様式第８号（参考様式）
農 地 転 用 事 業 計 画 書
年 月 日 市町村長 様
事業計画者 住 所 氏 名 印 下記の土地を農用地区域から除外していただきたく、農地転用事業計画書を提出 します。
氏 名 住 所 職 業 電話番号
譲渡人 譲受人
除外を希望 する土地
地区 字 地番 地 目 面 積 利用状況 耕作者氏名 ㎡
計 ㎡（田 ㎡ 畑 ㎡ その他 ㎡） 事業目的
当該面積を 必要とする
理由 当該土地の
選定理由
事業計画
土地造成 年 月 日～ 年 月 日 建築物 年 月 日～ 年 月 日 その他 年 月 日～ 年 月 日
土地改良 事業との
関係
事業主体 事 業 名 （地区名）
実施期間 完了年度 総面積 関係面積
転用事業の実 施に伴う被害
防除策
添付書類
１ 事業計画地を表示した図面（縮尺１万分の１以上)
(事業計画地に係る道路､水路等の公共施設の他､周辺の住宅､工場等の宅地化の状況を明示すること｡)
２ 建設計画に係る建物の配置計画図(縮尺500分の1～2000分の1)
