う

に

再 構 築

され

骨

頭と臼 蓋の適 合 性 が 改 善 さ れる 1

‘

D

．

＝ また

好 条 件

で あれ ば

介

在 し た 関

節

包 は

線 維 軟

骨

に

変 化 す

る

と

さ れ ている 151

。

し か し

，

術

後

よ り

骨 頭

や 臼 蓋の

JJ

学 的 な 脆 弱 部 位に弓童い 圧 縮 応

力

が 生 じれ ば

再

構 築

は

阻害

さ れ るこ とに

な

るだろ

う

、t

　

先 行研 究

において

Hodge

らTh］ は

．

臼蓋

関

節 軟 骨

と 人 工

骨 頭

との

問

に ⊥

0

筒 所

の

部位

に おける局 所 的 な 最 大 負

荷

圧

測 定

し てい る

．

，

その結 果， 術 直

後

の 股 関

節

の

伸 展 筋

，

外 転 筋

の

等

尺

性

ユ

_「

_又

_縮

_は

_{完 全 免}

_荷

，

_{部 分 荷 貢 歩 行 よ り高}い

負

荷 圧 とな り

，

杖 歩 行 時で

同等

な

負荷

圧 を

関 節

に “

j・

え

る と報 告 し てい るt

．

，

Davy

　 1T： は

，

直接

生

体 内

で の

測 定

にお い て 人

一

1

．

：骨 頭

潰

換

・

術

後

31H

目で

SLR

　

Il

_も

…_は

_{体 重}

_の

1

．

8

_倍

，

歩 行 時

で

3

．

2

倍

．

，

ま

た

R

｝，

de

］

1

は 1SI

，

術 後

6

ヵ

月

1

」の

被

験

者

2

名

におい て

SLR

時

と

股 関 節 伸 展

で

体 重

の

約

2

．

0

倍

，

歩 行 時

で

約

3

．

0

倍

と

報 告

してい る

。

数 学モ デルか らの先

行

研

究

に おいて

金

井 ら1

’

｝1

’

は

，

臼 蓋 形 成

不

全 例の女 性 を

対 象

に

外 転 筋

の

最 大 遠 心 性 収

縮に て

外

転

一

5

度で体 孟の

6

．

4

倍

。

巾 島 らTL］は

，

健 常 男 性 を 対 象に外 転 筋の 最 大

等

尺

’

「

41

収

縮 に て 外 転

1

〔｝度 で 体 重 の約

1

．

8

倍

，

20

度で約 1

．

5

倍

，

30

度

で

約

L3

倍

と

報 告

して い る

．

．

筋 力

増 強 運 動 で は

．

予

想

以 上 に股 関 節に大 き な

負

荷 が 加わ っ て い るこ とが

理 解

で

き

，

術 後

の

経 過

において部 分

荷重 歩

行 時 と

ll

方

力増 強

運

動 時

に

加

わる

関 節 合 力

の

関係 を亅

．

膨

屋

す

る ことは 非 常に重 要 な 意 味 を もつ _もの で ある

。

本研 究

で

も

，

背 臥

位

にお

け

る

外 転 運 動 時

の

_{股 関 節 合 力 変 化}

_〔図

2

_）

の回

帰

式

に

方 法

2

で

求

め た 全 症

例

の

CON

，

　

ECC

_と

IM

_の

_{平 均 澱}

大 収 縮 を 換 算 す ると

体

重の

2

〜

3

倍

と な り

．

先 行

研

究

と 　 150 　 140 　 130

璽

12D

言

110 弓 十く100 盗 盗090 駻 宏 080 　 070 　 060 　 050 NOC ◇ 鋤 ◇

駕

　 ◇ △ △ △



_△

　 △

△

．

　　　　一

，

．

t＿

Wtum

＿＿−

2253354455 　 　 　 てこ比 　 150 　 140 　 13e

季

120

ξ

1・・

蓬

1°°

1

獲

゜9° 遺 D80 　 070 　060 　 050 　

．

　 　 　 2 ◇ EGC 　 ◇ ◇ ◇

Q

_◇ △ △

会

△ △ ◇ △

碑

　

＿

＿

＿＿＿＿＿＿

一

＿i．

一

　

，

．

¶

．

，

．

＿

．

＿

＿

帚

25 　3　35 　4　45 　5 　 　 て こ 比 　 　 　 IM

　

12

　

”

6

　 11

戸

　

1i

寧

゜9

．

　　　　　倉

◇

ξ

・sl



_◇ ◇

蘯

゜71as 　061

　

_◇

　 　 　

△

嬰

・5

」

△ △

△

　

04

’

　　

△

　 03 ； 　02L

．

．

　 　 2　 25 △ ◇

　　　　 ．

＿

．

，

一

，

一

　

@一

3　35 　 4　45 5 こ比 図4T徴

fl

突 出現 の 有 無 に お け る てこ 比 と 外転筋 筋

の 関

係 　　

CON

：

求

心性収縮．　

ECC

：

遠

心性収

縮

，　

IM

、

等

性 収 縊 ， 　 　△ ：陽性 群

◆：

陰

性群

同 様

に

免 荷

， 部

分

荷

市歩 行 よ

り

商

い 関

節

力

で あ

_っ

た。



股

_関

節の

関 節 合 力

の

研 究は

静力

学

的 動力 学 的 に 多

数

の報 告

が

あ

り

， 方

法

や条件 ，

対象

者 ． 定 で な く ， 一既 に は決定 で

き

ない

のが 現

状 で

あ

る

本

研究 に

も

議

論

の 余 地 を 残 すが， 各

々

の結果 は 近 似 て おり ，あ る 程

度

反 映 で

き

も

の

だ

と

． 考 え ら れる。 　本_研

究

_{に おける}

Chiari



f

_一

後 の

免荷

時 期 か

ら

FWB

時

期 ま

で の 外 転筋 に 対

す

る 正な_筋 力増強運動 の 開 始時 期

と

⊥

渤［「 量に つい て 図

3

に 示

NII-Electronic Library Service

Chiar

呼 術 後における運動 療 法の客観 的 指 標 367

臥 位

で

．

lf

’

2

　

PWB

時

期

か ら

側 臥 位

で

外 転 筋

の

筋 力 増 強

運

動

を

開

始 す れ ば

，

股 関 節に過 負 荷 な く安

全

に

行 う

こと がで

き

る と

考

える。

術 後

にお け る 外 転

筋

の

筋 力 増 強 運動

時

の

参

7yfitt

と して

臨 床

に 応 川 して も らい たい

．

2

．

外

転

筋 筋 力

の

到 達

目

標 （

T

徴 候 陰性

に必

要

な

外 転 筋

　 筋 力 ）

　

外 転 筋 筋 力

と

T

徴 候の 関

係

で は

，

田

篭

ら 鋤 は

，

Chiari

手 術 後

におい て

，

単

回

帰

分

析

よ り

等

尺

性 外 転 筋 筋

力

は

内転 位

や

中 間位

で術

前 値

を

超 え

る

も

の の

外 転

］

0

度

を 越

え

た

と

こ ろ で

逆 転 し

，

外 転 位

で の

_{筋 力 低}

ドが

T

徴 候の原 因 と

報 告

し てい るc

．

Chiari

手 術 後

の

外

．

転 位

で の筋 力 低 下 は

，

術 中 に 小 殿

筋

を か な

り

切

離

し て お り

，

小

殿 筋

な どの

深 層 筋

の侵 襲 に よ る

影 響

， ま た

大 転 子

の

引 き下 げ

に よ る

外 転 筋 作

用

方 向 線

の

変 化

と さ れ る2B 。

本 研 究

は

陰 陽性

群の比

較

であ る が

，

陰

1

場性 群の外 転 角 度 と

IM

の ピ

ー

ク

ト

ル ク

値

の

回帰 直線

は 交 わ るこ と な く

，

すべ _ての 角 度 に おい て

，

陰 性 群

が

有 意

に

高

い

値

を

示

し

T

徴 候の 大 き な 原 囚と は

考

えら れ なか っ た。 しか し

外 転

筋 群の体

積

につ いて

lnman

はLtZ：

，

筋

の

乾 燥 重 量 か

ら

中 殿 筋

，

小

殿

筋

，

大 腿 筋 膜 張 筋の 体 積 比 を

4

：

2

：

1

の

割 合

と して い る。

ま

た

小 殿 筋

は

中 殿 筋

の

1

〆

3

程 度の

力

を 発 揮

す

る こ と

が

で

き

，

骨

盤の

側 方 安 定 性

に 重 要 な

役 割

を 果 た す23＞ とされ

，

陽

性 群

の

外 転 筋

群の

筋 力 低

ドの原 因につ い ては

，

小 殿

筋

の

影響 も考 慮 す

る

必

要

が あ

る。

　

対

馬

ら2司 は

，

重

回

帰 分 析

の

結 果

，

丁

徴 候

の

原 因

につ いて

外 転

トルク が 最 も

影

響 してお り，

次

い で

外 転 筋 活 動

時 期

の 遅 延 と して い る

。

外 転

筋 筋 力

の

低

下 は

速 筋

（

Type

　

H

線 維

）の

減

少に

影

響 を

受

け

，

反

応 時

間

も

遅

延

す

る。

従

っ て

．

両 者

の

関 係

を

切 り離 す

こ と はで き

ず

，

筋

力 と共

に

筋 活 動 開 始 時 期

の

改 善 も考 慮

し な

け

れ ば な ら な い と してい る

，

，

　

外 転 トル ク につ い て

坂 本

はL

’

5）

，

壬 術 未 施 行

の

症 例

に おいて

Sharp

角

が

50

度

以 上 で

CE

角

が

0

度 以

下の よ

うな

臼 藷 に よ る 大 腿 骨 頭 の 被

覆

不

良

例 を 除 けば

IM

で

0

．

80

　

Nm

，’

kg

以

一

トあ れ ば

，

ほ と ん どの症 例 に おい て

T

徴 候

陰 性

に なる と

報 告

して い る

。

本

研 究で も 陰 陽

性

群の

CON

，

　

ECC

と

IM

の ピ

ー

ク トル ク値に有 意 差 が 認 め ら れ

，

外 転

トル ク

が 最 も影 響

して い るこ と が 理

解

で き る

、

、

先

行

研

究

の

坂 本

25｝と 比

較 す

る と

，

Sharp

角

50

度

以 ド

，

AIII

　70％ 以 上 の関

節 適 合 性 良 好 例

に おい て は

，

　

IM

では

同 様

に

0

．

80

　

Nm

，

’

kg

以

一

L，

さ らに

本 結 果

では

CON

，

　

ECC

で

1

．

10Nmf

’

kg

以 上 あれば

，

すべ て

T

徴 候 陰 性 と な る と

考

え ら れ た

。

　

て こ比 と

外 転 筋

筋

力

の 関 係 で は

，

坂 本25〕，

寺

田 ら 26） は

，

生 体 力 学 的に

，

てこ比の

増 加

例 や 関

節 適 合性

不

良 例

では

，

よ り大 き な 外 転 筋 筋 力 が 必 要と報 告 してい る

。

つ ま り 大 腿 骨 頭 中 心 と

体

重

線

（

a

）

と

外 転 筋 作

用

方 向 線

（

b

）

と の

距 離

の

比

，

す な

わ

ち

，

て こ比 が

外 転 筋 筋 力

の

効 率

に作 用 す るこ

と

が わ か る。

ま

た

剛 体

バ ネモ デル を 川 い _{た 研 究}において も

，

大 橋 27） は

，

関

節 適 合性 不 良

例で は

，

1

』

分

な

外 転 筋 筋 力

が な け れ ば

骨 頭

は

徐

々に

外

L

方移

動 （

て こ比の

増 加

） し亜脱 臼 と な り

，

関

節 而

での

応 力

は

外

側に

集 中

し て

，

骨

硬

化

，

骨 嚢

胞 な どの 変 化 が 形 成 さ れ る と し

，

骨 頭

の

外

一

ヒ方 移 動 を 防 ぐ

には

，

よ

り

大 き な

外

転 筋 筋 力 が 必 要 と 報 告 してい る

、

，

本研 究

で も

外 転 筋

筋 力 と 丁

徴 候

の

_{関 係 （}

_表

2

） で

，

陰

陽

性 群

に同

様 な 外 転 筋 筋 力

が

あ

るの に

T

徴 候

陽

性

を 認 め る 症 例 が

あ

るの は

，

関 節

適 合 性

の

状 態

，

ま たて こ比の程 度 が

T

徴 候 出 現の

有

無 に 大 き

く

関

与

し てい ること

が 理 解

で

き

る。

本 結 果

で は

，

て こ比 と

外 転 筋 筋 力

の

関 係

で

，

Sharp

角

50

度

以 ド

，

AH

丁

70

％以 ヒの

_{関 節}

適 合 性

良 好

例におい て

CON

，

　

EGC

で は

，

て こ比

2

．

5

〜

3

．

0

未

満 で は

1．

00Nln、

・

’

kg

以

一

L，

て こ 比

3

．

O

〜

4

．

5

未 満

で は

1

．

10

　

Nm

／

kg

以

F

：

．

ま た

IM

で は

，

て こ比

2．

5 〜3．

0

未 満

で は

0

．

60

　

Nm

，”

kg

以

F．

，

て こ 比

3

．

0

〜

4

．

5

未 満

で は

0．

70Nln

／

kg

以 上の

3

収 縮 条 件

を

満

た せ ば

，

すべ て

T

徴 候 陰 性 に なる と

考

えら れ た。

　 Chiari

手 術 後

の

_{外 転 筋 筋 力}

の

到 達

Ll

標

は

，

生 体 力 学 的

に

，

て こ比 と

外 転 筋

筋

力

の関

係

に おい て

，

その

条件

に

見

合

っ た

外 転 筋 筋 力

を 発

揮

で き れ ば

T

徴 候 陰 性 に な る と

推 測

さ れ るtt

今 後 さ

らに

症 例 数

を

増

や して

，

必

要

な

外 転

筋 筋 力

，

さ ら に

外

転

筋

の

筋 活 動

開

始 時 期

241 につ _いて も

検 討

し てい き たい

。

3

，

’iG院の

Chiari

予 術 後の リハ _プロ グラ ム

　

Chiari

手 術 後

の リハ プロ グラム を

示

す （

表

3

）

。

整

．

形

外 科 医 師

，

理 学 療 法

士 が 互い に

情 報 収 集

，

情 報

交

換

に

努

め

．

徐

々に プロ グ ラ ム に

変 更

を

加

え

現 在

に至っ た

、

，

術

後

の部 分 荷 重

歩 行 時期

に お け る

積 極 的 な 外転 筋

の

筋 力 増 強

運 動 は 股 関

節 合 力 を増 大

させ

関 節 症 を進 展 さ

せ る

加 速 因

子

の 口_」

_{能 性}

が あ り

，

よ り

_慎

重 に し な け れ ば な ら ない

。

当

院

で は

本 稿

の

結 果

を も と に トラブル な く

，

良 好

な 関

節

の リ モ デ リ ン グを

得

る ことで

，

その

妥

当

性

を 評 価 してい る

（

図

5

）

．

、

ま

た 関

節 状 態

が

安 定

し たの

ち外 転 筋 筋 力 を測 定

し

，

明

確

な 目

標 設 定 を

おこ

な

い

T

徴 候 陰 性

に

対 す

る

効

果 も あ げ ている

。

　

今

回

，

我々が

求

め た

術 後

の

経 過

に お け る

外 転 筋

に

対 す

る適 正 な

筋 力

増 強 運

動

の 開

始 時 期

，

増 加 量 及 び到 達 目標

は

_，

理 学 療 法の 治 療 展 開 に おい て

，

大 き な 意 義 を もつ も の だ と思 う

。

今 後の 課 題 と し て 術

後

の関

節

の リモデ リン グ 状

態

と 凵

常 生 活 動 作 と

の 関

連 性

につ い て

研 究 を

．

進

め て い きたい

。

　 本 論 文

の

内 容

の

一・

部

は

第

29

図

日

本

股

関 節 学

会 にて 口 述 発

表

し た

．

N工 工

一

Eleotronio _Library

箒

30

巻第

6

イ弓

．

理 学り寮孛去学

368

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

_．

舜 恒 ¢ 黒

20

こ

鞄 奉 鍾 粒 懾 逾 8

『

心 嘩 築 血 樋

蠱

_・

e

論 9 昼 睾 靼 脚

自

つ へ も ％ 興 離 ‡

．

葦 工 細 蚕 肅 佇 渥 縲

ξ

涼 睾 コ u

一

婁 吾 嵩

冖

烝 劉 彎 翻 ぼ 濁 霆 　 　 　

_．

ξ 麗 胞 謬

_．

奇 套

；

妬 鉾

彳

鶚

＼

［

桶

｝

蠡 剿 嘱

董

鼡

R

§

9

溶

燮

も

．

蠶 墨

牽

黛 コ 烈 N

「

ゴ 双 桶 江 掣 シ。 旨 り

一

〔

齢 肇 翅 潔 厘 鋤 射 如 興

［

豪

一

ソ

じ 瀧 湛 姻 饗 蕎 竈 翠

e

而

_唄

_］

万

警

藏 剣 頂 響

R

誤

．

蛎 僑 細 八 1 弘 く ε 樽 繁 慧 腿 ⊥

．

岬 緬 畔 レ ○ 樋 u 二

筆

．

¢

嚇 V 縄

．

勾 櫛

「

蒙 婆

e

橿 卍

．

素 ζ

e

掣 津 牟

．

さ 厘

ミ

⊃ 血

、

、

卓 導

e

翌

驫

拿

．

墨 醸 牟 軽

_（

も 冒

奩

ミ

⊃ 血 ∴ 庫 区 凾 廿 懃 鵜 　 　 　 　 　 　 　

_．

〔

軽 懸 竃 珂 馬 慧 心 灸 レ 」 閣 翼 」 亀

〕

隊 認 影 垣 嵜 皿 も

州

ゴ

20

「

一

・

耗 帯

．

ミ 響

_（

b 渕 穆

．

蜑 是 笋 ≦ 餌 ．っ ≧ ー マ ニ

．

W 長 ＝ 票 蟄 慧 喫 懾 旧 製 D。

冖

醤 渠

一

「

41

倒 倒 翼 殍 粧 津 ＝

一

_．

［

「

髻

　 癖 鞍 會 墾 剰 」

_．

重 螺

「

製 ＼

．

．

1

！

．

．

　 　 　 　 ー

」

ニ ワQN 　　　　　　　1　 　 　 　

」

』

　

　

　

　

　

　

　

：

　

：

　 　

ロ ー 　 　 　 　 　 聲 5 」 「

詰

_＼ 　 　

．

マ

．

1 _回 　 ： ［： 　 　 」 1

　

「

一

一

互 ［ 」 ］ p⊇

」

彡 晶 口 　 斡 丶 N ］

゜

っ 丶

、

N ］

、

＼

＼

一

一

．

．

亘 ［ 　 二 凵 匡 凵 　 」 ］ 酢 羇

_一

　 　

［

酢 つ 胴 亘 ［ 　 亀 口 匡 コ 　 」 「 謹 髴 幸 颪 ソ π 禦

．

驚】 _］ 1 1 …　　　　　　　

一

⊇ _醗

_：

_：

．

　汐 ＼ 匚

翌

匿

！

：

1

肝

コ ［ _： o “ ］ 旨 転

1

二二 _： 蓬

園

…

一

＼

雪

匚

嵜

_．

NE

監

L

：

：

1

登

…

亂

₁ ヨ　 　　 　 マ 　 　 角

茎

毟

：

1

：

1 匚 ］ ［

：

叢

：

1 1 畫監　 1 1

．

_＼ 可 _幹 毒

：

汐 ひ○ 幽 口 嶺 ［ ま 1 日 ： 1

．

．

．

一

…

、

＼

i

：

1 レ 1

等

…

：

i

i　 　 　

・

11

．

．

　 　

。

1

　　

蠱

薹

童 蓴 霊

．

一

慧 墨

：

：

：

：

．

一

匿

【

、

無 ζ

霧

蓋

_乗

_．

自 レ 　 為 　 　ヨ

　 　 ー

輸



嚶



_ε 凝 　 班旨　 u

＿　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

（

吊　 偶 　 ζ 匚 　 潭 　 口

蔦

しo

曼

三

ξ

L

葛

量

葦

崖

口

蔑

蓴

ε

詈

口 ： ：慮 ！剄 頸 警

R

遒 1 嘆 1 _贏

ヨ

熱 ：廻 ： 喜 ：餐 ： 芯 1 _献 1 颪 ：に ： 痘 1_瀁 1 口

：

亟

：

1

亅 1

一

．

．

．

塁

一

蓐

1

1

ρ 氈

．

く

コ

藁　

蟹

『

　 　 　 o Φ  コ　　9 　 卜 哥 　卜 蝶 　 K 讙 法 虫 ご

ド

＼

腎　

　

＿

呂 些 ＼ 　

＼

卩

の

　 　

一

　 　 →

引

陪 　 　丶 吉 薗 ぐ

へ

匠 こ 汐 ＼ 日 ＝ 緇 ヨ く 笥 　 　 　 Σ ＼ 園 ＝ ≧ 三 響 串

、

【

q く 選 察 ［ 讙 法 虫 置 緬 鰹 口 　 絆 器 碧 一 く 輕 遷 ［ 哥 蝶 串 寧 冊

L

セ 圖 醤

L

蟹 O 竃 ＝ を p角 二 ＼ 皿 工 ゜っ 　 　 　 □

　

　

_．

皿

　

　

婢

．

．

握 察 八 祀 あ 1 ト

へ

p

勾 く

へ

_冖

＝

「

畢 　 丶 笊 ふ ー ト 八 尉

へ

7N

邂 羅 ］ 　 　 　 恨 蹇

R

姿

_（

も 姿 懸 芯 口 準

_亠

_齟

蝶 葎 翠 口 癧 鞍

_．

OC 朝 恕 置 く

【

_p

嬉 掻 ［口

．

で 　

．

I

ー

ヨ

ロ 綜 仏

．

N 心 敏 ロ ト ハ 可 ハ ー ト P 国 （ ⊃

（

も 巡 竃 肺

_【

詰 三 U 　   う 艦 黶 輯 ξ 蝉 ζ 罷

_．

舶

．