豊島区認可保育施設入所用
事業所名
豊島区長
様
記
☑勤務
代表者名
□採用
定
□
職
所在地
し
い
を証明します
電
番号
0
3
3
9
8
1
2
1
4
0
証明日
成
日
扱者名
印
※証明日 記載 い 定扱い ます 本証明書 効期間 証明日 す
豊島区
常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ
自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営
得期間
成
日
~
成
日
勤務日数
1
当
日
就労時間 時 分 ~ 時 分 ※正規 勤務時間欄 記入
給 万 日給 時間給
歩合 アタリ 均 そ
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
成 勤務日数 日 支払額
※実際
勤務地
記事業所
異
場合
名称 電
所在地
単身赴任 場合 赴任期間 成 日~ 成 日
注意事項 1押印 い 無効 す 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当す ○をし く い
4★印部分 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要 す
6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い
池本 誠
就労
予定
証明書
池本工業
社
印
池本 誠
豊島区池袋本町○―○―○
就労者氏名
池 本 誠
住 所池袋本町○‐○‐○
。 成 日ま 更新 無 )
就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面
記入く い
社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無
採用 日 ★雇用契約
期間
昭和 成 日採用。予定) 事
容
事務 営業 サ ビス業 調理 保険外交 そ
賃 金 交通費除く 就労日数 。就業規
則 基 く日数) 一 当 日 曜日定休日○ 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
勤務時間
就業規則 基 く 時間 産休前 時間
を記入
日 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分
土曜 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分
日曜 祝日 時 分 ~ 時 分 休憩時間 分
日曜 就労頻度 毎週 隔週 回程度
総労働時間 計 時間 ※休憩時間を含 超過勤務 含ま い
時短勤務等を 得 予定 し い
場合
最近3ヶ 勤務日数 給休暇含
就
労
状
況
,
支払額 交通費除く税 社保等控除前
,
育児休業中 方 産前休暇
前を 記入く い ,
機械修理等
入所 可能 っ 場合
育児休業期間 短縮 可 否
可
否
※育児休業期間中 入園 場合 期間を短縮し 復職す 可 能 あ 旨を雇用主 証明し い く必要 あ ます 左記 可 否
○印を 記入く い
特記事項
勤務地
産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま
育児休業期間 育児・介護休業法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま
育児休業給付金 給資格 無
無
※ 給予定 方 ○印を 記入く い※自営業 在宅勤務 職 方 裏面 記入く い
工池
業本
池
本
日
残業代等を除く 基本給を 書
く い
訂正 代表者印 必要 修正液 修正
テ プ 使用 も 無効
証明日を必 書 く い
工池
業本
所 事業所 録地 同 場合
原則 居宅内自営扱い
就労状況 自宅 離 時間
多い場合 居宅 自営扱い 場
合もあ そ 場合 表面 部 勤
務地及び裏面 ケ ュ ル 就労
場所も詳細 記載 そ 旨を 伝えく
い
給与を 書 く い 労働時間 最 賃金 計算 給与 見合わ い場合
実際 支払額 見込 労働時間を再計算 指数 場合 あ
成
月
1
日
豊島区長
様
氏
私
就労状況
い
次
お
申告します
事業形態
本人が経営
配偶者が経営
親族が経営
業種および
事
内容
下記
い
険物を扱
い
場合
○
を
け
ください
火気
刃物
機械含む
劇物
そ
職場
住居
状況
職場
住居が
一
職場
住居が
一敷地内又
隣接
職場
住居が離
い
所得税
関す
申告
確定申告し
い
源泉徴収さ
い
未申告
そ
日
就労
様子
事をし
い
日
均的状況を具体的
記入し
ください
※
就労状況が不規則
方
ケ
ュ
ル表
を添付し
ください
22時 23時
16時 17時 18時 19時 20時 21時
時 時 10時 11時 12時 13時 14時 15時
自営業
在宅勤務
内職
方
こ
面も記載が
必要
す
就
労
状
況
申
告
書
時 時 時 時 時 時 時
池本 誠
機械修理等
時
自営業 在宅勤務 内職 方 表面も記入し ください