第 十六号様式 第四条 八 第四条 十一 関係 Ａ
中間検査申請書
第一面
特定工程 係 工 終えま 建築基準法第 条 第 項又 第 条 第 項
規定 法第87条 又 第88条第 項 い 準用 場合 含 規定
検査 申請 ま 申請書及び添付図書 記載 項 実 相違あ ま
建築主 又 指定確認検査機関 様
成 日
申請者氏 印
第四面 記載 項 実 相違あ ま
工 監理者氏 印
検査 申請 建築物等
□建築物 □建築設備 昇降機
□建築設備 昇降機 外 □工作物 昇降機
□工作物 法第88条第 項
※手数料欄
※受付欄 ※検査 特例欄 ※検査欄 ※決裁欄 ※中間検査合格証欄
成 日 成 日
第 号 第 号
第 面
建築主 設置者又 築造主等 概要
1.建築主 設置者又 築造主
イ.氏 フ
.氏
ハ.郵便番号
.住所
.電 番号
2. 理者
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
3.設計者
表 設計者
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.作成 設計図書
設計者
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.作成 設計図書
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.作成 設計図書
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
4.工 監理者
表 工 監理者
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.工 照合 設計図書
工 監理者
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.工 照合 設計図書
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.工 照合 設計図書
イ.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.郵便番号
.所 地
.電 番号
ト.工 照合 設計図書
5. 建築設備 工 監理 関 意見 聴い 者
表 建築設備 工 監 理 関 意見 聴い 者
イ.氏
.勤務先
ハ.郵便番号
.所 地
.電 番号
.登録番号
建築設備 工 監理 関 意見 聴い 者
イ.氏
.勤務先
ハ.郵便番号
.所 地
.電 番号
.登録番号
ト.意見 聴い 設計図書
イ.氏
.勤務先
ハ.郵便番号
.所 地
.電 番号
.登録番号
ト.意見 聴い 設計図書
イ.氏
.勤務先
ハ.郵便番号
.所 地
.電 番号
.登録番号
ト.意見 聴い 設計図書
6.工 施工者
イ.氏
.営業所 建設業 許可( )第 号
ハ.郵便番号
.所 地
.電 番号
第 面
申請 工 概要
1.建築場所 設置場所又 築造場所
イ.地 地番
.住居表示
2.工 種別
イ.建築基準法施行 第10条各号 掲 建築物 区分 第 号
.工 種別 □新築 □増築 □改築 □移転
□大規模 修繕 □大規模 模様替 □建築設備 設置
ハ.建築基準法第68条 20第 項 検査 特例 係 認証番号
3.確認済証番号 第 号
4.確認済証交付 日 成 日
5.確認済証交付者
6.工 着手 日 成 日
7.工 完了予定 日 成 日
8.特定工程
イ.特定工程
.特定工程工 終了 日 成 日
ハ.検査対象床面積
9.今回申請 前 中間検査 第 回 第 回
イ.特定工程
.中間検査合格証交付者
ハ.中間検査合格証番号
.交付 日 成 日 成 日
10.今回申請 降 中間検査 第 回 第 回
イ.特定工程
.特定工程工 終了予定 日
成 日 成 日
11.確認 降 軽微 変更 概要
イ.変更 設計図書 種類
.変更 概要
第四面
工 監理 状況
確認 行
つ 部位
材料 種
類等
照合内容
照 合 行
つ 設 計
図書
設 計 図 書 内
容 つ い 設
計 者 確 認
項
照合方法
照合結果
不 適 場
合 建 築
主 対
行 つ 報 告
内容
敷 地 形 状 高
衛生及び安全
主 要 構 造 部及 び 主 要
構 造 部 外 構 造 耐
力 主 要 部 分 用
い 材 料 接 合 材 料
含 種 類 品
質 形状及び寸法
主 要 構 造 部及 び 主 要
構 造 部 外 構 造 耐
力 主 要 部 分 用
い 材 料 接 合 状
況 接 合 部分 形 状
等
建 築 物 各部 分 位
置 形状及び大
構 造 耐 力 主 要 部
分 防 錆 防 腐 及 び
防蟻措置及び状況
特 定 天 井 用 い 材
料 種 類 並び 当
特 定 天 井 構 造 及 び
施工状況
居 室 内 装
用 い 建築 材 料
種 別 及 び 当 建 築 材
料 用 い 部 分 面
積
天 井 及 び 壁 室 内
面 部 分 係
材 料 種 別 及
び厚
開 口 部 設 建 具
種類及び大
建 築 設 備 用 い 材
料 種 類 及び 照
合 内 容並 び 当
建 築 設 備 構 造 及
び 施 工 状 況 区 画 貫
通 部 処 理状 況 含
注意
．各面共通関係
数字 算用数字 単位 メ ト 法 用い く い
．第一面関係
申請者又 工 監理者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略 ま
検査 申請 建築物等 欄 当 チェック ックス マ ク 入 く い
建築基準法第88条第 項 規定 工作物 う 法施行 第138条第 項第 号 掲 あつ
工作物 昇降機 チェック ックス マ ク 入 く い
※印 あ 欄 記入 い く い
．第 面関係
建築主 設置者又 築造主 欄 表 建築主 設置者又 築造主 つい
記入 別紙 建築主 設置者又 築造主 つい 必要 項 記入 添え く い
建築主 設置者又 築造主 委任 受 申請 行う者 い 場合 い 欄 記入
く い
欄 欄及び 欄 理者 設計者又 工 監理者 建築士 務所 属 い
称 書 建築士 務所 属 い い 所 地 理者 設計者又 工 監理者 住
所 書い く い
欄 欄及び 欄 表 設計者 工 監理者及び建築設備 工 監理 関 意見
聴い 者並び 申請 係 建築物 係 設計者 工 監理者及び建築設備 工 監理
関 意見 聴い 者 つい 記入 く い 記入欄 不足 場合 別紙 必要 項 記入
添え く い
欄 建築士法第 20 条第 項 規定 場合 工 監理 係 場合 限 項 定 資
格 者 つい 記入 所 地 者 勤務 い 勤務先 所 地 勤務 い
い 者 住所 登録番号 建築士法施行規則 昭和25 建設省 第38号 第17条 35第
項 規定 登録 受 い 場合 当 登録番号 書い く い
欄 工 施工者 表 工 施工者 つい 記入 別紙 工 施工者
つい 棟別 必要 項 記入 添え く い
建築物又 工作物 称又 工 定まつ い 欄 記入 く い
．第 面関係
住居表示 定まつ い 欄 記入 く い
欄 イ 建築物 建築基準法施行 第10条各号 掲 建築物 当 場合 当 各号
数字 記入 く い
欄 当 チェック ックス マ ク 入 く い
欄 ハ 認証型式部材等製造者 製造 当 認証 係 型式部材等 場合
認証番号 記載 く い
欄 欄及び 欄 計画変更 確認 受 い 場合 直前 計画変更 確認 つい 記載
く い
欄 ハ 検査対象 部分 床面積 合計 相当 面積 記入 く い
欄及び10欄 記入欄 不足 場合 別紙 必要 項 記入 添え く い
11 欄 軽微 設計変更 あ 一 つい 記入 別紙 軽微 設計変
更 つい 必要 項 記入 添え く い
11欄 変更 内容 変更 理由等 概要 記入 く い
11 欄 既 中間検査 受 あつ 申請 直前 中間検査 申請 建築主 対
行う場合 確認 直前 中間検査ま 生 軽微 設計変更 概要 つい 記入 必要
あ ま ま 外 場合 確認 直前 中間検査ま 生 軽微 設計変更 概要
つい 欄 記載 項 記載 書類 別 添付 部分 つい 記入 必要
あ ま
11 欄 申請建築物 つい 変更後 建築物 計画 建築基準関係規定 適合 明
確 旨 図書 添え く い
．第四面関係
申請建築物 建築基準法第 条 及び第68条 20第 項 建築物 あ 認証型式部材等 係 場合
限 適用 受 つ 建築士法第 条 第 条 ま 規定 含ま い く
関 当 特定工程 係 工 ま 工 監理 状況 つい 記載 く い
既 中間検査 受 あつ 申請 直前 中間検査 申請 建築主 対 行う場合
確認 直前 中間検査ま 工 監理 状況 つい 記入 必要 あ ま ま
外 場合 確認 直前 中間検査ま 工 監理 状況 つい 書類 記載 項 記載
書類 別 添付 部分 つい 記入 必要 あ ま
申請建築物 複数 構造方法 場合 構造 部分 記載 く い
接合状況 う 鋼材等 金属材料 溶接又 接部分 係 内部欠 検査 強度検査等 確認 つ
い 当 部分 係 検査 行つ 者 氏 及び資格並び 当 検査 係 サンプ 数及び 結果
記載 く い
試験等 いう 行つ 者 試験等 係 サンプ 数及び試験等 結果 つい 記載 く い
特定天井 用い 材料 種類並び 当 特定天井 構造及び施工状況 建築基準法施行 第39
条第 項 第81条第 項第 号 第82条 第 号又 第137条 第 号イ(3) 規定 適用 受
部分 つい 記載 く い
居室 内装 用い 建築材料 種別及び当 建築材料 用い 部分 面積 建築基準法
施行 第 20 条 第 項第 号 規定 内装 用い 建築材料 種別並び 当 建築材料
用い 内装 部分及び当 部分 面積 つい 記載 く い
天井及び壁 室内 面 部分 係 建築基準法第 35条 規定 適用 受 部
分 つい 記載 く い
開口部 防火設備 設置 義務付 い 部分 建築基準法第28条第 項 規定 適用
受 部分及び 法第35条 適用 受 部分 つい 記載 く い
照合結果 適 不適 い 記入 工 施工者 注意 従わ つ 場合 不
適 記入 く い ま 不適 場合 建築主 対 行つ 報告 内容 記載 く い
書 表 い 項 特 報告 項 備考欄又 別紙 記載 添え く い
