介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に係る提出書類 チェックシート【高萩市外所在事業所向 け】
事業所名 サービス種類
担当者氏名 連絡先 受付日
No. 提出書類 提出すべき事業所 チェック欄
訪問型 サービス
通所型 サービス
事業所 市
1. 様式第１号 介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所 指定申請書
○ ○
2. 付表１ 第１号事業者（訪問型サービス）の記載事項 【注】
○
3. 付表２ 第１号事業者（通所型サービス）の記載事項 【注】
○
4. 付表２別紙１ 複数の単位を実施する介護予防デイサービス事 業者の記載事項（２単位目以降）【注】
※
複数単位実施する場合
△
5. 参考様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【注】 ○ ○
6. 参考様式２ 管理者経歴書【注】 ○ ○
7. 参考様式２－１ サ ー ビ ス 提 供 責 任 者 ・訪 問 事 業 責 任 者 経 歴 書 【注】
○
8. 参考様式３ 利 用 者 か ら の 苦 情 処 理 に 講 ず る 措 置 の 概 要 【注】
○ ○
9. 参考様式４ 役員名簿【注】 ○ ○
10. 参考様式５ 誓約書 ○ ○
11. 参考様式６ 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ○ ○ 12. 参考様式７ 総合事業費算定に係る体制状況一覧表 ○ ○
13. 申請者の定款、寄附行為等 ○ ○
14. 登記事項証明書又は条例等（３か月以内に発行されたもの） ○ ○
15. 事業所の平面図 ○ ○
16. 運営規程 ○ ○
17. 当該申請に係る資産の状況（直近の決算書・収支内訳書、損 害保険証書の写し）
○ ○
18. 当該申請する事業所の所在地以外の場所で、当該事業所の一 部として使用される事業所に係る記載事項に関する書類 ※
該当する事業所がある場合
△
19. 併設する事業所（訪問介護、通所介護、地域密着型通所介 護）に係る指定決定通知書の写し（直近のものに限る。） 【注】
