様式第３号（第５条関係）
道 路 占 用 権 譲 渡 （ 貸 与 ） 許 可 申 請 書
平成 年 月 日
（あて先）入 間 市 長
占用者 住 所
氏 名 ㊞
電 話
法人にあつては、主たる事務所の所在地 並びにその名称及び代表者氏名
譲(借)受人 住 所
氏 名 ㊞
電 話
法人にあつては、主たる事務所の所在地 並びにその名称及び代表者氏名
下記のとおり、道路占用の権利義務を譲渡（貸与）したいので許可願いたく申請します。
記
占 用 の 場 所
路線名（ ）幅員（ ）道路の種類（舗装・砂利）
自 入間市 番地
至 入間市 番地
先の間
占 用 の 目 的
占 用 の 数 量
占 用 の 期 間
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
年（月）間
許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号
平成 年 月 日 許入道管第 号
