委
任
状
私 下記 者を代理人 定め 後期高齢者医療 係る次 権限を委任します
成 月 日
□資格 得・喪失 届出
□住所地特例 関する届出
□基準収入額適用申請
□被保険者証等 再交付 □申請 □ 領
□限度額適用・標準負担額減額認定 □申請 □ 領
□特定疾病認定 □申請 □ 領
□補装具 療養費 支給 □申請 □ 領
□そ 他
委 任 者 被保険者
住 所
氏 名 印
任 者 代理人
住 所
委
任
状
私 下記 者を代理人 定め 後期高齢者医療 係る次 権限を委任します
成YY MM月DD日
□資格 得・喪失 届出
□住所地特例 関する届出
□基準収入額適用申請
☑被保険者証等 再交付 ☑申請 ☑ 領
□限度額適用・標準負担額減額認定 □申請 □ 領
□特定疾病認定 □申請 □ 領
□補装具 療養費 支給 □申請 □ 領
□そ 他
委 任 者 被保険者
住 所 武蔵野市○町△－△－△
氏 名 保険課 太郎 印
任 者 代理人
住 所 武蔵野市○町△－△－△
氏 名 保険課 花子 印
記入見本
記入日
必 押印し く い 認印
可 し 朱 肉 を 使 用
も に限 ま
サ イ ン や ス タ ン プ 印 不 可
該当 申請 届出 受領 へ
