クリニックにおける外来抗菌薬処方動向分析
―保険薬局と連携した簡便なセルフチェックの有効性―
くろさきこどもクリニック
黒 崎 知 道
（令和元年10月11日受付）
（令和2年1月16日受理）
Key words : antimicrobial resistance (AMR) action plan, antimicrobial stewardship, antimicrobial prescription, pediatric clinic
要 旨
厚生労働省は薬剤耐性（AMR）アクションプランを策定し，抗菌薬の適正使用を求めている．この取組 に賛同し抗菌薬処方の現状を省みるため，今回の研究を思い立った．
保険薬局の協力を得て，自施設の抗菌薬処方量についてフィードバックを受けた．応需処方箋から抗菌薬 処方量と処方箋枚数を調べ，経年動向を調べ自分の抗菌薬処方の現状を省みた．また，同様の手法で近隣の クリニックの抗菌薬処方動向も調査した．
抗菌薬処方枚数は処方量と正の相関を示した．対受診患者
1,000
人の抗菌薬処方枚数は2009
年125，2011
年199.3，2014
年173.3，2016
年171.1，2017
年103.0，2018
年38.6
であった．「抗微生物薬適正使用の手引 き」が公表された2017
年下半期から抗菌薬処方枚数が減少し，2011
年と比較し2018
年は処方全体の−80.6％であり，経口セフェム系薬，キノロン系薬，マクロライド系薬に限ると−89.6％ でありアクションプランの 目標を達成していた．抗菌薬種類別にみると，ペニシリン系薬主体の治療で対応可能であった．第
3
世代経 口セフェム系薬の微増傾向が判明したが，第1
世代セフェム系薬でも対応可能な皮膚疾患等に第3
世代セ フェム系薬の処方を行っていた．近隣耳鼻いんこう科クリニックの抗菌薬処方数を検討したところ，著明な 減少を認め，地域における抗菌薬処方の減少を確認できた．処方枚数から抗菌薬の処方量の動向を推定することは可能であり，自己の抗菌薬処方の傾向を省みること により抗菌薬不必要，不適切使用の低減に繋がると考えられる．
〔感染症誌 94：304〜309，2020〕
はじめに
2016
年4
月薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン
2016〜2020
１）が公表され，抗菌薬適正使用の推進により全体の抗菌薬使用量
33％ 減，経口セフェム系薬，
キノロン系薬，マクロライド系薬に限ると
50％ 減ら
すことを目指している．上気道感染症の病名でもっと も多く処方される抗菌薬は経口セフェム系薬（特に第3
世代），マクロライド系薬２）〜４）で，抗菌薬処方割合は 病院外来とクリニック（開業医）で比較するとクリニッ クの方が高いことが報告されている２）．さらに，抗菌 薬使用量について小児領域での抗菌薬使用頻度が多い ことが指摘されており５）我々開業医は適正使用に取り組む必要がある．しかし，抗菌薬使用量を比較的簡便 に評価する方法が見当たらない．そこで，簡便に保険 薬局の処方箋応需に基づいて自分自身の抗菌薬処方を 省みることが可能か否か検討した．その有用性と考え られる問題点について報告する．
対象・方法
当院は
2009
年8
月開院の小児科・アレルギー科標 榜のクリニックである．診療は常勤医1
名で行ってお り非常勤医はいない．隣接する保険薬局があり，当院 で発行される処方箋の97〜99％ を応需している．
年毎に保険薬局で応需した薬の使用数，使用量一覧 の出力を依頼し，その中から抗菌薬処方枚数を算出し，
対受診患者
1,000
人で比較した．患者数は，来院され た総受診者から，健康診断および予防接種での来院者 原 著別刷請求先：（〒263―0043）千葉市稲毛区小仲台6―23―6 くろさきこどもクリニック 黒崎 知道
Fig. 1 Annual trend of the number of antimicrobial prescriptions and antimicrobial types per 1,000 visits
0 50 100 150 200 250
2009 2011 2014 2016 2017 2018 Penicillins 3rd cephalosporins Macrolides
Quinolones Tetracyclines Others
Guidance on the Proper Use of AnƟmicrobial Agents
を除いた人数とした．
検討した年は，開院した当初の
2009
年（8月〜12 月）をはじめとして，2011年，抗菌薬処方減を目指 していた2014
年と2016
年，「抗微生物薬適正使用の 手引き」が公表された2017
年，およびそれ以降の2018
年とした．抗菌薬処方枚数と処方量の相関の有無に関しては，
患者数の安定した
2011
年以降ペニシリン系薬での推 移を検討した．処方量を力価（g）換算し処方枚数と 比較した．処方量と処方枚数の関係については，線形 回帰分析を行い，P＜0.05を有意とした．統計ソフト は，JMP Pro 13.0.0（SAS Institute Inc., Cary, NC,USA）を使用した．
2011
年，2014年，2016年，お薬手帳の抗菌薬処方 状況から抗菌薬処方減に努めていると考えられる近隣 の耳鼻いんこう科クリニック（3診体制）の抗菌薬処 方と当院の抗菌薬処方とを，薬局の対応需処方箋1,000
枚で推移を比較した．抗菌薬処方の変化は，受診患者の行動変容をもたら す可能性がある．その評価として，当院患者
1
名あた りの平均受診回数，2次病院への紹介数を検討した．患者
1
名あたりの平均受診回数は，レセプト実日数（延 べ患者数）をレセプト件数（患者実数）で除して算出 した．当院からの2
次病院への紹介患者数推移に関し ては，2次病院地域医療連携室の協力で紹介患者の一 覧を抽出し，後方視的に当院のカルテで，抗菌薬処方 を控えに結果として症状の増悪を来したと考えられる 患者数を検討した．なお，この研究は千葉市医師会倫 理特別委員会の承認（番号006）を得ている．
結 果
1．抗菌薬処方数の経年推移
対 象 患 者 数 は 計
99,636
名（2009年3,888
名，2011 年18,265
名，2014
年18,841
名，2016
年19,671
名，2017
年19,663
名，2018年19,308
名）であった．Fig. 1，Ta-ble 1に年毎の推移を示す．対受診患者 1,000
人の抗菌薬処方数は
2009
年125，2011
年199.3
と開院当初か らは増加していたが，2017年103.0（上半期 121.7，下
半期
83.7）と減少し，2018
年にはさらに減少していた．「抗微生物薬適正使用の手引き」公表後である
2017
年下半期から抗菌薬処方数の減少が顕著になってい た．2018年は，2011年と比較して−80.6％，2016年 との比較−77.4％，2017
年との比較−62.5％ であった．2．抗菌薬の種類別処方数
ペニシリン系薬，第
3
世代セフェム系薬，マクロラ イド系薬，キノロン系薬等について推移を示す（Fig.1，Table 1）．
ペニシリン系薬は，
2011
年以降経年的に減少し，こ れに付随して全体の抗菌薬処方数は減少していた．β―ラクタマーゼ阻害剤との合剤の処方割合は，5〜10％
程度であったが，2011年のみ
19.3
（%）であった（Ta-ble 1）．第 3
世代セフェム系薬は，2011年以降漸増していたが全体の処方箋枚数増加に繋がるほどではな く，
2017
年以降には僅かではあるが減少していた．マ クロライド系薬は，肺炎マイコプラズマ感染症の流行 に伴い2011
年と2016
年に増加していた．キノロン系 薬は，開院した2009
年以降処方が増加していたが，2017
年，2018年減少していた．3．ペニシリン系薬処方枚数と処方量の推移比較
薬局で応需したペニシリン系薬処方枚数，処方量（力Fig. 2 Correlation between the number of antimicrobial prescriptions and anti- biotic potency
y = 2.2172x + 1,130.7 R² = 0.9805
0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000
0 500 1,000 1,500 2,000 2,500
AnƟďŝŽƟc ƉŽtency (䡃)
EƵŵďĞƌ ŽĨ anƟďŝŽƟc pƌesĐƌŝƉƟŽŶs
pƌĞƐĐƌŝƉƟŽŶs pŽtency (g)
2011 2,157 5,657.6 2014 2,248 6,423.9 2016 1,824 5,019.2 2017 1,356 4,242.3 2018 519 2,278.9
䠄 䡌㻩㻜㻚㻜㻜㻝㻞䠅
Table 1 Trends in antimicrobial prescriptions per 1,000 visits for each antimicrobial from 2009 to 2018
2009 2011 2014 2016 2017 2018 %reduction
in 2018＊
Antibiotic prescriptions 125 199.3 173.3 171.1 103.0 38.6 80.6
Penicillins
(% of PCs with β-lactamase inhibitors) 110.3 (7.9)
118.1 (19.3)
119.3 (7.3)
92.7 (9.5)
69.0 (5.3)
26.5 (8.5)
77.6
3rd cephalosporins 8.2 5.9 8.1 10.5 6.7 0.3 94.9
1st & 2nd cephalosporins 0 3.3 0 0.1 0.4 3.3 0
Macrolides 5.2 59.3 36.0 41.4 17.9 6.5 89.0
Quinolones 1.3 4.1 6.3 15.3 5.9 0.4 90.2
Tetracyclines 0 6.9 2.3 4.2 1.6 0.05 99.3
Carbapenems 0 0.2 0.6 0.15 0.2 0 100
Others＊＊ 0 1.6 0.8 6.65 1.4 1.5 0.06
＊: compared to 2011
＊＊: Sulfamethoxazole-trimethoprim and Fosfomycin
価：g），および，それらの関連を
Fig. 2に示す．両者
の相関を求めたところ相関係数は0.9902
で強い正の 相関を認めた．なお，当院からの処方箋発行枚数に対する保険薬局 応需率は
97〜99％（2011
年99.1%， 2014
年97.7％， 2016
年98.5％，2017
年97.9％，2018
年96.9％），患者数に
対する処方箋応需率は88〜93％ 程度（2011
年92.5％，
2014
年91.9％，2016
年90.4％，2017
年88.7％，2018
年
87.7％）であった．
4．近隣耳鼻いんこう科クリニックとの比較（Fig. 3）
応需処方箋数
1,000
枚に対する抗菌薬処方枚数で比 較 し た．当 院 の 対 象 と な る 処 方 箋 数 は 計52,553
枚（2011年
17,165
枚，2014年17,589
枚，2016年17,799
枚）で，耳鼻いんこう科クリニックの対象処方箋数は 計118,566
枚（2011
年36,976
枚，2014年37,759
枚，2016
年43,831
枚）であった．耳鼻いんこう科クリニックから発行される処方箋の
95％ 以上は当該薬局で応
需されているとのことである．
当院の抗菌薬処方数をみると
2014
年，2016年は2011
年と比較し若干の減少はあるものの横ばいであ るのに対して，近隣耳鼻いんこう科クリニックでは著 明な減少を認めた．地域における抗菌薬処方の減少を 確認することができた．5．患者 1
名あたりの平均受診回数，および当院か らの2
次病院紹介患者数の推移（1）患者
1
名あたりの平均受診回数の推移2009
年1.57
回，2011
年1.52
回，2014
年1.45
回，2016
年1.47
回，2017年1.46
回，2018年1.46
回であった．（2）2次病院への紹介患者数の推移
食物アレルギー，心疾患，長引く頭痛，発育・発達 の問題等での紹介を除いた急性疾患は，
2016
年35
名，2017
年39
名，2018年38
名で，患者数10,000
名に対 し て2016
年17.8
名，2017年19.8
名，2018年19.7
名 であった．抗菌薬処方を控えたことによる症状増悪例Fig. 3 Comparison of the number of antibiotic prescriptions with a neigh- boring otolaryngology clinic
0 100 200 300 400 500 600 700
2011 2014 2016
own clinic otolaryngology clinic
䠄per 1,000 prescripƟons䠅
212.0
185.7 189.1
689.7
358.2
61.8 䠄No. of anƟbioƟĐprescripƟons䠅
は，2016年
2
名，2017年2
名，2018年1
名 あ っ た．症例の内訳は，2016年，①3歳児；発熱，咳の経過中
IgA
血管炎併発，精査にて肺炎マイコプラズマ肺炎と 判明，②2歳児；滲出性扁桃炎経過中，咳増悪．洗浄 喀痰培養にて肺炎球菌，インフルエンザ菌検出，CRP6.7mg/dL．2017
年，①1歳1
か月児；前日からの発 熱，鼻汁で初診．翌日乳突洞炎で再診．②1歳1
か月 児；発熱，咳，鼻汁にて来院．対症療法にて鼻汁軽快 傾向にあったが，発熱，湿性咳増悪．洗浄喀痰培養に てインフルエンザ菌優位検出．2018
年，①11か月児；咳にて初診．2日後から発熱．その後湿性咳増悪．胸 部レントゲンで肺炎と診断．洗浄喀痰培養にてインフ ルエンザ菌優位検出．以上の計
5
名であった．考 察
抗菌薬処方枚数の推移から抗菌薬の処方量の動向を 推定し，抗菌薬の不適切使用や不必要使用２）〜４）を省み ることが可能であることが判明した．その結果，
AMR
アクションプランを実現するため，抗菌薬の使用を減 らすことが可能であった．指標として，抗菌薬処方枚 数は有効である．開業医での抗菌薬不必要使用２）〜４）の改善が
AMR
対 策上必須である．自身の抗菌薬処方を省みることは抗 菌薬の適切な処方につながるとされている６）．しかし，抗菌薬使用に関する指標は
days of therapy（DOT），
antimicrobial use density（AUD）など幾つかある
７）が，これらの算出法は煩雑であり診療の合間に算出す るのは困難である．このようなことから，広く行える 可能性のある活動として，経口抗菌薬を処方する医師 が簡便に自分自身の抗菌薬使用状況，処方傾向を自己 確認できる方法として「保険薬局と連携したクリニッ
クにおける抗菌薬処方セルフチェック」を考え，受診 患者数および処方箋応需数から抗菌薬処方数の推移を 省みた．単純に抗菌薬処方枚数の増減をみるだけで，
抗菌薬処方量（力価）の増減を推定することが可能か 否か，患者数の安定した
2011
年以降ペニシリン系薬 で検討した．Fig. 2のごとく抗菌薬処方枚数と処方量 には強い正の相関を示し，抗菌薬処方枚数をチェック することで抗菌薬処方量を推定することは可能である ことが判明した．開院当初の抗菌薬処方数は増加していた．抗菌薬処 方をセーブしようと努力した
2014
年，2016年はそれ ぞれ僅かな処方数減少が認められたが，自分自身が予 想していたよりも抗菌薬処方の減少は僅かであった．そこで，2017年
6
月に厚労省から公表された「抗微 生物薬適正使用の手引き ダイジェスト版」を用いて 説明を行ったところ，患者の受け入れは以前と比べ明 らかに良好になり，近隣クリニックを再受診し抗菌薬 処方を受ける患者が少なくなったと感じるようになっ た．その結果，2018年の処方数は38.6
と2016
年と比較して
77.4％ の減少となり，アクションプランで提
唱されている「抗菌薬処方全体の
33％ 減」の目標は
達成できていた．「抗微生物薬適正使用の手引き」を 用いた患者指導は抗菌薬処方減に有効であった．抗菌 薬種類別検討では，従来通り８）ペニシリン系薬主体の 治療で臨床的に問題はなかった．2011
年と比較し2018
年は，経口セフェム系薬，キノロン系薬，マクロライ ド系薬に限ると−89.6％ であり，アクションプランの 目標（−50%）を達成していた．2016年の第3
世代 経口セフェム系薬処方の背景をみると，皮膚軟部組織 感染症，リンパ節炎，外耳炎など第3
世代以外の経口セフェム系薬で対応可能症例にも処方していた．薬剤 耐性の面から考え改善した．2011年のβ―ラクタマー ゼ阻害剤との合剤の処方割合の増加は，保育園児に対 して分
2
処方製剤を多用したためであり，その後は減 少している．今回セルフチェックを実施したことにより，自分自 身の抗菌薬処方の実態を把握することができた．その 結果，特定の抗菌薬処方増加が流行に付随したもので 納得できる結果であるのか，または，改善を要するも のであるかを知ることができ，自身の抗菌薬処方を省 みることの大切さ６）を認識した．
保護者の受診行動をみると，発熱・鼻汁・軽度な咳 では耳鼻いんこう科を受診している患者が少なからず いる．近隣の耳鼻いんこう科クリニックに協力してい ただいたところ，Fig. 3に示すような著明な抗菌薬処 方数の減少があり，地域での抗菌薬処方の傾向を認識 することができた．どのような取り組みを行ったのか 確認したところ，お薬手帳から当院の抗菌薬処方の実 際を参考に中耳炎ガイドラインなどにより，第
3
世代 経口セフェム系薬からアモキシシリンに，マクロライ ド少量長期療法（特に小児に対する）の適応を限定的 にしたこと，2016年4
月に，常勤医師の増員により こまめな経過観察，局所治療主体へ移行が進み，抗菌 薬処方の減少が進んだとのことであった．抗菌薬処方 を希望する保護者は，抗菌薬処方するクリニックを受 診する傾向にあることが明らか９）になっており，近隣 のクリニックと共同でAMR
対策を行うことが大切で ある．しかし，保険薬局での耳鼻いんこう科処方箋応 需数をみると近隣に耳鼻いんこう科新規開院が2
施設 あったにもかかわらず，2016年処方箋応需数は約1.2
倍に増加していた．診察間隔の短縮，こまめな局所所 見の確認が抗菌薬処方を抑えることに繋がったとのこ とであるが，診療スタイルの相違，受診間隔の違いに よって処方箋枚数が変化し，その結果，抗菌薬処方箋 率が異なってくる．そのため，他院との比較は単純に はできないが，大まかな傾向を確認することは可能で ある．抗菌薬処方を控えることによる症状の遷延化・増悪 がなかったのかという点の確認は重要である．今回，
検討を行ったところ，患者
1
名あたりの平均受診回数 の増加はなかったが，急性疾患で当院から2
次病院へ の紹介患者のうち，抗菌薬処方を控え結果として症状 の増悪を来したと考えられる症例は，2016年2
名，2017
年2
名，2018
年1
名あった．抗菌薬処方数は，2017
年〜2018年減少していたが，これに付随した増悪症 例数の増加ではなかった．Petersen
らの報告では，全年齢で
4,000
人以上の上気道感染症患者，中耳炎患者に抗菌薬を処方すると
1
人の肺炎発症，1人の乳突洞炎発症を予防できるとされている１０）．この結果は，増 悪症例をなくすために上気道感染症患者，中耳炎患者 への抗菌薬投与を正当化するものではない．患者の経 過から，感染相の評価を行い，抗菌薬処方の適否を判 断する必要がある．しかし，この様な地域中核病院へ の紹介患者数の検討では，休日・夜間救急受診例を含 まないため実態を反映していない危険性がある．後方 視的検討の限界であると考える．この他，本研究の限 界として，単施設での検討であり自分自身の考えで種 類も含め抗菌薬処方を左右できることが挙げられる．
しかし，診療を省みることで第
3
世代セフェム系薬処 方が多い昨今，狭域ペニシリン系薬主体での実臨床が 可能である８）ことを再認識した．ヒブ（Haemophilus influenzae
typeb；Hib）ワクチ
ン，小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種化により，現 在Hib
全身感染症はみられなくなってきており，肺 炎球菌に関しても肺炎の罹患率低下ばかりではなく，咽頭保菌株の血清型置換（serotype replacement）に よりペニシリン感受性が良くなってきている１１）．過去 の第
3
世代経口セフェム系薬の繁用によりペニシリン 耐性を助長した歴史を繰り返さないためにも今こそAMR
対策への取り組みは重要である．クリニックで の抗菌薬処方の多さが問題とされている．簡便な方法 でも自分の抗菌薬処方数を省みることは，安易な抗菌 薬処方防止につながる．病院における適正使用の検討 はあるものの，外来における検討は少ない１２）１３）．保険 薬局―クリニックで検討する機運が高まればAMR
対 策に寄与することになり，幅広い活動になることを 願っている．利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
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AMR，考えようあなたのクスリ〜 ．AMR臨床
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Change of Outpatient Antibiotic Prescriptions in the Clinic in Cooperation with Community Pharmacies Tomomichi KUROSAKI
Kurosaki Childrenʼs Clinic
