高 橋 哲 也

268

感染症学雑誌 第85巻 第 3 号

急性腎不全を回避し得た急性 HIV 感染症による 重度横紋筋融解症の 1 例

横浜市立みなと赤十字病院救命救急センター

高 橋 哲 也

（平成 22 年 9 月 9 日受付）

（平成 23 年 1 月 5 日受理）

Key words : human immunodeficiency virus, acute infection, rhabdomyolysis, acute renal failure

はじめに

急性 Human immunodeficiency virus（HIV）感染 症は様々な臨床症状を呈する．なかには横紋筋融解症 を発症し急性腎不全に至るものもある．今回我々は ピーク血清 creatine kinase（CK）値 200,000IU!L を 超える著しい横紋筋融解症をきたしたにもかかわら ず，急性腎不全を回避し得た急性 HIV 感染症例を経 験したので報告する．

症 例 症例：21 歳，男性．

主訴：意識障害．

既往歴：特記事項なし．

社会生活歴：生来健康．男性同性間性行為歴あり．

飲酒はビール 350mL!日，違法薬物使用歴なし．

現病歴：来院 1 週間前より発熱と頭痛を訴えてい た．受診当日の夕方まで仕事をし，帰宅したがその夜 自宅で口から泡を吹き，失禁して仰臥位で倒れている ところを発見され当院へ搬送された．

来院時現症：身長 175cm，体重 65kg，意識レベル JCSII-30，呼吸数 20!分，血圧 127!85mmHg，脈拍 113

!分，体温 38.8℃，SpO2 100％（酸素 10L!分マスク投 与）であった．身体所見では顔面，体幹に径 2mm 大 の紅斑性斑状丘疹が多数散在していたが，四肢体幹に 腫脹はなく，また全身の筋肉に把握痛はなかった．

検査所見：血液検査（Table 1）；末梢血では白血球 16,700!μL，生化学ではクレアチニン 1.2mg!dL，CK は 3,244IU!L であった．髄液検査では初圧 28cmH2O，

細胞数 73!μL（単核球 65!μL），タンパ ク 156mg!dL

と上昇を認め，培養は陰性であった．家族より同意を 得て抗 HIV 抗体スクリーニング検査（CLEIA 法）を 行ったところ陽性となったが，Western blot 法によ る確認検査では判定保留であった．また HIV-1 RNA は 4.8×10⁵copy!mL であった．

頭部 CT；明らかな頭蓋内病変なし．

入院後経過（Fig. 1）：入院後速やかに意識レベル は改善し，筋力低下を認めなかった．第 2 病日に血清 CK 値 18,770IU!L，血 清 ク レ ア チ ニ ン 1.3mg!dL と なった．この時血清ミオグロビン値は 9,980ng!mL，

尿潜血 3＋，尿沈査赤血球＜2!HPF であったため横 紋筋融解症と診断し，細胞外液による大量補液と重炭 酸ナトリウム投与による尿 pH＞6.5 を目標とした尿ア ルカリ化を開始した．第 3 病日には血清 CK 値 218,100 IU!L まで上昇したが，血清クレアチニン 0.9mg!dL であった．以降も 1 日平均 6,716mL!日の補液を第 10 病日まで継続し，平均 6,869mL!日の尿量を得た．途 中第 5 病日から第 9 病日まで痙攣重積のため人工呼吸 管理を要したが，血清 CK 値は順調に低下し第 10 病 日には 3,002IU!L に，第 20 病日には 282IU!L まで低 下した．経過中に乏尿や電解質異常を来すことはな かった．なお第 14 病日に再度 Western blot 法による 確認検査を施行したところ HIV-1 陽性と判定され，大 量の血中ウイルス量であることと合わせて本症例は急 性 HIV 感染症に伴う無菌性髄膜炎と考えられた．以 後横紋筋融解症の再燃はなく，経過良好で HIV 感染 症に対しては外来フォローの方針とし第 30 病日に自 宅退院した．

考 察

横紋筋融解症は骨格筋細胞の変性・壊死により，筋 成分の血中および尿中への漏出と特徴づけられ，その 原因は多彩である^１）．HIV による横紋筋融解症につい 症 例

別刷請求先：（〒231―8682）神奈川県横浜市中区新山下 3―

12―1

横浜市立みなと赤十字病院救命救急センター 高橋 哲也

急性 HIV 感染症による横紋筋融解症の 1 例 269

平成23年 5 月20日

Fig. 1 Serum  CK  ( ● )  increased  to  218,100  IU/L  on  hospitalization  day  3,  while  serum  creatinine ( ■ ) remained normal at 0.9 mg/

dL.  We  continued  fluid  replacement  (mean: 

6,716  mL/day)  until  hospitalization  day  10  and  mean  urine  output  was  6,869  mL/day. 

The  man  required  mechanical  ventilation  due  to  prolonged  convulsions  from  hospital- ization  days  5  to  9,  although  serum  CK  de- creased  smoothly  to  3,002  IU/L  by  day  10. 

No oliguria or electrolyte abnormalities were  seen during hospitalization.

Table 1 Laboratory data on admission

Hematology

WBC 16,700 /μL

Neutro 87 %

Lymph 8 %

(CD4-positive lymphocyte 289 /μL)

Mono 5 %

RBC 503×10⁴/μL

Hb 14.6 g/dL

Ht 43.5 %

Plt 25.3×10⁴/μL

Biochemistory

TP 7.5 g/dL

T-bil 0.7 mg/dL

BUN 10.5 mg/dL

Cr 1.2 mg/dL

Na 140 mEq/L

K 3.9 mEq/L

Cl 100 mEq/L

AST 356 IU/L

ALT 232 IU/L

ALP 852 IU/L

LDH 238 IU/L

CK 3,244 IU/L

CK-MB 87 IU/L

CRP 3.3 mg/dL

Glu 150 mg/dL

Coagulation Profile

PT 74 %

APTT 28.1 sec

Fibrinogen 281 mg/dL

FDP 43.2 ng/mL

D-dimer 23.0 ng/mL

Blood Gas Analysis (O2 10L/min by mask)

pH 7.392

PaO2 219.0 torr

PaCO2 40.6 torr

HCO3− 24.1 mmol/L

BE −0.1 mmom/L

Cerebrospinal Fluid Examination Initial pressure 28 cmH2O

Cell 73 /μL

Mono 65 /μL

Poly 8 /μL

TP 156 mg/dL

Glu 101 mg/dL

Culture negative

CLEIA method

Anti-HIV antibody positive Western blotting

Anti-HIV-1 antibody pending Anti-HIV-2 antibody pending RT-PCR

HIV-1 RNA 4.8×10⁵copy/mL

ては，①急性感染での発症，②抗 HIV 薬による薬剤 性，③ acquired immunodeficiency syndrome（AIDS）

末期での発症，に分けられる^２）．急性 HIV 感染症にお ける横紋筋融解症の報告は散見されるが血清ピーク CK 値が本症例の様に 200,000IU!L を超えるものはほ とんどない^{２）〜５）}．病理学的に HIV 感染リンパ球が筋線 維を取り囲んでいるものの線維内への侵入はなく，急 性 HIV 感染症における横紋筋融解症の正確なメカニ ズムは不明である^６）．本症例では無菌性髄膜炎による 痙攣が横紋筋融解症に関与している可能性があるが，

入院後の痙攣重積時でも血清 CK 値は減少傾向である ことから，急性 HIV 感染症が横紋筋融解症に強い影 響を与えていると考えられる．

横紋筋融解症における急性腎不全発症には，ミオグ ロビン円柱による尿細管閉塞，腎血管収縮，活性酸素 種による尿細管障害，という 3 つの機序が考えられて いる^１）．ミオグロビンによる尿細管閉塞の機序は，血 中 か ら 尿 中 へ 濾 過 さ れ た ミ オ グ ロ ビ ン が Tamm- Horsfall 蛋白と結合し尿細管を閉塞することによる が，これは遊離するミオグロビン量に依存すると思わ れる．腎血管収縮は血管内水分の障害筋への移行によ る循環血液量減少と，これに伴うレニン―アンギオテ ンシン系活性化やバゾプレシン分泌促進，さらにエン ドセリンなどの血管収縮作用をもつ物質の産生促進に

高橋 哲也 270

感染症学雑誌 第85巻 第 3 号 よる．活性酸素種による尿細管障害は，ミオグロビン

に含まれる Fe^2＋が過酸化水素と反応しフリーラジカ ルが産生され酸化障害が起こることによる．腎血管収 縮と活性酸素種による尿細管障害は崩壊した筋細胞か ら遊離する物質の影響もあるが，それよりも全身性炎 症反応 systemic inflammatory response syndrome

（SIRS）の影響を受けていると思われる^７）．横紋筋融 解症では筋融解の程度と急性腎不全発症に相関がある ことが知られており，臨床では血清 CK 値が筋融解の 指標として用いられ 15,000〜20,000IU!L で腎不全発 症の危険性が高いと考えられている^８）．しかし敗血症 やアシドーシスの存在下では 5,000IU!L 程度でも急性 腎不全を発症しており^９），また虚血や敗血症を原因と する横紋筋融解症に腎不全の合併が多いとする報告が ある^８）．これらはいずれも SIRS を呈する病態である ことから，牛尾ら^７）は筋崩壊により遊離したミオグロ ビンは急性腎不全を来す一因子に過ぎず，SIRS を伴 わない，つまり腎血管収縮や活性酸素種による尿細管 障害が引き起こされる病態でなく，筋障害に限局した 横紋筋融解症では著しい血清 CK 値上昇を呈しても腎 不全を合併せずに軽快し得る可能性を示唆している．

また HIV による横紋筋融解症での急性腎不全の危険 因子として，アルコールや薬剤乱用による中毒や細菌 性感染症の合併が報告されている^１０）．本症例では無菌 性髄膜炎から SIRS を発症したが，SIRS の診断基準 を満たしたのは入院当日のみでその影響は少なく，ま た中毒や他の感染症の合併はなかった．

横紋筋融解症における急性腎不全の予防および治療 は，初期より細胞外液の大量輸液によりミオグロビン 円柱による尿細管閉塞を防いで尿量を確保することで ある^１）．また腎血管収縮や活性酸素種による尿細管障 害に対しては原疾患の治療と全身性炎症反応の安定化 を図ることが求められる^７）．その他の薬物療法として 尿アルカリ化は有効な可能性があるが，マンニトール，

抗酸化薬，ループ利尿薬などで有効性を示したものは ない^１）．本症例でも病初期より細胞外液により大量補 液を行い血管内脱水や低還流を予防し，適宜尿アルカ リ化を行いながら，また横紋筋融解症を増悪し得る痙 攣重積に対しては鎮静の上人工呼吸管理とした．

全身状態の安定化には原疾患の治療である抗 HIV 薬の投与が考慮される．急性 HIV 感染症に 対 す る highly active anti-retroviral treatment（HAART）の 導入については臨床症状の改善や合併感染症の減少，

AIDS への進展遅延を認めたとする報告も見られる^１１）

が，やはり議論の余地があるというのが現状であろ う^１２）．本症例では SIRS を呈した時期は短期間で，痙 攣コントロールも良好で全身状態の安定化は比較的容

易に得られ，さらに抗 HIV 薬自体にも横紋筋融解症 の副作用がある^２）ため使用しなかった．

急性 HIV 感染症による横紋筋融解症では，SIRS を 呈する病態を合併していなければ腎血流量を維持する ことで急性腎不全を回避し得る可能性が示唆された．

文 献

1）Bosch X, Poch E, Grau JM：Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009；

361：62―72.

2）Chariot P, Ruet E, Authier FJ, Lévy Y, Gherardi R：Acute rhabdomyolysis in patients infected by human immunodeficiency virus. Neurology 1994；44：1692―6.

3）Prabahar MR, Jain M, Chandrasekaran V, Ind- humathi E, Soundararajan P：Primary HIV in- fection presenting as non-traumatic rhabdomy- olysis with acute renal failure. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008；19：636―42.

4）Douvoyiannis M, Litman N：Acute encephalo- pathy and multi-organ involvement with rhab- domyolysis during primary HIV infection. Int J Infect Dis 2009；13：e299―304.

5）Delo D, Brett AS, Postic B：Primary HIV infec- tion presenting with acute rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2006；332：46―7.

6）Leon-Monzon M, Lamperth L, Dalakas MC：

Search for HIV proviral DNA and amplified se- quences in the muscle biopsies of patients with HIV polymyositis. Muscle Nerve 1993；16：

408―13.

7）牛尾修太，武居哲洋，伊藤敏孝，竹本正明，村

上知幸，岩本彩雄：腎不全を回避できた著しい 横紋筋融解症の 2 症例-血清 CK 高値で急性腎不 全発症は予測できるか？ 日集中医誌 2009；

16：299―303.

8）Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L：Re- lationship between elevated creatine phosphok- inase and the clinical spectrum of rhabdomyoly- sis. Nephrol Dial Transplant 1994；9：637―41.

9）Ward MM：Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988；148：1553―7.

10）Joshi MK, Liu HH：Acute rhabdomyolysis and renal failure in HIV-infected patients : risk fac- tors, presentation, and pathophysiology. AIDS Patient Care STDS 2000；14：541―8.

11）Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM, Goujard C, Deveau C, Dalod M,et al.：Impact of antiretroviral therapy and changes in virus load on human immunodeficiency virus (HIV)-specific T cell responses in primary HIV infection. J In- fect Dis 2003；187：748―57.

12）Kinloch-de Loes：Treatment of acute HIV-1 in- fection : is it coming of age? J Infect Dis 2006；

194：721―4.

急性 HIV 感染症による横紋筋融解症の 1 例 271

平成23年 5 月20日

A Case of Primary Human Immunodeficiency Virus Infection with Severe Rhabdomyolysis without Acute Renal Failure

Tetsuya TAKAHASHI

Critical Care and Emergency Medical Center, Yokohama-City Minato Red Cross Hospital

Subjects with primary human immunodeficiency virus (HIV) infection often have acute retroviral syn- drome. Some develop rhabdomyolysis, which can lead to acute renal failure. A 21-year-old man admitted for consciousness disturbance was initially considered to have aseptic meningitis associated with primary HIV infection. On hospitalization day 3, he developed severe rhabdomyolysis with elevated serum creatine kinase (CK) of 218,100IU!L with serum creatinine normal at 0.9mg!dL. Following massive extracellular fluid infu- sion and urinary alkalinization, serum CK decreased smoothly, without renal failure. Severe rhabdomyolysis was concomitant with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) only on admission day. Acute renal failure in those with rhabdomyolysis may be influenced by renal possibly due to SIRS and tubular damage from reactive oxygen species, rather than by tubular obstruction by myoglobin casts, although this depends on the extent of myolysis. Acute renal failure is prevented in those with primary HIV infection developing rhabdomyolysis, based on renal blood flow control, if condition causing SIRS do not become a complication.

〔J.J.A. Inf. D. 85：268〜271, 2011〕