記入例(自営業の方) [申請書] 就労(予定)証明書|豊島区公式ホームページ

全文

(1)

豊島区認可保育施設入所用

事業所名

豊島区長

☑勤務

代表者名

□採用

所在地

を証明します

番号

0

3

3

9

8

1

2

1

4

0

証明日

扱者名

※証明日 記載 い 定扱い ます 本証明書 効期間 証明日 す

豊島区

常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ

自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営

得期間

勤務日数

1

就労時間 時 分 ~ 時 分 ※正規 勤務時間欄 記入

給 万 日給 時間給

歩合 アタリ 均 そ

成 勤務日数 日 支払額

成 勤務日数 日 支払額

成 勤務日数 日 支払額

※実際

勤務地

記事業所

場合

名称 電

所在地

単身赴任 場合 赴任期間 成 日~ 成 日

注意事項 1押印 無効 2雇用主又 事業主 記入く 3 当す ○をし

4★印部分 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要 す

6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い

池本 誠

就労

予定

証明書

池本工業

池本 誠 

豊島区池袋本町○―○―○

就労者氏名

池 本 誠

住 所

   池袋本町○‐○‐○

。 成 日ま 更新 無 )

就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面

記入く い

社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無

採用 日 ★雇用契約

期間

昭和 成 日採用。予定) 事

事務 営業 サ ビス業 調理 保険外交 そ

賃 金 交通費除く 就労日数 。就業規

則 基 く日数) 一 当 日 曜日定休日○ 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期

勤務時間

就業規則 基 く 時間 産休前 時間

を記入

日 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分

土曜 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分

日曜 祝日 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分

日曜 就労頻度 毎週 隔週 回程度

総労働時間 計 時間 ※休憩時間を含 超過勤務 含ま い

時短勤務等を 得 予定 し い

場合

最近3ヶ 勤務日数 給休暇含

,

支払額 交通費除く税 社保等控除前

,

育児休業中 方 産前休暇

前を 記入く い ,

機械修理等

入所 可能 っ 場合

育児休業期間 短縮 可 否

※育児休業期間中 入園 場合 期間を短縮し 復職す 可 能 あ 旨を雇用主 証明し い く必要 あ ます 左記 可 否

○印を 記入く い

特記事項

勤務地

産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま

育児休業期間 育児・介護休業法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま

育児休業給付金 給資格 無

※ 給予定 方 ○印を 記入く い

※自営業 在宅勤務 職 方 裏面 記入く い

工池

業本

残業代等を除く 基本給を 書

く い

訂正 代表者印 必要 修正液 修正

テ プ 使用 も 無効

証明日を必 書 く い

工池

業本

所 事業所 録地 同 場合

原則 居宅内自営扱い

就労状況 自宅 離 時間

多い場合 居宅 自営扱い 場

合もあ そ 場合 表面 部 勤

務地及び裏面 ケ ュ ル 就労

場所も詳細 記載 そ 旨を 伝えく

給与を 書 く い 労働時間 最 賃金 計算 給与 見合わ い場合

実際 支払額 見込 労働時間を再計算 指数 場合 あ

(2)

1

豊島区長

就労状況

申告します

事業形態

本人が経営

配偶者が経営

親族が経営

業種および

内容

下記

険物を扱

場合

ください

火気

刃物

機械含む

劇物

職場

住居

状況

職場

住居が

職場

住居が

一敷地内又

隣接

職場

住居が離

所得税

関す

申告

確定申告し

源泉徴収さ

未申告

就労

様子

事をし

均的状況を具体的

記入し

ください

就労状況が不規則

ル表

を添付し

ください

22時 23時

16時 17時 18時 19時 20時 21時

時 時 10時 11時 12時 13時 14時 15時

自営業

在宅勤務

内職

面も記載が

必要

時 時 時 時 時 時 時

池本 誠

機械修理等

自営業 在宅勤務 内職 方 表面も記入し ください

睡眠

機械修理

休憩

朝食 家事

注作業 経理そ

他雑務

Updating...

参照

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